Dizdeki Bağ Yırtılması

Dizdeki Bağ Yırtılması

Dizdeki Bağ Yırtılması Nedir?

Diz; uyluk kemiği (femur), kaval kemiği (tibia) ve diz kapağının bir araya geldiği, vücut ağırlığını taşıyan büyük bir eklemdir. Kemikleri birbirine bağlayan dört ana bağ, eklemin hangi yöne ne kadar hareket edeceğini sınırlar ve dizin yük altında yerinde kalmasını sağlar.

Bir bağ taşıyabileceğinden fazla gerildiğinde önce lif düzeyinde zedelenir; kuvvet arttıkça kısmi, en yüksek düzeyde ise tam yırtık gelişir. Bağ dokusunun kanlanması sınırlı olduğundan iyileşme kapasitesi bağdan bağa değişir. Yırtık sonrası en sık tarif edilen şikâyet, dizin belirli hareketlerde boşluğa düşmesi, yani instabilitedir.

Yaralanma tek bir bağı ilgilendirebileceği gibi, yüksek enerjili travmalarda birden fazla bağı aynı anda tutabilir. Bu ayrım hem aciliyeti hem de tedavi planını belirler.

Dizin Dört Ana Bağı ve Görevleri

Her bağın farklı bir görevi, farklı bir yaralanma mekanizması ve farklı bir iyileşme davranışı vardır.

• Ön çapraz bağ (ACL): Kaval kemiğinin öne kaymasını ve aşırı dönmesini engeller. Dizin en sık yırtılan bağıdır ve çoğunlukla temassız bir dönme-burkulma hareketiyle yaralanır.
• Arka çapraz bağ (PCL): Kaval kemiğinin arkaya kaymasını engeller. Diz bükülü konumdayken kaval kemiğinin önüne gelen darbelerle, örneğin trafik kazalarında gösterge paneline çarpma sonucu yaralanır.
• İç yan bağ (MCL): Dizin içe doğru açılanmasını (valgus) sınırlar. Dizin dış tarafına gelen darbelerle yaralanır; kanlanması iyi olduğu için birçok derecesi ameliyatsız iyileşme eğilimindedir.
• Dış yan bağ (LCL) ve posterolateral köşe: Dizin dışa açılmasını (varus) ve dış rotasyonu sınırlar. Daha seyrek yaralanır; ancak gözden kaçtığında çapraz bağ cerrahisinin sonucunu olumsuz etkiler ve peroneal sinir yaralanmasıyla birlikte görülebilir.

Diz Bağı Yırtığı Neden Olur? Risk Faktörleri

Diz bağı yırtıkları çoğunlukla tek bir olayla ortaya çıkar ve kuvvetin yönü, hangi bağın etkileneceğini büyük ölçüde belirler.

• Ani yön değiştirme, pivot dönüşü ve sıçrama-iniş içeren sporlar: futbol, basketbol, hentbol, kayak.
• Dizin dış veya iç yüzüne gelen doğrudan darbe; temaslı sporlarda dizin yandan zorlanması.
• Diz bükülüyken kaval kemiğinin önüne alınan darbe: trafik kazası veya diz üzerine düşme.
• Yüksekten düşme ve yüksek enerjili trafik kazaları; bu mekanizmalar birden fazla bağı birlikte yaralayabilir.
• İniş ve yön değiştirme sırasında dizin içe çökmesine yol açan yetersiz nöromusküler kontrol; uyluk kasları arasındaki güç dengesizliği.
• Daha önce geçirilmiş diz bağı yaralanması veya bağ ameliyatı.
• Yorgunluk, antrenman yükünün kısa sürede artırılması, uygun olmayan zemin ve ayakkabı.
• Genel eklem gevşekliği (hipermobilite) ve belirgin diz dizilim bozuklukları.

Belirtiler ve Yaralanmanın Derecelendirilmesi

Belirtiler yaralanma anında başlar ve ilk saatler içinde belirginleşir.

• Yaralanma anında duyulan veya hissedilen bir kopma sesi; özellikle ön çapraz bağ yırtıklarında bildirilir.
• İlk saatlerde hızla gelişen şişlik. Erken şişlik genellikle eklem içi kanamaya (hemartroz) işaret eder.
• Yaralı bacağa yük vermekte zorlanma, topallama veya hiç yürüyememe.
• Dizin dönme ve yön değiştirme sırasında boşalması, güven vermemesi.
• Dizi tam düzeltememe veya tam bükememe; hareket açıklığında kısıtlanma.
• Yaralanan bağın hattı boyunca, dizin iç veya dış tarafında belirgin hassasiyet.

Bağ yaralanmaları, muayenede uygulanan zorlamaya karşı eklemin ne kadar açıldığına (laksite) göre üç dereceye ayrılır:

1. Derece 1 (gerilme): Lifler mikro düzeyde zedelenmiştir. Ağrı ve hassasiyet vardır, ancak zorlamada anlamlı bir açılma görülmez.
2. Derece 2 (kısmi yırtık): Bağ kısmen yırtılmıştır. Zorlamada belirgin açılma olur, fakat hareketin durduğu bir son nokta hissedilir.
3. Derece 3 (tam yırtık): Bağın bütünlüğü kaybolmuştur. Zorlamada belirgin açılma vardır ve son nokta hissi alınmaz.

Ağrının şiddeti yaralanmanın derecesini göstermez. Tam yırtıklarda ilk günlerin ağrısı geçtikten sonra şikâyet azalabilir; buna karşılık dizin boşalması sürer. Ağrının geçmiş olması bağın iyileştiği anlamına gelmez.

İzole Bağ Yırtığı ile Çoklu Bağ Yaralanması Arasındaki Fark

İzole yaralanmada tek bir bağ etkilenir; bu tablo çoğunlukla spor sırasında, orta düzeyde bir kuvvetle ortaya çıkar ve dizin geri kalan yapıları koruyucu görevini sürdürür. İki veya daha fazla ana bağın birlikte yırtılması ise çoklu bağ diz yaralanması olarak ayrı bir sınıfta değerlendirilir; genellikle yüksek enerjili travmanın sonucudur ve diz çıkığıyla birlikte olabilir.

Çoklu bağ yaralanması ve diz çıkığı acil değerlendirme gerektirir: diz arkasından geçen popliteal atardamar ve dizin dış tarafındaki peroneal sinir risk altındadır. Çıkık kendiliğinden yerine gelmiş olsa bile damar yaralanması bulunabilir; bu nedenle nabızlar ve sinir işlevi tekrarlayan biçimde kontrol edilir.

• Ayakta soğukluk, solukluk veya morarma; nabızların alınamaması ya da iki bacak arasında belirgin fark.
• Ayak bileğini ve parmakları yukarı kaldıramama (düşük ayak), ayak sırtında uyuşma.
• Dizde belirgin şekil bozukluğu veya birden fazla yönde aşırı açılma.
• Baldırda hızla artan gerginlik ve dinmeyen ağrı.

Bu bulguların herhangi biri varsa vakit kaybetmeden acil servise başvurulmalıdır. Çıkık bir diz, sağlık kuruluşu dışında kendi kendine yerine oturtulmaya çalışılmamalıdır.

Benzer Diz Sorunlarından Ayırt Edilmesi

Ani gelişen şişlik, kilitlenme ve boşalma hissi her zaman bağ yırtığı anlamına gelmez. Menisküs yırtığı daha çok eklem çizgisi hassasiyeti ve kilitlenmeyle seyreder; kıkırdak yaralanmaları takılma ve yük verirken artan ağrı yapar. Diz kapağının yerinden çıkması da hastalar tarafından sıklıkla "dizim çıktı" biçiminde tarif edilir ve bağ yırtığıyla karıştırılabilir.

Kemik yoğunluğu azalmış hastalarda benzer bir travma, bağ yırtığı yerine eklem yüzeyini ilgilendiren bir kırık oluşturabilir; dizi aktif olarak düzeltememek ise diz kapağı veya uyluk ön kas tendonunun kopmasını düşündürür. Bu tablolar birbirini dışlamaz: ön çapraz bağ yırtığı ile menisküs ve iç yan bağ yaralanması aynı olayda birlikte görülebilir.

Tanı: Fizik Muayene ve Görüntüleme

Değerlendirme ayrıntılı bir öyküyle başlar: yaralanmanın mekanizması, kopma sesinin duyulup duyulmadığı, şişliğin ne kadar sürede geliştiği ve yük verebilme durumu sorgulanır. Muayenede diz her zaman sağlam tarafla karşılaştırılır ve her bağ için farklı testler kullanılır.

• Lachman ve pivot-shift testleri ön çapraz bağın işlevini değerlendirir.
• Arka çekmece testi ve kaval kemiğinin geriye sarkması (posterior sag) bulgusu arka çapraz bağ yaralanmasını gösterir.
• Dizin tam düz ve 30 derece bükülü konumunda uygulanan valgus zorlaması iç yan bağı, varus zorlaması dış yan bağı test eder.
• Dial testi posterolateral köşe yaralanmasının ayırt edilmesine yardımcı olur.

Röntgen; kırıkları, bağın kemikten kopardığı parçaları (avülsiyon) ve eklem aralığındaki bozulmayı gösterir; stres grafileri bağ zorlanırken oluşan açılmanın ölçülmesini sağlar. MR ise bağların yanı sıra menisküs, kıkırdak ve kemik ödemini ortaya koyar. Diz çıkığı veya damar yaralanması şüphesinde nabız takibi yapılır ve gerektiğinde BT anjiyografi gibi damar görüntülemesi istenir.

Ameliyatsız Tedavi Yöntemleri

Her diz bağı yırtığı ameliyat gerektirmez. İlk dönemin hedefi şişliği ve ağrıyı azaltmak, hareket açıklığını geri kazanmak ve uyluk kaslarındaki güç kaybını sınırlamaktır.

• İlk günlerde koruma, soğuk uygulama, bacağın yukarıda tutulması ve kompresyon ile şişliğin kontrol altına alınması.
• Ağrı ve yaralanmanın derecesine göre koltuk değneğiyle kısmi yük verme.
• Yaralanan bağı koruyan yön kısıtlaması sağlayan menteşeli diz breysi kullanımı.
• Hareket açıklığının erken ve kontrollü biçimde geri kazanılması; uzun süreli hareketsizlik sertliğin en sık nedenidir.
• Kısa süreli ağrı kesici kullanımı ve fizik tedavi eşliğinde kademeli kuvvetlendirme programı.

İzole iç yan bağ yaralanmalarının büyük bölümü ve seçilmiş izole arka çapraz bağ yaralanmaları bu programla iyi sonuç verir. Tam ön çapraz bağ yırtıklarında ameliyatsız tedavi; aktivite düzeyi düşük olan, pivot sporlarına dönmeyi hedeflemeyen ve dizi boşalmayan hastalarda değerlendirilebilir. Enjeksiyon ve biyolojik uygulamaların yırtık bir bağı yeniden birleştirdiğine dair yerleşik bir kanıt yoktur.

Egzersiz ve Rehabilitasyon

Rehabilitasyon, ameliyatsız izlenen hastalarda da cerrahi uygulananlarda da sonucu belirleyen bileşendir. Program genel olarak şu basamakları izler:

1. Şişliğin ve ağrının kontrolü, dizin tam olarak düzelmesinin (ekstansiyon) yeniden sağlanması.
2. Uyluk ön kasının (kuadriseps) erken aktive edilmesi ve kas kaybının önlenmesi.
3. Kademeli kuvvetlendirme; kalça ve gövde stabilizasyon çalışmalarının programa eklenmesi.
4. Denge ve pozisyon algısı (propriosepsiyon) çalışmaları.
5. Koşu, yön değiştirme ve sıçrama-iniş tekniğinin kontrollü biçimde yeniden kazanılması.
6. Spora özgü çalışmalar ve kriterler karşılandığında temaslı antrenmana dönüş.

Basamaklar arası geçiş takvime değil hedeflere göre yapılır: şişliğin kalmaması, hareket açıklığının karşı dizle simetrik olması, kuvvetin sağlam tarafa yaklaşması ve sıçrama testlerinde dengeli performans aranır. Ertesi güne taşan ağrı ve şişlik, yükün fazla geldiğini gösterir.

Cerrahi Ne Zaman Gerekir?

Cerrahi kararı; hangi bağın yaralandığı, yırtığın derecesi, eşlik eden menisküs, kıkırdak ve kemik yaralanmaları ile hastanın yaşı, mesleği ve aktivite hedefleri birlikte değerlendirilerek verilir. Aşağıdaki durumlarda cerrahi tedavi gündeme gelir:

• Tam ön çapraz bağ yırtığı olan, dönme ve pivot içeren spor veya mesleklere dönmek isteyen, dizi boşalan hastalar.
• Bağın kemikten bir parça kopararak ayrıldığı avülsiyon tipi yaralanmalar.
• Belirgin instabilite bırakan yüksek dereceli arka çapraz bağ ve posterolateral köşe yaralanmaları.
• Çoklu bağ yaralanmaları ve diz çıkığı sonrasında süren instabilite.
• Düzenli uygulanan ameliyatsız programa rağmen boşalması devam eden dizler.
• Onarılabilir bir menisküs yırtığı gibi, aynı seansta ele alınması gereken eşlik eden yaralanmaların bulunması.

Diz bağları ameliyatı, yaralanmanın niteliğine göre bağın onarılması ya da bir greftle yeniden yapılandırılması (rekonstrüksiyon) biçiminde planlanır. Kemikten kopan bağlar ve akut posterolateral köşe yaralanmaları onarıma uygun olabilirken, gövdesinden yırtılmış çapraz bağlarda rekonstrüksiyon tercih edilir. Çoklu bağ yaralanmalarında bağların tek seansta mı yoksa aşamalı mı ele alınacağı hastanın genel durumuna göre belirlenir.

Zamanlama da kararın bir parçasıdır. Şişlik azalmadan ve hareket açıklığı geri kazanılmadan yapılan cerrahi, ameliyat sonrası sertlik riskini artırır. Buna karşılık damar yaralanması, açık yaralanma ve yerine oturtulamayan diz çıkığı gecikmeye izin vermez.

İyileşme Süreci ve Spora Dönüş

İyileşme süresi yaralanan bağa, yırtığın derecesine ve uygulanan tedaviye göre değişir. Düşük dereceli izole iç yan bağ yaralanmalarında günlük aktiviteye dönüş birkaç haftayı bulurken, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrasında dönme ve temas içeren sporlara dönüş genellikle dokuz ayı aşan bir süreçtir. Çoklu bağ yaralanmalarında süreç daha uzundur ve öncelik, hareket açıklığı ile kas gücünün geri kazanılmasıdır.

Sonucu etkileyen başlıca etkenler; eşlik eden menisküs ve kıkırdak hasarı, bacağın dizilimi, rehabilitasyon programına uyum, yaş, geçirilmiş diz ameliyatları ile sigara kullanımı ve diyabet gibi iyileşmeyi yavaşlatan durumlardır. Ağrının geçmiş olması dizin yüklenmeye hazır olduğunu göstermez; kriterler karşılanmadan yapılan erken dönüş, yeniden yaralanma riskini artırır.

Korunma ve Ne Zaman Hekime Başvurmalısınız?

Diz bağı yaralanmalarının tümü önlenemez; ancak özellikle temassız mekanizmalarla oluşan yırtıklarda hazırlık düzeyi belirleyicidir.

• Sıçrama-iniş tekniği, denge ve kalça-gövde kuvvetini birlikte çalıştıran nöromusküler antrenman programlarını düzenli uygulayın.
• Uyluk ön ve arka kas grupları arasındaki güç dengesini koruyun; ısınma rutinini atlamayın.
• Antrenman hacmini haftalara yayarak artırın; yorgunken yüksek riskli çalışmalardan kaçının.
• Zemine uygun ayakkabı seçin, kayakta bağlama ayarlarınızı kontrol ettirin ve önceki bir diz yaralanmasını kriterleri karşılayana kadar rehabilite edin.

Erken değerlendirme, hem eşlik eden yaralanmaların atlanmamasını hem de rehabilitasyonun doğru zamanda başlamasını sağlar. Şu durumlarda hekime başvurun:

• Yaralanma sırasında bir kopma sesi duyduysanız veya diziniz ilk saatlerde hızla şiştiyse.
• Yaralı bacağınıza yük veremiyor, birkaç adım yürüyemiyorsanız.
• Diziniz dönme ve yön değiştirme sırasında boşalıyor, güven vermiyorsa.
• Dizinizi tam olarak düzeltemiyor veya bükemiyorsanız.
• Şişlik ve ağrı birkaç hafta içinde gerilemiyor ya da tekrarlıyorsa.
• Ayağınızda uyuşma, güçsüzlük, soğukluk veya renk değişikliği varsa vakit kaybetmeden acil servise başvurun.

Diz şikâyetlerinizin değerlendirilmesi için Doç. Dr. Serkan Sürücü ile iletişime geçebilir, diz cerrahisi kapsamında ele alınan diğer tabloları da inceleyebilirsiniz.