Traitement du cartilage articulaire

Traitement du cartilage articulaire

Qu’est-ce que le cartilage articulaire et pourquoi cicatrise-t-il mal ?

Le cartilage articulaire est le tissu blanc, lisse et brillant qui recouvre l’extrémité des os à l’intérieur d’une articulation. Épais de quelques millimètres seulement, il remplit deux fonctions : il maintient les frottements pendant le mouvement à un niveau extrêmement bas, et il répartit la charge produite par la marche, la course ou l’élévation du bras afin de protéger l’os sous-jacent.

Le cartilage a une capacité très limitée à se réparer seul, car ce tissu ne contient ni vaisseaux sanguins, ni nerfs, ni drainage lymphatique. Les cellules du cartilage (chondrocytes) sont nourries par diffusion à partir du liquide articulaire et se divisent très lentement. C’est pourquoi une plaie de la peau se referme en quelques semaines alors qu’une perte de substance cartilagineuse ne se comble pas d’elle-même avec un tissu de même qualité. Lorsqu’un tissu de réparation se forme spontanément, il s’agit généralement de fibrocartilage, moins durable que la surface hyaline d’origine.

L’absence de terminaisons nerveuses dans le cartilage explique aussi pourquoi une atteinte précoce peut rester silencieuse. La douleur apparaît généralement lorsque la membrane synoviale s’irrite, que du liquide s’accumule dans l’articulation ou que la charge commence à atteindre l’os situé sous le cartilage (l’os sous-chondral). Au moment où les symptômes apparaissent, la lésion peut déjà être présente depuis un certain temps.

Comment le cartilage articulaire s’abîme-t-il ? Causes et facteurs de risque

Les lésions du cartilage ne résultent pas d’un mécanisme unique. Certains patients peuvent désigner une blessure précise, alors que chez d’autres le problème s’installe à partir d’une charge accumulée au fil des années. Les causes fréquentes sont :

• Un traumatisme aigu : une torsion, une luxation, une chute de hauteur ou un choc direct sur l’articulation. Dans certains cas, un fragment de cartilage se détache avec l’os sous-jacent (lésion ostéochondrale).
• Les lésions ligamentaires et méniscales associées : après une déchirure du ménisque ou une rupture d’un ligament croisé, la répartition des charges et la stabilité à l’intérieur de l’articulation sont perturbées, et la surface cartilagineuse non protégée s’use plus vite.
• Un défaut d’axe et une forme articulaire anormale : jambes arquées ou jambes en « X », conflit osseux de la hanche et rotule qui a tendance à se décentrer concentrent tous la charge sur une petite surface.
• Une surcharge répétée : sports de saut et de contact, métiers impliquant le port de charges lourdes, et positions accroupies ou à genoux prolongées.
• Un excès de poids, qui augmente nettement la pression supportée par le cartilage dans les articulations portantes comme le genou et la hanche.
• Une perte de la vascularisation de l’os situé sous le cartilage : l’ostéonécrose et, chez les patients plus jeunes, l’ostéochondrite disséquante peuvent priver le cartilage sus-jacent de son support.
• Les maladies articulaires inflammatoires et une inflammation intra-articulaire prolongée, ainsi que la diminution, liée à l’âge, de la teneur en eau et de l’élasticité du cartilage.

Les symptômes des lésions du cartilage

Les symptômes varient selon la taille et la localisation de la lésion et selon l’articulation concernée. Une petite perte de substance peut ne provoquer aucune plainte pendant des années, alors qu’une lésion dans une zone portante peut se manifester tôt.

• Une douleur articulaire profonde, généralement ressentie en un point précis et aggravée par la mise en charge de l’articulation.
• Un gonflement récidivant après l’effort et une sensation de plénitude dans l’articulation.
• Des accrochages, des blocages ou l’impression que quelque chose est coincé dans l’articulation, plus nets en présence d’un fragment libre.
• Des frottements, des claquements ou une sensation de grincement pendant le mouvement (crépitation).
• Une raideur après une période d’inactivité et une perte progressive de l’amplitude des mouvements.
• Une sensation de dérobement ou un manque de confiance dans l’articulation, en particulier lorsqu’une lésion ligamentaire est également présente.

Aucun de ces signes n’est à lui seul spécifique d’une lésion du cartilage. Un gonflement et une rougeur accompagnés de fièvre, un blocage soudain de l’articulation, une douleur assez forte pour empêcher l’appui ou une déformation visible après un traumatisme sont des signes d’alerte qui nécessitent une évaluation rapide.

Quelles articulations sont touchées ?

Les lésions du cartilage peuvent toucher n’importe quelle articulation portante. Le genou est le site le plus fréquent, les condyles fémoraux et la face postérieure de la rotule étant des localisations typiques. Les particularités propres au genou sont présentées sur la page consacrée à la lésion du cartilage du genou.

À la hanche, les lésions du cartilage accompagnent le plus souvent un conflit osseux et une déchirure du labrum, au bord du cotyle. À l’épaule, une perte de cartilage s’observe fréquemment après des luxations répétées ou en cas d’usure articulaire avancée. À la cheville, une entorse ou une fracture peut laisser une perte de substance localisée sur la face supérieure du talus.

Lorsque la perte de cartilage s’étend à une grande partie d’une articulation, le tableau n’est plus celui d’une lésion unique mais d’une usure articulaire généralisée, comme dans l’arthrose de la hanche. Le plan de traitement est construit autour de cette distinction.

Comment diagnostique-t-on une lésion du cartilage ?

L’évaluation commence par un interrogatoire détaillé : début des symptômes, existence d’une blessure précise, mouvements qui les aggravent, exigences professionnelles et sportives et traitements déjà essayés. L’examen recherche un épanchement articulaire, des points douloureux, l’amplitude des mouvements, la force musculaire, la stabilité ligamentaire et l’axe du membre.

L’imagerie sert à confirmer le diagnostic et à définir les options de traitement :

• Radiographie : elle ne montre pas directement le cartilage, mais révèle le pincement de l’interligne articulaire, les ostéophytes, les défauts d’axe et les fractures. Pour les articulations portantes, les clichés en position debout sont privilégiés.
• IRM : c’est l’examen de référence pour évaluer le cartilage. Elle montre la localisation, la profondeur et la taille de la perte de substance, un éventuel œdème de l’os sous-jacent et les problèmes associés du ménisque, des ligaments ou du labrum.
• Scanner : il est demandé lorsque l’anatomie osseuse, les fragments ostéochondraux ou les traits de fracture intra-articulaires doivent être précisés plus en détail.
• Arthroscopie : à la fois diagnostique et thérapeutique, elle permet de visualiser directement la surface du cartilage et d’établir de façon définitive le stade de la lésion.

Les lésions cartilagineuses sont classées selon des systèmes de gradation allant du ramollissement de surface jusqu’à la perte de pleine épaisseur atteignant l’os. Ce stade, associé à la taille et à la position de la perte de substance, est le principal facteur qui détermine le traitement approprié.

Prise en charge non chirurgicale : la première étape

Une part importante des patients atteints de lésions du cartilage parviennent à contrôler leurs symptômes sans chirurgie. Cette approche ne fait pas repousser le cartilage ; l’objectif est de réduire la douleur, de renforcer le soutien musculaire autour de l’articulation et de diminuer la charge qui atteint la zone lésée afin de ralentir l’évolution.

• Adaptation des activités : réduire les impacts et les mouvements de torsion qui déclenchent la douleur et répartir la charge au cours de la journée. L’articulation n’est pas immobilisée, car le mouvement est indispensable à la nutrition du cartilage.
• Gestion du poids : dans les articulations portantes, chaque kilogramme perdu réduit à chaque pas la pression sur l’articulation d’un multiple de cette valeur.
• Kinésithérapie et exercice : renforcement progressif du quadriceps, des ischio-jambiers, des abducteurs de hanche et du tronc ; étirements pour conserver l’amplitude ; activités à faible impact comme le vélo et la natation.
• Gestion de la douleur : cures courtes d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires sous surveillance médicale, et application de froid lors des poussées.
• Mesures d’aide : les aides à la marche, les orthèses de décharge et des chaussures ou semelles adaptées peuvent réduire la charge supportée par le compartiment lésé.

Ce programme demande des semaines de régularité avant de porter ses fruits. Arrêter les exercices dès que la douleur s’atténue est la raison la plus fréquente du retour des symptômes à la première tâche exigeante.

Injections et traitements biologiques

Des injections intra-articulaires peuvent être envisagées lorsque les symptômes persistent malgré l’exercice et la gestion de la charge. Une injection n’est pas un traitement à elle seule ; elle est toujours associée à la poursuite d’un programme de rééducation.

Une injection de corticoïdes peut réduire la douleur à court terme lors des poussées où l’inflammation intra-articulaire domine le tableau, mais l’effet est temporaire et les injections répétées fréquemment sont évitées. Les préparations d’acide hyaluronique visent à améliorer la qualité du liquide articulaire et sont envisagées chez certains patients.

Le plasma riche en plaquettes (PRP) et les applications à base de cellules souches sont abordés dans le cadre des traitements biologiques. Ces méthodes peuvent améliorer la douleur et la fonction, mais il n’a pas été démontré qu’elles reconstituent le cartilage abîmé ; les données disponibles sont hétérogènes et les protocoles de préparation diffèrent d’un centre à l’autre. La sélection des patients, une discussion réaliste des attentes et l’intégration de l’injection dans un plan de traitement complet sont donc déterminantes.

Options chirurgicales : vue d’ensemble

La chirurgie est envisagée chez les patients qui ne répondent pas à la prise en charge non chirurgicale, qui présentent des symptômes mécaniques comme des accrochages ou des blocages, ou qui ont une perte de substance profonde et bien délimitée. Le choix de la technique dépend de la taille, de la profondeur et de la localisation de la lésion, de l’âge et du niveau d’activité du patient, ainsi que de l’état de l’os situé sous le cartilage.

• Débridement et chondroplastie : ablation arthroscopique des fragments libres et des bords cartilagineux instables. Elle vise à soulager les symptômes mécaniques comme les accrochages et les blocages ; elle ne remplace pas le cartilage perdu.
• Stimulation médullaire (microfractures et techniques apparentées) : de petits orifices sont réalisés dans l’os au fond de la perte de substance afin que des cellules de la moelle puissent atteindre la zone. Le tissu formé est surtout du fibrocartilage, et la technique est généralement réservée aux petites lésions entourées d’un bord stable et sain.
• Greffe ostéochondrale : du cartilage est transféré avec l’os qui le porte. Le greffon peut être prélevé dans une zone peu chargée de l’articulation du patient (autogreffe) ou provenir d’un donneur (allogreffe) ; l’allogreffe est envisagée pour les lésions plus étendues.
• Méthodes cellulaires : des cellules du cartilage sont prélevées lors d’une première intervention, multipliées en laboratoire puis implantées dans la perte de substance lors d’une seconde opération. Il s’agit d’une approche en deux temps, utilisée chez des patients sélectionnés, généralement pour des lésions plus étendues.
• Correction des problèmes associés : réparation ou reconstruction ligamentaire, chirurgie méniscale et ostéotomie de réaxation. Si ces étapes sont omises, la surface cartilagineuse réparée continue de subir la même charge excessive.

Les détails techniques de ces opérations au genou, ainsi que la sélection des candidats et les protocoles postopératoires, sont présentés sur la page consacrée à la réparation du cartilage du genou.

Qu’est-ce qui change lorsque l’usure est diffuse ?

Les techniques de réparation et de greffe du cartilage ont été mises au point pour des pertes de substance focales entourées de cartilage sain. Si une grande partie de la surface articulaire est usée, que la surface opposée est elle aussi abîmée et que la radiographie montre un pincement net de l’interligne articulaire, il n’existe plus de bord sain sur lequel ces techniques puissent s’appuyer.

Dans cette situation, le traitement passe de la réparation du cartilage à la prise en charge de l’articulation : exercice et contrôle du poids, ostéotomie pour reporter la charge vers le compartiment le plus sain en cas de défaut d’axe, et prothèse articulaire partielle ou totale dans les cas avancés. La prise en charge de l’usure diffuse du genou est détaillée sur la page consacrée au traitement de l’arthrose du genou.

Récupération et rééducation

La récupération après une chirurgie du cartilage demande plus de patience que la plupart des opérations orthopédiques, car le tissu de réparation met des mois à mûrir. Le programme est adapté à la technique utilisée, à la localisation de la lésion et aux gestes réalisés en même temps.

1. Phase de protection : la surface réparée doit être protégée de la pression, ce qui implique une période d’appui limité avec des béquilles. Cette période est courte après un simple débridement et nettement plus longue après une réparation ou une greffe.
2. Mobilisation précoce : le mouvement articulaire nourrit le cartilage et prévient les adhérences. Le travail d’amplitude commence avant que l’appui complet ne soit autorisé.
3. Mise en charge progressive : l’appui est augmenté une fois la douleur et le gonflement contrôlés, puis vient un renforcement en chaîne fermée et un travail d’équilibre.
4. Force et endurance : l’objectif est de rapprocher la force des muscles qui entourent l’articulation de celle du côté opposé. Le vélo et les exercices en piscine sont fréquemment utilisés à ce stade.
5. Reprise des activités : le retour à la course, aux sauts et aux sports avec pivots est décidé selon des critères mesurables (amplitude complète indolore, absence de gonflement, tests de force et de qualité du mouvement) plutôt que selon le calendrier.

L’âge, la taille de la lésion, le tabagisme, le poids corporel, la force musculaire de départ et le respect du programme influencent tous la vitesse de la récupération. Plutôt que d’annoncer un nombre de jours fixe, il est plus sûr d’attendre que les critères de l’étape suivante soient remplis.

Protection des articulations et prévention

Protéger le cartilage ne consiste pas à éviter de solliciter l’articulation, mais à gérer la charge de façon raisonnable. Les habitudes suivantes aident à réduire à la fois le risque de nouvelle lésion et la vitesse d’évolution d’une lésion existante.

• Maintenez votre poids dans une fourchette saine ; dans les articulations portantes, c’est la mesure la plus efficace.
• Gardez des muscles de la jambe et de la hanche forts grâce à une routine hebdomadaire, car des muscles forts absorbent les impacts qui atteignent l’articulation.
• Augmentez progressivement le volume d’entraînement ou la charge de travail, en étalant le changement sur plusieurs semaines et en évitant les hausses brutales.
• Soignez l’échauffement, choisissez des chaussures et des surfaces de jeu adaptées et corrigez les gestes techniques défectueux.
• Ne négligez pas les lésions ligamentaires et méniscales ; une instabilité non traitée accélère l’usure du cartilage.
• Ne forcez pas malgré la douleur dans une articulation. Le gonflement et la douleur sont des signaux indiquant que la charge est trop élevée.

Quand consulter un médecin ?

Diagnostiquer tôt une lésion du cartilage, tant que la perte de substance est encore petite et que la surface environnante est intacte, permet de conserver davantage d’options de traitement. Une évaluation est conseillée dans les situations suivantes :

• Une douleur articulaire dure depuis plusieurs semaines et ne s’atténue pas au repos.
• L’articulation gonfle de manière répétée.
• Vous ressentez des accrochages, des blocages ou l’impression que quelque chose est coincé dans l’articulation.
• L’articulation se dérobe ou ne vous inspire plus confiance.
• L’amplitude des mouvements a diminué, ou des gestes du quotidien comme monter les escaliers ou s’accroupir sont devenus limités.
• Après un traumatisme, vous ne pouvez pas prendre appui sur l’articulation, ou il existe un gonflement marqué ou une déformation.

Pour faire évaluer vos symptômes et définir un plan de traitement adapté, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü ; vous pouvez aussi consulter les autres affections présentées dans la rubrique chirurgie du genou.