Fractures de l’acétabulum
Qu’est-ce que l’acétabulum ?
L’acétabulum (ou cotyle) est la partie du bassin en forme de cupule qui forme la cavité de la hanche. La tête fémorale arrondie s’y emboîte pour créer une articulation porteuse en forme de sphère dans une cavité. Le cartilage articulaire recouvre les deux surfaces, tandis que le labrum, la capsule et les muscles environnants contribuent à la stabilité et à la fluidité du mouvement. Une fracture de l’acétabulum traverse cette cavité et peut atteindre la surface articulaire, la paroi antérieure ou postérieure, une ou les deux colonnes structurelles, ou plusieurs régions à la fois. Elle se distingue d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, même si ces deux lésions peuvent être appelées familièrement « fracture de la hanche ». La présentation de la hanche explique l’anatomie voisine et les autres affections qui peuvent toucher cette articulation.
Comment surviennent les fractures de l’acétabulum ?
Chez l’adulte jeune, une collision à haute énergie, une chute de hauteur ou un écrasement peuvent enfoncer la tête fémorale dans la cavité. La même force peut provoquer une luxation de la hanche, une lésion de la tête fémorale, un enfoncement marginal de la cavité, une lésion du nerf sciatique ou des lésions du thorax, de l’abdomen, du rachis et des autres membres. Une luxation de la hanche relève de sa propre prise en charge urgente. Chez l’adulte âgé, un os ostéoporotique plus fragile peut se fracturer après une chute de sa hauteur ou un autre événement de plus faible énergie, souvent avec un type de fracture différent touchant la colonne antérieure et un enfoncement important. Cette situation est distincte des fractures fréquentes de l’extrémité supérieure du fémur, mais peut être confondue avec elles. Le mécanisme et la qualité osseuse déterminent donc à la fois le type de fracture et le risque global lié au traitement.
Symptômes et lésions associées
Une douleur intense de l’aine, de la fesse ou de la hanche et une impossibilité de se tenir debout ou de prendre appui sont fréquentes. La jambe peut paraître raccourcie ou tournée si la hanche est luxée, et le mouvement peut être extrêmement douloureux. Un engourdissement, une faiblesse ou une modification de la sensibilité de la jambe ou du pied peuvent indiquer une atteinte du nerf sciatique. Un traumatisme à haute énergie peut aussi provoquer un saignement et des lésions en dehors de la hanche ; les symptômes abdominaux, thoraciques, crâniens ou rachidiens peuvent être plus immédiatement dangereux que la fracture de la cavité. Des fractures du bassin associées peuvent accroître l’inquiétude quant à une perte sanguine et à une lésion d’organe. Les fractures de la hanche de l’extrémité supérieure du fémur nécessitent une évaluation distincte, car elles ne traversent pas la cavité. Une fracture de la diaphyse fémorale constitue une autre source majeure de douleur, d’instabilité et de saignement. Chaque patient nécessite donc une évaluation traumatologique globale plutôt qu’un examen isolé de la hanche.
Comprendre les fractures de paroi, de colonne et transversales
Les spécialistes décrivent les fractures de l’acétabulum selon la partie de la cavité et la structure pelvienne de soutien atteintes. Une fracture de paroi touche le rebord qui aide à contenir la tête fémorale. Une fracture de colonne interrompt l’un des principaux piliers structurels, antérieur ou postérieur, qui relient la cavité au bassin. Un trait transversal traverse les deux colonnes, tandis que les fractures associées combinent plusieurs caractéristiques. La classification aide les chirurgiens à comprendre la stabilité, à choisir une voie d’abord et à communiquer, mais l’étiquette seule ne décide pas du traitement. La congruence articulaire, l’atteinte du toit porteur, la comminution, l’enfoncement marginal, une lésion du cartilage ou de la tête fémorale, la qualité osseuse et l’état de santé du patient sont aussi importants. Aucun seuil unique de déplacement ne s’applique en toute sécurité à tous les types de fractures et à tous les patients.
Évaluation en urgence et réduction de la hanche
La prise en charge commence par les priorités traumatologiques : voies aériennes, respiration, circulation, contrôle du saignement et recherche de lésions crâniennes, thoraciques, abdominales, rachidiennes et des membres. La hanche et la peau sont examinées sans mobiliser de façon répétée un membre instable. Les soignants notent les pouls, la chaleur et la couleur du pied, ainsi que la fonction du nerf sciatique en testant les mouvements et la sensibilité de la cheville et des orteils avant et après chaque geste. Une hanche luxée est une urgence orthopédique et nécessite généralement une réduction rapide sous sédation ou anesthésie adaptée, une fois les menaces vitales immédiates prises en charge. La réduction remet la tête fémorale dans la cavité ; elle ne répare pas définitivement la fracture de l’acétabulum. Si la réduction fermée est dangereuse ou échoue, une intervention à ciel ouvert peut être nécessaire.
Radiographies, scanner et examens complémentaires
Une radiographie du bassin de face donne une vue d’ensemble initiale. Les incidences obliques de Judet montrent les parois et les colonnes de l’acétabulum sous des angles complémentaires. Le scanner avec reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles précise les traits de fracture, le déplacement, la comminution, l’enfoncement marginal, les fragments libres et la relation entre la tête fémorale et la cavité ; un scanner après réduction peut identifier des lésions invisibles sur les clichés standard. L’imagerie est interprétée avec l’examen clinique et non isolément. Selon le mécanisme et les constantes vitales, l’équipe de traumatologie peut demander un scanner du crâne, du rachis, du thorax, de l’abdomen ou du bassin, une imagerie vasculaire, des analyses de sang ou d’autres examens propres à certains organes. Les adultes âgés peuvent aussi nécessiter une optimisation médicale puis une évaluation de l’ostéoporose et du risque de chute.
Quand le traitement non opératoire est-il approprié ?
Le traitement non opératoire peut être approprié lorsque la hanche reste stable et congruente, que la surface articulaire importante est correctement alignée, que le déplacement est limité ou que le risque chirurgical dépasse le bénéfice probable. Il s’agit d’une décision sélective, et non d’un simple choix fondé sur l’âge. Le projet peut comprendre le contrôle de la douleur, une mobilisation précoce en sécurité, un déambulateur ou des béquilles et un appui protégé selon le type de fracture et la qualité osseuse. Des radiographies de contrôle sont importantes, car l’alignement peut se modifier pendant la consolidation. Une immobilité prolongée comporte ses propres risques ; l’équipe s’occupe donc de la respiration, des soins cutanés, de la nutrition et de la prévention de la thrombose veineuse profonde par le mouvement, des moyens mécaniques ou des médicaments lorsque c’est approprié. Une aggravation de la douleur ou une perte d’alignement conduit à une réévaluation.
Quand envisage-t-on une réduction à ciel ouvert et une ostéosynthèse ?
Une réduction à ciel ouvert avec ostéosynthèse interne (ORIF) peut être recommandée lorsque le déplacement perturbe la surface articulaire porteuse, que la tête fémorale n’est pas centrée, que la hanche est instable, que des fragments restent dans l’articulation ou qu’une fracture a peu de chances de conserver un alignement acceptable sans fixation. Par une voie d’abord choisie selon la paroi ou la colonne atteinte, le chirurgien replace les fragments et les fixe par des plaques et des vis. Plusieurs voies d’abord ou une chirurgie en plusieurs temps sont parfois nécessaires pour les fractures complexes. Le moment de la fixation définitive dépend de la réanimation, de l’état des tissus mous, des lésions associées et des priorités opératoires ; il suit la stabilisation physiologique plutôt qu’un calendrier universel. L’objectif est d’améliorer la congruence et la stabilité, mais les lésions du cartilage survenues au moment du traumatisme peuvent tout de même influencer le résultat à long terme.
Adultes âgés sélectionnés : fixation, prothèse ou les deux
Les adultes âgés présentent souvent un os ostéoporotique, un enfoncement et une comminution qui rendent une fixation durable plus difficile. L’ORIF, une fixation limitée ou percutanée, le traitement non opératoire et la prothèse totale de hanche (PTH) avec ou sans fixation de l’acétabulum sont toutes des stratégies possibles. Une PTH d’emblée, en phase aiguë, peut être envisagée chez un patient sélectionné et médicalement apte lorsque la tête fémorale ou le cartilage sont gravement endommagés, qu’une reconstruction a peu de chances de rester stable ou qu’une arthrose préexistante modifie l’équilibre des options. Ce n’est pas un traitement automatique fondé sur l’âge, et la prothèse comporte ses propres risques, notamment la luxation, l’infection et une reprise ultérieure. La décision tient compte du type de fracture, du stock osseux restant, de la capacité à respecter les précautions d’appui, de la fonction antérieure, du risque médical et des objectifs du patient.
Rééducation, appui et récupération
La rééducation commence par des transferts en sécurité, des exercices respiratoires et circulatoires et la mobilisation des articulations non atteintes, tout en protégeant la fracture et les autres lésions. L’appui autorisé est individualisé selon la stabilité de la fixation, le type de fracture, la qualité osseuse, la douleur, l’équilibre et les lésions associées ; il ne doit pas progresser selon un calendrier générique. La kinésithérapie développe ensuite la mobilité de la hanche, l’activation musculaire, la marche, l’équilibre et la fonction au quotidien. Les radiographies de contrôle et le suivi clinique guident le sevrage progressif des aides à la marche. La récupération varie considérablement, et certains patients conservent une douleur, une faiblesse, une raideur ou une endurance réduite. L’arrêt du tabac, une nutrition adaptée, la révision des médicaments, l’évaluation de l’ostéoporose et les mesures de prévention des chutes peuvent soutenir la santé osseuse et réduire le risque d’une nouvelle fracture de fragilité.
Complications et santé de l’articulation à long terme
Les complications possibles comprennent l’infection, les problèmes de plaie, le saignement, la thrombose veineuse profonde ou l’embolie pulmonaire, une atteinte du nerf sciatique, l’échec de la fixation, le cal vicieux, la pseudarthrose et une instabilité récidivante. Des ossifications hétérotopiques peuvent former de l’os dans les tissus mous et limiter le mouvement. Une atteinte de la vascularisation de la tête fémorale peut entraîner une ostéonécrose, en particulier en cas de luxation ou de lésion articulaire importante ; la page sur l’ostéonécrose de la hanche explique cette affection. Une lésion du cartilage, une incongruence résiduelle ou un effondrement peuvent provoquer une arthrose post-traumatique de la hanche même après un traitement approprié, et une prothèse de hanche peut être envisagée plus tard. La page sur l’arthrose de la hanche décrit comment la douleur persistante, la raideur et le déclin fonctionnel sont évalués au fil du temps.
Quand faut-il demander une aide urgente ?
Après un traumatisme important, une douleur intense de la hanche ou de l’aine, l’impossibilité de se tenir debout, une jambe raccourcie ou tournée, un engourdissement, une faiblesse, un pied pâle ou froid, des vertiges, une douleur abdominale ou une difficulté à respirer nécessitent une évaluation en urgence. Pendant la récupération, demandez rapidement un avis en cas de rougeur ou d’écoulement croissants de la plaie, de fièvre, d’aggravation de la douleur, de nouveau changement de position de la jambe, de perte de mobilité ou de sensibilité, ou de gonflement du mollet. Une douleur thoracique, un essoufflement soudain, des crachats de sang ou un malaise brutal peuvent indiquer une embolie pulmonaire et nécessitent des soins d’urgence. N’essayez pas de prendre appui ni de remettre vous-même en place une hanche déformée. Pour un suivi non urgent concernant des symptômes persistants ou les options de traitement, utilisez la page de contact afin d’organiser une consultation orthopédique.