Diz Artroskopisi
Diz Artroskopisi Nedir?
Diz artroskopisi, diz ekleminin içinin birkaç milimetrelik kesilerden yerleştirilen ince bir kamera (artroskop) ile görüntülendiği ve gerektiğinde aynı seansta özel ince aletlerle onarım yapıldığı kapalı bir diz cerrahisidir. Görüntü bir ekrana aktarıldığı için eklem kıkırdağı, menisküsler, çapraz bağlar ve eklem zarı doğrudan ve büyütülmüş biçimde değerlendirilebilir. Açık cerrahiye kıyasla çevre yumuşak dokuların daha az etkilenmesi, erken dönemde ağrının ve şişliğin genellikle daha az olmasına ve harekete daha çabuk başlanmasına imkân verir. Bununla birlikte artroskopi tek başına bir tedavi değil, bir erişim yöntemidir; asıl sonucu belirleyen, eklem içinde saptanan sorunun türü ve ona uygulanan işlemdir.
Diz artroskopisi bugün nadiren yalnızca tanı koymak amacıyla kullanılır. Manyetik rezonans görüntüleme (MR) diz içi yapıların çoğunu ameliyatsız gösterebildiği için karar; öykü, muayene ve görüntülemenin birlikte değerlendirilmesiyle verilir ve artroskopi ancak tedavi edilebilir mekanik bir sorun saptandığında gündeme gelir. Dizin yapısı ve sık görülen diz sorunları hakkında genel bir çerçeve için diz hastalıkları sayfası incelenebilir.
Hangi Sorunlarda Uygulanır?
Artroskopi, dizde mekanik bir engel ya da onarılabilir bir yapısal hasar bulunduğunda yararlı olur. Sık karşılaşılan uygulama alanları şunlardır:
- Takılma, kilitlenme veya boşalma hissi yapan menisküs yırtıkları ile onarıma uygun kök ve kova sapı yırtıkları.
- Ön veya arka çapraz bağ yırtıklarında bağ rekonstrüksiyonunun artroskopi eşliğinde yapılması.
- Sınırlı alanda ve kenarları belirgin eklem kıkırdağı hasarları ile seçilmiş kıkırdak onarım işlemleri.
- Eklem içinde serbest dolaşan ve takılmaya yol açan kıkırdak ya da kemik parçalarının çıkarılması.
- İnatçı eklem zarı iltihabı (sinovit) veya plika sendromu gibi seçilmiş yumuşak doku sorunları.
- Eklem içine uzanan bazı kırıklarda kırık hattının artroskopi yardımıyla değerlendirilip yerine oturtulması.
Bu başlıkların her biri kendi içinde ayrı bir değerlendirme gerektirir. Örneğin menisküs yırtığı söz konusu olduğunda, genç bir sporcudaki tamir edilebilir travmatik yırtık ile ileri yaşta görülen dejeneratif bir yırtık aynı şekilde ele alınmaz. Aynı şekilde diz kıkırdak yaralanması saptanan bir hastada lezyonun büyüklüğü, derinliği ve bacağın dizilimi tedavi seçimini doğrudan etkiler.
Kimler Aday, Kimler İçin Uygun Değil?
En uygun adaylar; muayene ve görüntüleme bulguları şikâyetleriyle örtüşen, dizinde takılma, kilitlenme veya belirgin bir yapısal hasar bulunan ve yeterli süre uygulanan ameliyatsız tedaviye rağmen işlevi kısıtlanmış kişilerdir. Buna karşılık ileri evre diz kireçlenmesinde, yani eklem aralığının belirgin daraldığı ve ağrının yaygın olduğu tablolarda, artroskopik yıkama ve debridmanın rutin olarak uygulanması önerilmez. Mekanik yakınmanın eşlik etmediği dejeneratif menisküs yırtıklarında da öncelik yapılandırılmış egzersiz ve ameliyatsız tedavidedir. Kesi bölgesindeki aktif cilt enfeksiyonu, kontrolsüz sistemik hastalıklar, iyileşmeyi bozan durumlar ve rehabilitasyona uyum sağlanamayacak koşullar cerrahiyi erteleten ya da planı değiştiren etkenlerdir. Kireçlenmede ameliyatsız basamakların kapsamı diz osteoartriti tedavisi sayfasında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Ameliyat Öncesi Hazırlık
Ameliyat öncesinde öykü, ayrıntılı diz muayenesi ve görüntüleme birlikte değerlendirilir; ayakta yük vererek çekilen röntgen eklem aralığını ve bacak dizilimini gösterirken MR menisküs, bağ ve kıkırdak durumunu ortaya koyar. Kullanılan ilaçlar, kan sulandırıcılar, sigara kullanımı ve eşlik eden hastalıklar gözden geçirilir; gerekli görüldüğünde kan tetkikleri ve ayrı bir anestezi değerlendirmesi istenir. Hastaya işlemin kapsamı, beklenen kazanç, alternatifler, riskler ve rehabilitasyonun süresi anlatılır; eklem içinde beklenmeyen bir bulguyla karşılaşılması durumunda planın nasıl değişebileceği de önceden konuşulur. Ameliyattan önceki günlerde uyluk ön kası (kuadriseps) için başlatılan basit egzersizler, sonrasında kas gücünün geri kazanılmasını kolaylaştırır. Aç kalma süresi, eve dönüşte refakat, koltuk değneği ve soğuk uygulama gibi pratik hazırlıklar da önceden planlanır.
Ameliyat Nasıl Yapılır? Teknikler
İşlem sırasında diz çevresinde genellikle iki ya da üç adet, birkaç milimetrelik giriş noktası (portal) açılır. Bir portalden kamera, diğerinden ince cerrahi aletler gönderilir; eklem, görüşü açmak amacıyla steril sıvı ile hafifçe şişirilir. Cerrah önce eklemin tamamını sistematik olarak inceler: eklem kıkırdağı, iç ve dış menisküs, çapraz bağlar, eklem zarı ve diz kapağı ile uyluk kemiği arasındaki eklem yüzeyi tek tek değerlendirilir. Bu tanısal tur, ameliyat öncesi görüntülemede tam olarak görülemeyen ek bulguların ortaya çıkmasını sağlayabilir.
Ardından saptanan soruna uygun işlem yapılır. Yırtık menisküs, yeri ve kanlanması izin veriyorsa dikişlerle onarılır; onarıma uygun olmayan yırtıklarda ise yalnızca yırtık kısım sınırlı biçimde budanır ve mümkün olduğunca çok sağlam doku korunur. Kıkırdak lezyonlarında kenar düzeltmesi, kemik iliğini uyaran yöntemler ya da seçilmiş olgularda greft temelli restorasyon teknikleri gündeme gelebilir. Çapraz bağ rekonstrüksiyonunda ise greft, artroskopi eşliğinde açılan kemik tünellerinden geçirilerek sabitlenir. Menisküse yönelik işlemlerin ayrıntıları menisküs ameliyatı sayfasında ele alınmıştır.
Anestezi ve Ameliyat Süresi
Diz artroskopisi genel anestezi ile ya da belden uygulanan bölgesel (spinal) anestezi ile gerçekleştirilebilir; seçim hastanın genel sağlık durumuna, planlanan işlemin kapsamına ve anestezi ekibinin değerlendirmesine göre yapılır. Ameliyat sonrası ağrı kontrolüne yardımcı olmak için bölgesel sinir bloğu ya da eklem içine ve çevresine uzun etkili lokal anestezik uygulaması eklenebilir. İşlemin süresi yapılacak onarımın kapsamına göre belirgin biçimde değişir: sınırlı bir menisküs işlemi kısa sürebilirken, bağ rekonstrüksiyonu veya kıkırdak restorasyonu içeren ameliyatlar daha uzun sürer. İzole artroskopik girişimlerin çoğu günübirlik olarak planlanır ve hasta aynı gün taburcu edilebilir; kapsamlı ek işlemler yapıldığında bir gecelik yatış tercih edilebilir.
Ameliyat Sonrası İlk Dönem
İlk günlerde diz genellikle bandajlı ve bir miktar şiştir. Ağrı ve şişliği azaltmak için soğuk uygulama, bacağın kalp seviyesinin üzerinde tutulması ve hekimin önerdiği ağrı kesiciler kullanılır. Pansuman temiz ve kuru tutulur; yara bakımı, banyo zamanı ve dikişlerin durumu ile ilgili talimatlar ameliyatı yapan ekip tarafından verilir ve kesi bölgesinin ıslanmaması için belirtilen süreye uyulur. Ayak bileği pompa hareketleri ile yatak içinde yapılan kuadriseps kasılmaları ilk günden itibaren teşvik edilir; bu hareketler hem kas gücünün korunmasına hem de bacak dolaşımının desteklenmesine katkı sağlar. Yük verme ve koltuk değneği kullanımı yapılan işleme göre belirlenir: sınırlı bir menisküs budaması sonrasında erken yük verilebilirken, menisküs onarımı, kıkırdak işlemi veya bağ cerrahisi sonrasında belirli bir süre korumalı yük verme gerekebilir. Bacakta artan ağrı, tek taraflı belirgin baldır şişliği, kızarıklık ve hassasiyet derin ven trombozu açısından değerlendirilmelidir.
Rehabilitasyon ve Fizik Tedavi
Rehabilitasyon, artroskopik diz cerrahisinin sonucunu belirleyen en önemli aşamalardan biridir ve sabit bir takvimden çok ulaşılan hedeflere göre ilerler. İlk aşamada şişliğin kontrol altına alınması, dizin tam olarak düzelmesi (ekstansiyon kaybının önlenmesi) ve kuadriseps kasının yeniden istemli olarak çalıştırılması hedeflenir. Ardından hareket açıklığı kademeli olarak artırılır ve kalça ile baldır kaslarını da kapsayan güçlendirme programına geçilir. İlerleyen dönemde denge, propriosepsiyon ve tek bacak kontrolü çalışılır; son aşamada kişinin işine ve spor dalına özgü hareketler eklenir. Programın hızı yapılan işleme göre değişir: menisküs onarımı ya da kıkırdak restorasyonu sonrasında hareket ve yük belirli bir süre bilinçli olarak sınırlanırken, sınırlı budama sonrası ilerleme daha hızlı olabilir. Egzersizlerin düzenli ve doğru teknikle sürdürülmesi, tek başına uygulanan pasif tedavilerden daha belirleyicidir.
İşe ve Spora Dönüş
Masabaşı işlere dönüş, şişlik ve ağrı kontrol altına alındığında ve kişi güvenle hareket edebildiğinde çoğu zaman kısa sürede mümkün olur. Uzun süre ayakta durmayı, merdiven çıkmayı, çömelmeyi veya ağırlık taşımayı gerektiren işler daha uzun bir süre bekler. Araç kullanımına ancak refleks ve kas kontrolü güvenli hâle geldiğinde, korumalı yük verme dönemi bittiğinde ve uyku hâli yapan güçlü ağrı kesicilerin kullanımı sona erdiğinde dönülür. Spora dönüş takvimle değil ölçütlerle belirlenir: şişliğin kalmaması, tam hareket açıklığı, karşı bacağa yakın kas gücü, ağrısız koşu ve kontrollü sıçrama testlerinin geçilmesi aranan başlıca kriterlerdir. Bu ölçütlere ulaşma süresi yapılan işleme, kişinin başlangıç durumuna ve rehabilitasyona uyumuna göre belirgin biçimde değişir; kesin bir tarih vaadi verilmez.
Riskler ve Komplikasyonlar
Artroskopi minimal invaziv bir yöntem olsa da bir cerrahi girişimdir ve kendine özgü riskleri vardır. Görülebilecek sorunlar arasında eklem içinde kanama (hemartroz), yüzeysel ya da derin enfeksiyon, eklem sertliği ve aşırı yara dokusu gelişimi (artrofibrozis), portal çevresinde cilt duyusunu taşıyan küçük sinir dallarının tahrişine bağlı uyuşukluk, süregelen şişlik, damar-sinir yaralanması ve bacak toplardamarlarında pıhtı oluşumu sayılabilir. Anesteziye bağlı genel riskler ayrıca değerlendirilir. Yapılan onarımın beklendiği gibi iyileşmemesi veya yakınmaların sürmesi de olasıdır; böyle durumlarda ileri değerlendirme ve bazen ek girişim gerekebilir. Ameliyat sonrasında gelişen belirgin ve ilerleyici hareket kısıtlılığı erken dönemde ele alınmalıdır, çünkü gecikmiş sertlik daha zor tedavi edilir. Riskler; kişinin yaşı, eşlik eden hastalıkları, sigara kullanımı, eklemin önceki durumu ve yapılan işlemin kapsamına göre değişir.
Sonucu Etkileyen Faktörler ve Alternatifler
Sonucu belirleyen başlıca etkenler; saptanan sorunun türü ve büyüklüğü, eklem kıkırdağının genel durumu, bacak dizilimi, kişinin yaşı ve aktivite düzeyi ile rehabilitasyona uyumudur. Kıkırdağın yaygın olarak yıprandığı bir dizde artroskopiden beklenen kazanç, kıkırdağı sağlam bir dizdeki izole menisküs yırtığına göre daha sınırlıdır; bu farkın ameliyat öncesinde açıkça konuşulması gerçekçi bir beklenti oluşturur. Alternatifler arasında yapılandırılmış egzersiz ve fizik tedavi programı, kilo yönetimi, aktivite düzenlemesi, seçilmiş olgularda eklem içi enjeksiyonlar ve dizilim bozukluğu belirginse yükü eklemin sağlam bölmesine aktaran diz osteotomisi bulunur. İleri evre kireçlenmede kısmi ya da total diz protezi ayrı bir seçenek olarak değerlendirilir.
Ne Zaman Hekime Başvurmalıyım?
Ameliyat sonrasında artan ve ağrı kesicilere yanıt vermeyen ağrı, giderek büyüyen şişlik, kesi yerinden akıntı, kızarıklık, ateş, baldırda tek taraflı şişlik ve hassasiyet, ayakta uyuşma veya güçsüzlük ya da ani başlayan nefes darlığı gecikmeden değerlendirilmelidir. Ameliyat öncesi dönemde ise dizde kilitlenme, tekrarlayan boşalma hissi, tekrarlayan şişme ya da yeterli süre uygulanan ameliyatsız tedaviye rağmen süren ve günlük yaşamı kısıtlayan ağrı, uygun bir değerlendirme için başvuru nedenidir. Diz yakınmalarınızın değerlendirilmesi için Doç. Dr. Serkan Sürücü ile iletişime geçebilirsiniz.