Ostéotomie du genou
Qu’est-ce que l’ostéotomie du genou ?
L’ostéotomie du genou est une opération de préservation articulaire au cours de laquelle une coupe contrôlée est réalisée dans l’os de la jambe (tibia) ou l’os de la cuisse (fémur) afin de corriger l’axe du membre inférieur. La surface articulaire elle-même n’est pas remplacée. Ce qui change, c’est le trajet du poids du corps à travers le genou : la charge est déplacée du compartiment usé vers le côté où le cartilage est mieux conservé. L’objectif est de réduire la douleur, de ralentir l’usure et de repousser le moment où une prothèse articulaire devient nécessaire. Comme le genou conserve son propre cartilage, ses ménisques et ses ligaments, l’ostéotomie se distingue fondamentalement de la chirurgie prothétique.
Quand pratique-t-on une ostéotomie du genou ?
L’indication principale est un défaut d’axe de la jambe qui surcharge un seul compartiment du genou. Un axe en jambes arquées (varus) concentre la charge sur le compartiment interne, tandis qu’un axe en « X » (valgus) la reporte sur le compartiment externe ; au fil des années, le cartilage de ce côté s’use et la douleur devient persistante. L’ostéotomie est aussi réalisée en association avec une réparation du cartilage, une greffe de ménisque ou une reconstruction ligamentaire, afin de protéger le tissu réparé de la charge qui a abîmé le genou au départ. Si l’axe n’est pas corrigé, la réparation est de nouveau exposée exactement à la même force.
Qui est un bon candidat à l’ostéotomie du genou ?
L’ostéotomie ne convient pas à tous les genoux arthrosiques. Les meilleurs résultats sont observés chez les patients dont l’usure est limitée à un compartiment, dont le défaut d’axe est mesurable, qui ont conservé une bonne amplitude des mouvements et des ligaments stables, qui souhaitent rester actifs et qui ne fument pas. Les situations suivantes rendent l’ostéotomie inadaptée ou en augmentent le risque :
- Une arthrose diffuse touchant plus d’un compartiment du genou
- Une perte de mobilité importante ou un genou raide
- Une maladie articulaire inflammatoire
- Les situations qui compromettent la consolidation osseuse, comme le tabagisme, un diabète mal équilibré ou une ostéoporose avancée
- Une instabilité ligamentaire non corrigée, ou un patient âgé aux faibles exigences d’activité
Préparation et planification chirurgicale
L’ostéotomie est une opération mesurée, et la planification compte autant que l’intervention elle-même. Des radiographies de toute la jambe en position debout (pangonogramme) permettent de tracer l’axe mécanique ; l’ampleur de la correction et le niveau de la coupe osseuse sont décidés à partir de ces mesures. L’IRM montre l’état du cartilage, des ménisques et des ligaments. L’état de santé général est évalué au préalable, et l’arrêt du tabac est particulièrement important car il influence directement la consolidation osseuse. Améliorer l’amplitude des mouvements et la force du quadriceps avant l’intervention facilite nettement la rééducation qui suit.
Techniques d’ostéotomie : HTO, DFO, ouverture et fermeture
La technique est choisie en fonction du sens de la déformation et de l’os dont elle provient :
- Ostéotomie tibiale haute (HTO) : la coupe est réalisée dans la partie haute du tibia pour corriger un axe en jambes arquées. C’est l’ostéotomie la plus souvent pratiquée dans les genoux en varus avec usure du compartiment interne.
- Ostéotomie fémorale distale (DFO) : la coupe est réalisée à l’extrémité inférieure du fémur pour corriger un axe en « X », et elle est privilégiée dans les genoux en valgus avec usure du compartiment externe.
- Technique d’ouverture : l’os est ouvert d’un côté, l’espace ainsi créé peut être comblé par une greffe, et la correction est maintenue par une plaque et des vis.
- Technique de fermeture : un coin d’os est retiré, l’axe est corrigé en refermant l’espace, puis l’os est fixé.
L’ampleur de la correction est vérifiée pendant l’opération ainsi que dans la planification préopératoire ; l’objectif est de reporter la charge sur le compartiment le plus sain sans hypercorrection. Lorsque c’est indiqué, une évaluation arthroscopique de l’articulation ou un geste associé sur le ménisque ou le cartilage peut être réalisé au cours de la même intervention.
Anesthésie et durée de l’opération
L’opération peut être réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie ou anesthésie péridurale ; le choix dépend de l’état de santé du patient et de l’évaluation de l’équipe d’anesthésie. Un bloc nerveux peut être ajouté pour faciliter le contrôle de la douleur. La durée opératoire varie selon la technique, la complexité de la correction et les éventuels gestes supplémentaires réalisés en même temps. Le séjour hospitalier est généralement court, et la date de sortie est guidée par le contrôle de la douleur, une marche sûre avec des béquilles et l’état général plutôt que par un nombre de jours fixe.
La première période après l’opération
La priorité au début est de protéger la coupe osseuse et de maîtriser le gonflement. La jambe est surélevée, la cryothérapie et le traitement de la douleur sont organisés, et des mouvements doux sont encouragés. L’appui est limité selon la technique utilisée et l’avancement de la consolidation osseuse ; les béquilles sont la règle à ce stade, et le retour à l’appui complet se fait par étapes dans le cadre du programme défini par le chirurgien. Des mesures de prévention des caillots sanguins sont prises, et les mouvements de la cheville ainsi qu’une mobilisation contrôlée commencent tôt. Le travail d’amplitude débute dès que la fixation le permet en toute sécurité.
Rééducation après ostéotomie du genou
La rééducation est l’un des principaux déterminants du résultat. Le programme commence par la réduction du gonflement, la récupération de la mobilité du genou et la réactivation du quadriceps. À mesure que la consolidation osseuse progresse, l’appui est augmenté et l’on ajoute un renforcement en chaîne fermée, un travail d’équilibre et une rééducation de la marche. Le renforcement des muscles de la hanche et du tronc aide à protéger l’axe corrigé. La progression est guidée par la douleur, le gonflement, les signes radiographiques de consolidation et la force et la fonction mesurées, plutôt que par un calendrier fixe.
Reprise du travail et du sport
Un travail de bureau peut souvent être repris relativement tôt, une fois la douleur contrôlée et les déplacements sûrs. Les métiers qui impliquent une station debout prolongée, le port de charges lourdes ou un usage fréquent des escaliers nécessitent une reprise plus tardive, car ils dépendent de la consolidation osseuse et de la capacité à supporter la charge. Pour le sport, les activités à faible impact comme la marche, le vélo et les exercices en piscine viennent en premier ; la course, les pivots et les sports de contact ne sont envisagés qu’une fois la consolidation acquise et les critères de force atteints. Ces délais varient considérablement d’une personne à l’autre.
Risques et complications possibles
L’ostéotomie est une opération programmée qui comporte ses propres risques. Les problèmes possibles comprennent un retard de consolidation ou une pseudarthrose de la coupe osseuse, une hypocorrection ou une hypercorrection, une gêne due à la plaque et aux vis, une fracture s’étendant à l’articulation, une infection, une lésion nerveuse ou vasculaire, une raideur articulaire et une thrombose veineuse profonde. Un gonflement croissant, une chaleur et une douleur du mollet sont des signes d’alerte de caillot. Le tabagisme est la principale cause modifiable des problèmes de consolidation. Les risques et les attentes réalistes doivent être discutés en détail avant l’intervention.
Ostéotomie ou prothèse du genou ?
L’ostéotomie et la prothèse du genou abordent le problème de manière différente. L’ostéotomie redistribue la charge et préserve l’articulation du patient, alors que la prothèse partielle (unicompartimentale) ou totale remplace le compartiment abîmé par un implant. L’ostéotomie peut réduire la douleur et repousser le recours à une prothèse, mais elle ne fait pas régresser l’arthrose, et aucun résultat ne peut être garanti à vie. Le résultat dépend d’une sélection correcte des patients, de l’obtention de la correction prévue, de l’étendue des lésions du cartilage, du poids corporel, du tabagisme et du suivi de la rééducation. La chirurgie de préservation articulaire convient plutôt aux patients jeunes et actifs, tandis que la prothèse peut être plus appropriée lorsque l’usure touche plusieurs compartiments et que les exigences d’activité sont plus faibles. La poursuite du traitement non chirurgical reste une option dans les deux groupes.
Quand consulter un médecin ?
Après l’opération, une douleur qui augmente et n’est pas calmée par les médicaments, une rougeur, un écoulement ou de la fièvre au niveau de la plaie, une douleur du mollet avec un gonflement d’un seul côté, ou un engourdissement, une faiblesse ou un changement de couleur de la jambe doivent être évalués sans délai. Avant l’opération, une douleur du genou d’un seul côté qui ne répond pas au traitement non chirurgical et réduit votre périmètre de marche, associée à une déformation de la jambe de plus en plus visible, justifie une mesure de votre axe. Vous pouvez en savoir plus sur les autres problèmes du genou présentés ici et contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü pour une évaluation.