Behandlung von Gelenkknorpelschäden

Behandlung von Gelenkknorpelschäden

Was ist Gelenkknorpel und warum heilt er schlecht?

Gelenkknorpel ist das glatte, glänzend weiße Gewebe, das die Enden der Knochen im Gelenk überzieht. Obwohl er nur wenige Millimeter dick ist, erfüllt er zwei Aufgaben: Er hält die Reibung bei Bewegung äußerst gering, und er verteilt die Last, die beim Gehen, Laufen oder Anheben des Arms entsteht, sodass der darunterliegende Knochen geschützt ist.

Knorpel kann sich nur sehr begrenzt selbst reparieren, weil das Gewebe keine Blutgefäße, keine Nerven und keinen Lymphabfluss besitzt. Knorpelzellen (Chondrozyten) werden durch Diffusion aus der Gelenkflüssigkeit ernährt und teilen sich sehr langsam. Deshalb schließt sich eine Hautwunde innerhalb von Wochen, während sich ein Knorpeldefekt nicht von allein mit Gewebe gleicher Qualität auffüllt. Bildet sich spontan ein Reparaturgewebe, ist es meist Faserknorpel, der weniger widerstandsfähig ist als die ursprüngliche hyaline Oberfläche.

Das Fehlen von Nervenendigungen im Knorpel erklärt auch, warum frühe Schäden unbemerkt bleiben können. Schmerzen treten meist erst auf, wenn die Gelenkinnenhaut gereizt wird, sich Flüssigkeit im Gelenk ansammelt oder die Last den Knochen unter dem Knorpel (den subchondralen Knochen) erreicht. Wenn die Beschwerden beginnen, kann der Schaden bereits seit einiger Zeit bestehen.

Wie wird Gelenkknorpel geschädigt? Ursachen und Risikofaktoren

Knorpelschäden entstehen nicht durch einen einzigen Mechanismus. Manche Patienten können eine bestimmte Verletzung benennen, bei anderen entwickelt sich das Problem durch eine über Jahre angesammelte Belastung. Häufige Ursachen sind:

• Akutes Trauma: eine Verdrehverletzung, eine Luxation, ein Sturz aus der Höhe oder ein direkter Schlag auf das Gelenk. In manchen Fällen löst sich ein Knorpelfragment zusammen mit dem darunterliegenden Knochen (osteochondrale Verletzung).
• Begleitende Band- und Meniskusverletzungen: Nach einem Meniskusriss oder einem Kreuzbandriss sind Lastverteilung und Stabilität im Gelenk gestört, und die ungeschützte Knorpeloberfläche verschleißt schneller.
• Achsenfehlstellung und abweichende Gelenkform: O-Beine oder X-Beine, ein knöchernes Impingement an der Hüfte und eine Kniescheibe, die dazu neigt, aus der Mitte zu laufen, konzentrieren die Last auf eine kleine Fläche.
• Wiederholte Überlastung: Sprung- und Kontaktsportarten, Berufe mit schwerem Heben sowie langes Hocken oder Knien.
• Übergewicht, das den Druck auf den Knorpel in lasttragenden Gelenken wie Knie und Hüfte deutlich erhöht.
• Verlust der Blutversorgung des Knochens unter dem Knorpel: Eine Osteonekrose und bei jüngeren Patienten die Osteochondrosis dissecans können den darüberliegenden Knorpel ohne Unterstützung lassen.
• Entzündliche Gelenkerkrankungen und lang anhaltende Entzündungen im Gelenk sowie die altersbedingte Abnahme des Wassergehalts und der Elastizität des Knorpels.

Beschwerden bei Knorpelschäden

Die Beschwerden hängen von Größe und Lage der Läsion und vom betroffenen Gelenk ab. Ein kleiner Defekt kann jahrelang keine Beschwerden verursachen, während ein Schaden in einem lasttragenden Bereich früh deutlich werden kann.

• Tiefe Gelenkschmerzen, die meist an einer bestimmten Stelle empfunden werden und sich unter Belastung verstärken.
• Wiederkehrende Schwellungen nach Aktivität und ein Völlegefühl im Gelenk.
• Einklemmen, Blockaden oder das Gefühl, dass etwas im Gelenk eingeklemmt ist, was bei einem freien Fragment deutlicher wird.
• Reiben, Klicken oder ein knirschendes Gefühl bei Bewegung (Krepitation).
• Steifigkeit nach einer Ruhephase und ein allmählicher Verlust der Beweglichkeit.
• Ein Wegknickgefühl oder fehlendes Vertrauen in das Gelenk, besonders wenn zusätzlich eine Bandverletzung besteht.

Keiner dieser Befunde ist für sich allein spezifisch für einen Knorpelschaden. Schwellung und Rötung mit Fieber, eine plötzliche Blockade des Gelenks, Schmerzen, die so stark sind, dass keine Belastung möglich ist, oder eine sichtbare Fehlstellung nach einem Trauma sind Warnzeichen, die eine zeitnahe Untersuchung erfordern.

Welche Gelenke sind betroffen?

Knorpelschäden können in jedem lasttragenden Gelenk auftreten. Das Knie ist die häufigste Stelle, wobei die Oberschenkelrollen und die Rückseite der Kniescheibe typische Lokalisationen sind. Details speziell zum Knie finden Sie auf der Seite zum Knorpelschaden am Knie.

An der Hüfte begleitet ein Knorpelschaden am häufigsten ein knöchernes Impingement und einen Riss der Gelenklippe (Labrum) am Pfannenrand. An der Schulter ist ein Knorpelverlust häufig nach wiederholten Luxationen oder bei fortgeschrittenem Gelenkverschleiß zu sehen. Am Sprunggelenk kann eine Verstauchung oder ein Bruch einen umschriebenen Defekt an der Oberseite des Sprungbeins (Talus) hinterlassen.

Erstreckt sich der Knorpelverlust über einen großen Teil eines Gelenks, handelt es sich nicht mehr um einen einzelnen Defekt, sondern um einen allgemeinen Gelenkverschleiß, wie bei der Hüftarthrose. Der Behandlungsplan wird auf dieser Unterscheidung aufgebaut.

Wie wird ein Knorpelschaden diagnostiziert?

Die Untersuchung beginnt mit einer ausführlichen Anamnese: wann die Beschwerden begonnen haben, ob es eine bestimmte Verletzung gab, welche Bewegungen sie verstärken, welche Anforderungen Beruf und Sport stellen und welche Behandlungen bereits versucht wurden. Bei der Untersuchung wird auf Gelenkerguss, Druckschmerzpunkte, Beweglichkeit, Muskelkraft, Bandstabilität und Beinachse geachtet.

Die Bildgebung dient dazu, die Diagnose zu bestätigen und die Behandlungsmöglichkeiten festzulegen:

• Röntgen: zeigt Knorpel nicht direkt, macht aber Gelenkspaltverschmälerung, knöcherne Anbauten, Achsenfehlstellungen und Brüche sichtbar. Bei lasttragenden Gelenken werden Aufnahmen im Stehen bevorzugt.
• MRT: das wichtigste Verfahren zur Beurteilung des Knorpels. Sie zeigt Lage, Tiefe und Größe des Defekts, ob der darunterliegende Knochen geschwollen ist, und begleitende Probleme an Meniskus, Bändern oder Gelenklippe.
• CT: wird veranlasst, wenn die knöcherne Anatomie, osteochondrale Fragmente oder Bruchlinien im Gelenk genauer dargestellt werden müssen.
• Arthroskopie: diagnostisch und therapeutisch zugleich; sie ermöglicht es, die Knorpeloberfläche direkt zu betrachten und den Schweregrad des Schadens abschließend festzustellen.

Knorpelläsionen werden nach Einteilungssystemen klassifiziert, die von einer oberflächlichen Erweichung bis zum vollschichtigen Verlust bis auf den Knochen reichen. Dieser Grad ist zusammen mit Größe und Lage des Defekts der wichtigste Faktor dafür, welche Behandlung geeignet ist.

Konservative Behandlung: der erste Schritt

Ein erheblicher Teil der Patienten mit Knorpelschäden bekommt die Beschwerden ohne Operation unter Kontrolle. Dieses Vorgehen lässt keinen Knorpel nachwachsen; Ziel ist es, Schmerzen zu verringern, die muskuläre Stütze rund um das Gelenk aufzubauen und die Last auf den geschädigten Bereich zu senken, damit das Fortschreiten verlangsamt wird.

• Aktivitätsanpassung: Stoß- und Drehbelastungen, die Schmerzen auslösen, werden reduziert, und die Belastung wird über den Tag verteilt. Das Gelenk wird nicht ruhiggestellt, weil Bewegung für die Ernährung des Knorpels unerlässlich ist.
• Gewichtsmanagement: Bei lasttragenden Gelenken verringert jedes verlorene Kilogramm den Druck auf das Gelenk bei jedem Schritt um ein Mehrfaches dieses Betrags.
• Physiotherapie und Bewegungstherapie: schrittweise Kräftigung von Quadrizeps, hinterer Oberschenkelmuskulatur, Hüftabduktoren und Rumpf; Dehnübungen zum Erhalt der Beweglichkeit; gelenkschonende Aktivitäten wie Radfahren und Schwimmen.
• Schmerzbehandlung: kurze Einnahmephasen von Schmerzmitteln oder entzündungshemmenden Medikamenten unter ärztlicher Aufsicht und Kälteanwendung bei Schüben.
• Hilfsmittel: Gehhilfen, entlastende Orthesen sowie geeignetes Schuhwerk oder Einlagen können die Last auf den geschädigten Gelenkabschnitt verringern.

Dieses Programm braucht wochenlange Konsequenz, bevor es sich auszahlt. Die Übungen abzubrechen, sobald die Schmerzen nachlassen, ist der häufigste Grund dafür, dass die Beschwerden bei der ersten anspruchsvollen Belastung zurückkehren.

Injektionen und biologische Behandlungen

Injektionen in das Gelenk können erwogen werden, wenn die Beschwerden trotz Bewegungstherapie und Belastungssteuerung fortbestehen. Eine Injektion ist für sich allein keine Behandlung; sie wird immer zusammen mit einem fortgesetzten Rehabilitationsprogramm geplant.

Eine Kortisoninjektion kann bei Schüben, bei denen die Entzündung im Gelenk im Vordergrund steht, kurzfristig Schmerzen lindern, die Wirkung ist jedoch vorübergehend, und häufig wiederholte Injektionen werden vermieden. Hyaluronsäurepräparate sollen die Qualität der Gelenkflüssigkeit unterstützen und werden bei ausgewählten Patienten erwogen.

Plättchenreiches Plasma (PRP) und stammzellbasierte Anwendungen werden unter den biologischen Behandlungen besprochen. Diese Verfahren können Schmerzen und Funktion verbessern, es wurde jedoch nicht nachgewiesen, dass sie geschädigten Knorpel wieder aufbauen; die verfügbare Studienlage ist uneinheitlich, und die Herstellungsprotokolle unterscheiden sich von Zentrum zu Zentrum. Entscheidend sind daher die Patientenauswahl, ein realistisches Gespräch über die Erwartungen und die Einbettung der Injektion in einen vollständigen Behandlungsplan.

Operative Möglichkeiten: ein Überblick

Eine Operation wird bei Patienten erwogen, die auf die konservative Behandlung nicht ansprechen, die mechanische Beschwerden wie Einklemmen oder Blockaden haben oder die einen klar umschriebenen tiefen Defekt aufweisen. Die Wahl der Technik hängt von Größe, Tiefe und Lage des Defekts, vom Alter und Aktivitätsniveau des Patienten und vom Zustand des Knochens unter dem Knorpel ab.

• Gelenktoilette (Debridement) und Chondroplastik: arthroskopische Entfernung freier Fragmente und instabiler Knorpelränder. Sie soll mechanische Beschwerden wie Einklemmen und Blockaden lindern; verlorenen Knorpel ersetzt sie nicht.
• Knochenmarkstimulation (Mikrofrakturierung und verwandte Techniken): Am Grund des Defekts werden kleine Öffnungen im Knochen angelegt, damit Zellen aus dem Knochenmark den Bereich erreichen können. Das entstehende Gewebe ist überwiegend Faserknorpel, und die Technik bleibt in der Regel kleinen Defekten mit einem stabilen, gesunden Rand vorbehalten.
• Osteochondrale Transplantation: Knorpel wird zusammen mit dem darunterliegenden Knochen übertragen. Das Transplantat kann aus einem gering belasteten Bereich des eigenen Gelenks (Autotransplantat) oder von einem Spender (Allotransplantat) stammen; ein Allotransplantat wird bei größeren Defekten erwogen.
• Zellbasierte Verfahren: Knorpelzellen werden in einem ersten Eingriff entnommen, im Labor vermehrt und in einer zweiten Operation in den Defekt eingebracht. Dies ist ein zweizeitiges Vorgehen, das bei ausgewählten Patienten angewendet wird, meist bei größeren Läsionen.
• Korrektur begleitender Probleme: Bandnaht oder Bandrekonstruktion, Meniskuschirurgie und Umstellungsosteotomie. Werden diese Schritte ausgelassen, ist die reparierte Knorpeloberfläche weiterhin derselben übermäßigen Last ausgesetzt.

Die technischen Einzelheiten dieser Operationen am Knie sowie die Patientenauswahl und die Nachbehandlungsprotokolle werden auf der Seite zur Knorpeltherapie am Knie beschrieben.

Was ändert sich bei ausgedehntem Verschleiß?

Techniken zur Knorpelreparatur und Knorpeltransplantation wurden für umschriebene Defekte entwickelt, die von gesundem Knorpel umgeben sind. Ist ein großer Teil der Gelenkfläche verschlissen, ist auch die gegenüberliegende Fläche geschädigt und zeigt das Röntgenbild eine deutliche Gelenkspaltverschmälerung, gibt es keinen gesunden Rand mehr, auf den sich diese Techniken stützen könnten.

In dieser Situation verlagert sich die Behandlung von der Knorpelreparatur zur Behandlung des Gelenks als Ganzes: Bewegungstherapie und Gewichtskontrolle, eine Osteotomie, um bei einer Achsenfehlstellung die Last auf den gesünderen Gelenkabschnitt zu verlagern, und in fortgeschrittenen Fällen ein teilweiser oder vollständiger Gelenkersatz. Die Behandlung des ausgedehnten Verschleißes am Knie wird ausführlich auf der Seite zur Behandlung der Kniearthrose beschrieben.

Erholung und Rehabilitation

Die Erholung nach einer Knorpeloperation erfordert mehr Geduld als die meisten orthopädischen Eingriffe, weil das Reparaturgewebe Monate braucht, um auszureifen. Das Programm wird an die angewandte Technik, die Lage des Defekts und gleichzeitig durchgeführte Eingriffe angepasst.

1. Schutzphase: Die reparierte Oberfläche muss vor Druck geschützt werden, was eine Zeit eingeschränkter Belastung mit Gehstützen bedeutet. Diese Zeit ist nach einer einfachen Gelenktoilette kurz und nach einer Reparatur oder Transplantation deutlich länger.
2. Frühe Bewegung: Gelenkbewegung ernährt den Knorpel und verhindert Verklebungen. Bewegungsübungen beginnen, bevor die volle Belastung erlaubt ist.
3. Schrittweise Belastung: Die Belastung wird gesteigert, sobald Schmerzen und Schwellung unter Kontrolle sind; es folgen Kräftigung in geschlossener Kette und Gleichgewichtsübungen.
4. Kraft und Ausdauer: Ziel ist es, die Kraft der Muskulatur rund um das Gelenk nahe an die der Gegenseite heranzuführen. Radfahren und Übungen im Wasser werden in dieser Phase häufig eingesetzt.
5. Rückkehr zur Aktivität: Über die Wiederaufnahme von Laufen, Springen und Sportarten mit Drehbewegungen wird anhand messbarer Kriterien entschieden – schmerzfreie volle Beweglichkeit, keine Schwellung sowie Tests von Kraft und Bewegungsqualität – und nicht nach dem Kalender.

Alter, Größe des Defekts, Rauchen, Körpergewicht, die Muskelkraft zu Beginn und die konsequente Durchführung des Programms beeinflussen alle, wie schnell die Erholung voranschreitet. Statt eine feste Zahl von Tagen zu nennen, ist es sicherer zu warten, bis die Kriterien für die nächste Phase erfüllt sind.

Gelenkschutz und Vorbeugung

Knorpelschutz bedeutet nicht, das Gelenk zu schonen, sondern die Belastung vernünftig zu steuern. Die folgenden Gewohnheiten helfen, sowohl das Risiko neuer Schäden als auch das Fortschreiten bestehender Schäden zu verringern.

• Halten Sie Ihr Körpergewicht in einem gesunden Bereich; bei lasttragenden Gelenken ist dies die wirksamste Einzelmaßnahme.
• Halten Sie die Bein- und Hüftmuskulatur im Rahmen Ihrer wöchentlichen Routine kräftig, denn starke Muskeln fangen die Stöße ab, die das Gelenk erreichen.
• Steigern Sie Trainingsumfang oder Arbeitsbelastung schrittweise, verteilen Sie die Veränderung über mehrere Wochen und vermeiden Sie plötzliche Sprünge.
• Achten Sie auf Aufwärmen, geeignetes Schuhwerk und geeignete Spielflächen und korrigieren Sie fehlerhafte Techniken.
• Vernachlässigen Sie Band- und Meniskusverletzungen nicht; eine unbehandelte Instabilität beschleunigt den Knorpelverschleiß.
• Gehen Sie bei Gelenkschmerzen nicht über die Schmerzgrenze. Schwellung und Schmerzen sind Warnzeichen dafür, dass die Belastung zu hoch ist.

Wann sollten Sie ärztlichen Rat einholen?

Wird ein Knorpelschaden früh diagnostiziert, solange der Defekt noch klein und die umgebende Oberfläche intakt ist, bleiben mehr Behandlungsmöglichkeiten offen. Eine Untersuchung ist in folgenden Situationen ratsam:

• Gelenkschmerzen bestehen seit mehreren Wochen und lassen in Ruhe nicht nach.
• Das Gelenk schwillt immer wieder an.
• Sie haben ein Einklemmen, Blockaden oder das Gefühl, dass etwas im Gelenk eingeklemmt ist.
• Das Gelenk knickt weg oder fühlt sich nicht mehr zuverlässig an.
• Die Beweglichkeit hat abgenommen, oder alltägliche Bewegungen wie Treppensteigen und Hocken sind eingeschränkt.
• Nach einer Verletzung können Sie das Gelenk nicht belasten, oder es besteht eine deutliche Schwellung oder Fehlstellung.

Um Ihre Beschwerden abklären und einen Behandlungsplan für Sie festlegen zu lassen, können Sie Kontakt mit Assoc. Prof. Dr. Serkan Sürücü aufnehmen; außerdem finden Sie weitere Erkrankungen im Bereich Kniechirurgie.