Diz Kıkırdak Restorasyonu
Diz Kıkırdak Restorasyonu Nedir?
Eklem kıkırdağı, diz eklemini oluşturan kemiklerin uçlarını kaplayan beyaz, kaygan ve esnek bir dokudur. Yükü geniş bir alana dağıtır ve eklem yüzeylerinin birbiri üzerinde sürtünmesiz kaymasını sağlar. Diz kıkırdak restorasyonu ise bu yüzeyde sınırlı bir alanda oluşmuş kıkırdak kusurlarını doldurmayı, ağrıyı ve şişliği azaltmayı, dizin yük taşıma işlevini iyileştirmeyi amaçlayan cerrahi yöntemlerin ortak adıdır. Diz eklemini ilgilendiren diğer sorunlarla nasıl bir bütün oluşturduğunu görmek için diz hastalıkları bölümü genel bir çerçeve sunar.
Burada iki ayrım baştan yapılmalıdır. Birincisi, bu yöntemler eklem yüzeyinin genelinde yaygın aşınma bulunan kireçlenme için tasarlanmamıştır; kenarları sağlam kıkırdakla çevrili, sınırlı ve odaksal kusurlarda anlamlıdır. İkincisi, çoğu teknikte oluşan onarım dokusu doğal hiyalin kıkırdakla birebir aynı yapıda değildir; sıklıkla daha çok fibrokıkırdak özelliği taşır ve mekanik dayanıklılığı ile uzun dönem davranışı sağlam kıkırdaktan farklı olabilir. Kusurun nasıl oluştuğu ve belirtilerin nasıl değerlendirildiği diz kıkırdak yaralanması sayfasında ayrıntılıdır.
Kıkırdak Neden Kendi Kendine İyileşmez?
Eklem kıkırdağının kan damarı, lenf damarı ve sinir ağı yoktur; beslenmesi büyük ölçüde eklem sıvısından difüzyonla sağlanır. Kanlanması olmadığı için yaralanma bölgesine iyileşmeyi başlatacak hücreler ve büyüme faktörleri taşınamaz, bu da doğal onarım kapasitesini çok sınırlı bırakır. Yalnızca kıkırdak katmanını ilgilendiren yüzeysel kusurlar genellikle kendiliğinden dolmaz ve zamanla kenarlarından genişleyebilir.
Kusur kıkırdağın altındaki subkondral kemiğe kadar uzandığında durum kısmen değişir: kemik iliğinden gelen hücreler kusuru dolduran bir onarım dokusu oluşturabilir. Ancak bu doku ağırlıklı olarak fibrokıkırdaktır; yük altında hiyalin kıkırdak kadar dayanıklı değildir ve zamanla incelme eğilimi gösterebilir. Kıkırdakta sinir uçları bulunmadığı için erken evrede kusur sessiz kalabilir; ağrı çoğu zaman subkondral kemik, eklem zarı ve kapsül kaynaklıdır. Bu nedenle belirtilerin şiddeti ile kusurun büyüklüğü her zaman orantılı değildir.
Kimler Aday, Kimler İçin Uygun Değil?
Aday seçimi tek bir ölçüte değil, birkaç etkenin birlikte tartılmasına dayanır: kusurun boyutu ve derinliği, bulunduğu yer (yük taşıyan uyluk kemiği kondili, diz kapağı arkası veya troklea), hastanın yaşı ve aktivite talebi, belirtilerin gerçekten o kusurla uyumlu olması, bacak diziliminin varus veya valgus yönünde sapıp sapmadığı, menisküs dokusunun korunmuş olması ve bağların sağlamlığı. En uygun aday genellikle tek ve sınırlı bir kusuru olan, dizilimi kabul edilebilir, menisküs ve bağları işlevsel, aktif ve rehabilitasyon programını sürdürebilecek genç ya da orta yaşlı erişkindir.
Buna karşılık eklem yüzeyinin geniş bölümünü tutan yaygın kireçlenme, karşılıklı iki yüzeyde birden bulunan lezyonlar, ileri yaş ve düşük aktivite talebi, kontrol edilmemiş sistemik hastalıklar, aktif eklem enfeksiyonu, ileri derecede kilo fazlalığı, sigara kullanımı ve uzun rehabilitasyona uyum sağlanamayacak durumlar bu yöntemlerin beklenen yararını azaltır ya da farklı bir tedavi planını gündeme getirir. Yaygın aşınmanın söz konusu olduğu dizlerde odak, kıkırdak kusurunu kapatmaktan çok belirtilerin yönetimine kayar; bu basamaklar diz osteoartriti tedavisi sayfasında ele alınır.
Ameliyat Öncesi Değerlendirme ve Görüntüleme
Değerlendirme öykü ile başlar: ağrının yeri, şişlik atakları, takılma veya kilitlenme hissi ve yükleyici hareketlerdeki zorlanma sorgulanır. Muayenede hassasiyet noktaları, eklem içi sıvı, hareket açıklığı, kas gücü, dizilim ve bağ stabilitesi değerlendirilir.
Ayakta ve yük altında çekilen röntgenler eklem aralığını, kemik yapıyı ve kireçlenme bulgularını gösterir; gerekli olduğunda tüm bacak grafisi ile mekanik eksen ölçülerek dizilim sapması belirlenir. MR, kusurun sınırlarını ve derinliğini, subkondral kemikteki ödem veya kist gibi değişiklikleri, menisküs ve bağların durumunu ortaya koyar. Bununla birlikte kusurun gerçek boyutu ve çevre kıkırdağın kalitesi bazen ancak eklem içine girildiğinde netleşir; bu nedenle plan, tanısal diz artroskopisi sonrasında kesinleşecek şekilde iki aşamalı da kurgulanabilir.
Kıkırdak Restorasyon Teknikleri
Tek bir yöntem her hastada üstün değildir. Seçim; kusurun boyutu ve derinliği, yeri, kemik dokusunun da etkilenip etkilenmediği, hastanın yaşı, beklentisi ve daha önce geçirilmiş girişimler tartılarak yapılır. Başlıca seçenekler şunlardır:
- Kemik iliği uyarımı (mikrokırık ve türevleri): Kusurun tabanındaki subkondral kemikte küçük delikler veya kanallar açılır; kemik iliğinden gelen hücreler kusuru dolduran bir pıhtı içinde onarım dokusu oluşturur. Teknik olarak görece basittir ve tek seansta yapılır; ancak oluşan doku ağırlıklı olarak fibrokıkırdaktır ve genellikle küçük, sınırlı kusurlarda tercih edilir.
- Osteokondral otogreft transferi (OATS, mozaikplasti): Hastanın kendi dizinde yük taşımayan bir bölgeden alınan kemik-kıkırdak silindirleri kusur alanına yerleştirilir. Avantajı, nakledilen yüzeyin gerçek hiyalin kıkırdak olmasıdır; sınırı ise verici bölgenin kısıtlı olması ve alınan bölgede şikâyet gelişebilmesidir. Bu nedenle küçük ve orta boy kusurlarda daha uygundur.
- Osteokondral allogreft transplantasyonu: Doku bankasından sağlanan verici kemik-kıkırdak bloğu kusurun şekline göre hazırlanarak yerleştirilir. Verici saha sorunu yaratmadığı için büyük kusurlarda ve kıkırdakla birlikte altındaki kemiğin de kaybedildiği durumlarda seçenek oluşturur; uygun greftin temini, saklama koşulları ve greftin kemikle bütünleşmesi belirleyici konulardır.
- Hücre bazlı yöntemler (ACI ve MACI): İki aşamalı bir süreçtir. Önce artroskopi sırasında sağlıklı kıkırdaktan küçük bir örnek alınır, hücreler laboratuvarda çoğaltılır; ikinci aşamada bu hücreler doğrudan ya da bir membran üzerine yerleştirilerek kusura uygulanır. Daha büyük kusurlarda gündeme gelir; iki ayrı ameliyat, bekleme süresi ve ileri laboratuvar altyapısı gerektirir.
- Biyolojik destek uygulamaları: Trombositten zengin plazma veya kemik iliği kaynaklı hücresel ürünler, bazı olgularda cerrahi tedaviye ek destek olarak tartışılır. Bu uygulamalar tek başına bir kıkırdak kusurunu doldurmaz; kanıt düzeyi heterojendir ve rutin bir gereklilik olarak sunulmaz.
Eşlik Eden Sorunların Düzeltilmesi
Kıkırdak kusuru dizde nadiren tek başına bulunur ve çevresindeki mekanik ortam düzeltilmediğinde en iyi teknik bile beklenen sonucu vermez. Bacak dizilimindeki sapma, yükü hasarlı bölmede yoğunlaştırarak onarılan alanı sürekli zorlar; uygun seçilmiş olgularda yükü daha sağlıklı bölmeye kaydıran diz osteotomisi aynı seansta ya da ayrı bir aşamada planlanabilir. Menisküs dokusunun kaybı da yükün küçük bir alana binmesine yol açtığı için menisküs yırtığı değerlendirilir ve mümkün olduğunda dokuyu koruyan bir çözüm hedeflenir.
Bağ yetersizliği üçüncü belirleyicidir. Dizde tekrarlayan boşalma ataklarına yol açan bir instabilite varsa, onarım dokusu daha olgunlaşmadan tekrarlayan yüklenmelere maruz kalır; bu nedenle ön çapraz bağ yırtığı gibi eşlik eden bağ sorunları kıkırdak işlemiyle birlikte ya da öncesinde ele alınır.
Anestezi ve Ameliyat Süresi
İşlem genel ya da spinal anestezi altında, çoğu zaman ağrı kontrolüne yardımcı olan bölgesel bir blok eşliğinde yapılabilir. Küçük bir kusurda uygulanan artroskopik bir girişim görece kısa sürerken, açık yaklaşım gerektiren greft transferi, allogreft yerleştirilmesi, hücre bazlı yöntemin ikinci aşaması veya eş zamanlı osteotomi süreyi belirgin biçimde uzatır. Bazı hastalar günübirlik taburcu edilebilirken, ek işlem yapılanlarda kısa bir hastane yatışı tercih edilebilir. Sürelerle ilgili kesin bir vaat verilmez; plan ameliyatın kapsamına göre önceden anlatılır.
Ameliyat Sonrası İlk Dönem
İlk dönemin ana kuralı, henüz olgunlaşmamış onarım dokusunu korumaktır. Yük verme izni yönteme ve kusurun yerine göre belirlenir: yük taşıyan uyluk kemiği yüzeyindeki kusurlarda belirli bir süre koltuk değneği ile kısıtlı yük verilirken, diz kapağı arkası ve troklea kusurlarında yük verilebilir ancak dizin bükülme açısı bir dizlik ile sınırlanır. Ağrı ve şişlik soğuk uygulama, bacağın yükseltilmesi ve uygun ilaçlarla yönetilir; yara kuru tutulur.
Erken dönemde hareketsizlikten kaçınmak da en az koruma kadar önemlidir; ayak bileği hareketleri, uyluk kası kasılmaları ve hekimin izin verdiği açıda pasif ya da destekli diz hareketi erken başlatılır. Sürekli pasif hareket (CPM) cihazı bazı protokollerde erken kontrollü hareketi desteklemek için kullanılır; ancak yararına ilişkin veriler tartışmalıdır ve her hastada zorunlu bir uygulama değildir.
Rehabilitasyon
Rehabilitasyon basamaklı ilerler ve takvimden çok ulaşılan hedeflere göre yönlendirilir. İlk basamakta şişliğin kontrolü, hareket açıklığının kazanılması ve uyluk ön kasının aktivasyonu hedeflenir. Ardından yük kademeli olarak artırılır; kalça ve gövde kaslarının desteğiyle birlikte kapalı zincir güçlendirme, denge ve pozisyon algısı çalışmaları eklenir. Daha ileri basamakta yürüyüş kalitesi normale döndükçe dayanıklılık ve kontrollü dinamik yükleme çalışmaları başlar.
Onarım dokusunun olgunlaşması aylar süren bir süreçtir; bu nedenle ağrının erken kesilmesi tek başına yükü artırmak için yeterli bir ölçüt değildir. Programın hızı kusurun boyutuna, uygulanan tekniğe, eş zamanlı yapılan işlemlere ve hastanın yanıtına göre kişiselleştirilir.
Spora Dönüş
Spora dönüş kararı tarih değil, ölçülebilir kriterler üzerinden verilir. Aranan başlıca ölçütler şunlardır: eklemde şişlik ve efüzyonun kalıcı olarak kaybolması, ağrısız ve karşı tarafa yakın bir hareket açıklığı, uyluk ön ve arka kaslarında karşı bacağa yakın güç değerleri, tek ayak sıçrama ve iniş testlerinde kabul edilebilir simetri.
Bu ölçütlere ulaşmak, düz hat koşusu, sonra yön değiştirme, ardından spora özgü çalışmalar ve son olarak temaslı ya da sıçrama-iniş yükü yüksek aktiviteler şeklinde kademeli bir sıra izler. Süre; uygulanan yönteme, kusurun boyutuna ve yerine, eşlik eden osteotomi, menisküs veya bağ girişimlerine göre kişiden kişiye önemli ölçüde değişir. Bu nedenle sabit bir dönüş takvimi verilmesi doğru değildir.
Riskler ve Komplikasyonlar
Kıkırdak cerrahisinin de kendine özgü riskleri vardır: eklemde uzayan şişlik ve efüzyon, hareket kısıtlılığı ve yapışıklıklara bağlı sertlik, enfeksiyon, derin ven trombozu, yara iyileşme sorunları ve ağrının beklendiği kadar azalmaması. Yönteme özgü sorunlar da olabilir; kemik iliği uyarımından sonra subkondral kemikte kist oluşumu veya kemiğin yüzeye doğru taşması, otogreftte verici bölgede şikâyet, allogreftte greftin kemikle yeterince bütünleşmemesi, hücre bazlı yöntemlerde greftin yerinden ayrılması ya da aşırı doku büyümesi bildirilmiştir.
Bir kısım hastada belirtiler yeterince gerilemez ve ek girişim gerekebilir. Riskler; seçilen teknik, kusurun boyutu ve yeri, doku kalitesi, dizilim ve hastaya bağlı etkenlerle değişir; bu nedenle beklentiler ameliyat öncesinde açıkça konuşulur.
Alternatifler ve Sonucu Etkileyen Faktörler
Her kıkırdak kusuru cerrahi gerektirmez. Aktivite düzenlemesi, kilo yönetimi, hedefe yönelik güçlendirme ve fizik tedavi, gerektiğinde yardımcı cihaz kullanımı ve ağrı yönetimi birçok hastada ilk basamağı oluşturur. Tutulum yaygınlaştığında ve eklem yüzeyinin büyük bölümü etkilendiğinde ise değerlendirme kısmi veya total diz protezi seçeneklerini de kapsayacak biçimde genişler. Kıkırdak restorasyonu bu iki uç arasındaki seçilmiş hastalar için bir seçenektir; protezin yerine geçtiği ya da onu her hastada gereksiz kıldığı iddia edilemez.
Sonucu etkileyen başlıca faktörler; kusurun boyutu, derinliği ve yeri, belirtilerin ne kadar süredir devam ettiği, hastanın yaşı ve aktivite düzeyi, vücut ağırlığı, sigara kullanımı, bacak dizilimi, menisküs ve bağların durumu, eklemde eşlik eden kireçlenmenin derecesi ve rehabilitasyona uyumdur.
Ne Zaman Hekime Başvurmalıyım?
Ameliyat sonrasında artan kızarıklık, yara yerinden akıntı, ateş, giderek kötüleşen ağrı, dizin hızla şişmesi, baldırda tek taraflı ağrı ve şişlik ya da ani nefes darlığı gecikmeden değerlendirilmelidir. Ameliyat öncesi süreçte ise dinlenmeyle geçmeyen diz ağrısı, tekrarlayan şişlik atakları, dizde takılma veya kilitlenme hissi ve merdiven inip çıkarken belirginleşen zorlanma uygun bir değerlendirmeyi gerektirir. Diz kıkırdağıyla ilgili bir sorunun değerlendirilmesi için Doç. Dr. Serkan Sürücü ile iletişime geçebilirsiniz.