Tratamiento del cartílago articular
¿Qué es el cartílago articular y por qué cura mal?
El cartílago articular es el tejido blanco, liso y brillante que recubre los extremos de los huesos dentro de una articulación. Con solo unos milímetros de espesor, cumple dos funciones: mantiene muy baja la fricción durante el movimiento y reparte la carga que generan caminar, correr o levantar el brazo, de modo que el hueso subyacente queda protegido.
El cartílago tiene una capacidad muy limitada de repararse por sí mismo, porque el tejido no contiene vasos sanguíneos, nervios ni drenaje linfático. Las células del cartílago (condrocitos) se nutren por difusión a partir del líquido articular y se dividen muy lentamente. Por eso una herida de la piel se cierra en semanas, mientras que un defecto del cartílago no se rellena por sí solo con un tejido de la misma calidad. Cuando se forma espontáneamente un tejido de reparación, suele ser fibrocartílago, menos duradero que la superficie hialina original.
La ausencia de terminaciones nerviosas dentro del cartílago explica también por qué el daño inicial puede pasar desapercibido. El dolor suele aparecer cuando se irrita la membrana que recubre la articulación, se acumula líquido dentro de ella o la carga empieza a llegar al hueso situado bajo el cartílago (el hueso subcondral). Cuando empiezan los síntomas, el daño puede llevar ya algún tiempo presente.
¿Cómo se daña el cartílago articular? Causas y factores de riesgo
El daño del cartílago no se debe a un único mecanismo. Algunos pacientes pueden señalar una lesión concreta, mientras que en otros el problema se va gestando por la carga acumulada a lo largo de los años. Las causas frecuentes son:
- Traumatismo agudo: una torsión, una luxación, una caída desde altura o un golpe directo en la articulación. En algunos casos, un fragmento de cartílago se desprende junto con el hueso subyacente (lesión osteocondral).
- Lesiones asociadas de ligamentos y meniscos: tras una rotura de menisco o una rotura de un ligamento cruzado, se alteran el reparto de la carga y la estabilidad dentro de la articulación, y la superficie del cartílago, sin protección, se desgasta más rápido.
- Mala alineación y forma anormal de la articulación: las piernas arqueadas o las rodillas en «X», el choque óseo en la cadera y una rótula con tendencia a descentrarse concentran la carga en una zona pequeña.
- Sobrecarga repetitiva: los deportes de salto y de contacto, los trabajos que implican levantar pesos y permanecer mucho tiempo en cuclillas o de rodillas.
- El exceso de peso corporal, que aumenta notablemente la presión que soporta el cartílago en las articulaciones de carga, como la rodilla y la cadera.
- La pérdida de riego sanguíneo del hueso situado bajo el cartílago: la osteonecrosis y, en pacientes jóvenes, la osteocondritis disecante pueden dejar sin soporte al cartílago que lo cubre.
- Las enfermedades articulares inflamatorias y la inflamación prolongada dentro de la articulación, junto con la disminución del contenido de agua y de la elasticidad del cartílago asociada a la edad.
Síntomas del daño del cartílago
Los síntomas varían según el tamaño y la localización de la lesión y según la articulación afectada. Un defecto pequeño puede no causar molestias durante años, mientras que el daño en una zona de carga puede hacerse evidente pronto.
- Dolor articular profundo, que suele notarse en un punto concreto y empeora al cargar la articulación.
- Hinchazón recurrente tras la actividad y sensación de plenitud en la articulación.
- Enganches, bloqueos o la sensación de que algo queda atrapado dentro de la articulación, más evidentes cuando hay un fragmento suelto.
- Roce, chasquidos o una sensación arenosa durante el movimiento (crepitación).
- Rigidez tras un periodo de inactividad y pérdida gradual de la movilidad.
- Sensación de fallo o falta de confianza en la articulación, sobre todo cuando también hay una lesión de ligamentos.
Ninguno de estos hallazgos es específico por sí solo del daño del cartílago. La hinchazón y el enrojecimiento acompañados de fiebre, el bloqueo repentino de la articulación, un dolor tan intenso que impide apoyar peso o una deformidad visible tras un traumatismo son signos de alarma que requieren una valoración sin demora.
¿Qué articulaciones se ven afectadas?
El daño del cartílago puede producirse en cualquier articulación de carga. La rodilla es la localización más frecuente, con los cóndilos femorales y la cara posterior de la rótula como zonas típicas. Los detalles propios de la rodilla se explican en la página sobre la lesión del cartílago de la rodilla.
En la cadera, el daño del cartílago acompaña con más frecuencia al choque óseo y a una rotura del labrum en el reborde del acetábulo. En el hombro, la pérdida de cartílago se observa a menudo tras luxaciones repetidas o con un desgaste articular avanzado. En el tobillo, un esguince o una fractura pueden dejar un defecto localizado en la superficie superior del astrágalo.
Cuando la pérdida de cartílago se extiende por gran parte de una articulación, el cuadro ya no es un defecto aislado, sino un desgaste articular generalizado, como el que se observa en la artrosis de cadera. El plan de tratamiento se construye en torno a esta distinción.
¿Cómo se diagnostica el daño del cartílago?
La valoración comienza con una historia clínica detallada: cuándo empezaron los síntomas, si hubo una lesión concreta, qué movimientos los empeoran, las exigencias del trabajo y del deporte y los tratamientos ya probados. En la exploración se buscan derrame articular, puntos dolorosos a la palpación, la movilidad, la fuerza muscular, la estabilidad de los ligamentos y la alineación de la extremidad.
Las pruebas de imagen se utilizan para confirmar el diagnóstico y definir las opciones de tratamiento:
- Radiografía: no muestra el cartílago directamente, pero revela el estrechamiento del espacio articular, los osteofitos, la mala alineación y las fracturas. En las articulaciones de carga se prefieren las radiografías en bipedestación.
- Resonancia magnética: es la base de la valoración del cartílago. Muestra la localización, la profundidad y el tamaño del defecto, si el hueso subyacente está edematoso y cualquier problema asociado de menisco, ligamentos o labrum.
- TC: se solicita cuando es necesario definir con más detalle la anatomía ósea, los fragmentos osteocondrales o los trazos de fractura dentro de la articulación.
- Artroscopia: es a la vez diagnóstica y terapéutica; permite ver directamente la superficie del cartílago y establecer de forma definitiva el grado del daño.
Las lesiones del cartílago se clasifican con sistemas de gradación que van desde el reblandecimiento de la superficie hasta la pérdida de todo el espesor hasta el hueso. Ese grado, junto con el tamaño y la posición del defecto, es el principal factor que determina qué tratamiento es adecuado.
Tratamiento sin cirugía: el primer paso
Una parte importante de los pacientes con daño del cartílago controla sus síntomas sin cirugía. Este enfoque no hace que el cartílago vuelva a crecer; el objetivo es reducir el dolor, reforzar el soporte muscular alrededor de la articulación y disminuir la carga que llega a la zona dañada para frenar la progresión.
- Modificación de la actividad: reducir los impactos y los movimientos de torsión que provocan dolor y repartir la carga a lo largo del día. La articulación no se inmoviliza, porque el movimiento es esencial para nutrir el cartílago.
- Control del peso: en las articulaciones de carga, cada kilo perdido reduce la presión sobre la articulación en cada paso en un múltiplo de esa cantidad.
- Fisioterapia y ejercicio: fortalecimiento progresivo del cuádriceps, los isquiotibiales, los abductores de la cadera y el tronco; estiramientos para mantener la movilidad; actividad de bajo impacto como la bicicleta y la natación.
- Control del dolor: tandas cortas de analgésicos o antiinflamatorios bajo supervisión médica y aplicación de frío durante los brotes.
- Medidas de apoyo: las ayudas para la marcha, las ortesis de descarga y un calzado o unas plantillas adecuados pueden reducir la carga que soporta el compartimento dañado.
Este programa necesita semanas de constancia para dar fruto. Abandonar los ejercicios en cuanto se calma el dolor es la razón más frecuente de que los síntomas vuelvan con la primera tarea exigente.
Infiltraciones y tratamientos biológicos
Las infiltraciones intraarticulares pueden valorarse cuando los síntomas persisten pese al ejercicio y al control de la carga. Una infiltración no es un tratamiento por sí sola; siempre se planifica junto con un programa de rehabilitación continuado.
Una infiltración de corticoides puede reducir el dolor a corto plazo durante los brotes en los que predomina la inflamación dentro de la articulación, pero el efecto es temporal y se evitan las infiltraciones repetidas con frecuencia. Los preparados de ácido hialurónico buscan mejorar la calidad del líquido articular y se valoran en pacientes seleccionados.
El plasma rico en plaquetas (PRP) y las aplicaciones basadas en células madre se incluyen dentro de los tratamientos biológicos. Estos métodos pueden mejorar el dolor y la función, pero no se ha demostrado que regeneren el cartílago dañado; la evidencia disponible es heterogénea y los protocolos de preparación difieren entre centros. Por eso son decisivos la selección del paciente, una conversación realista sobre las expectativas y situar la infiltración dentro de un plan de tratamiento completo.
Opciones quirúrgicas: visión general
La cirugía se valora en pacientes que no responden al tratamiento sin cirugía, que tienen síntomas mecánicos como enganches o bloqueos o que presentan un defecto profundo bien definido. La elección de la técnica depende del tamaño, la profundidad y la localización del defecto, de la edad y el nivel de actividad del paciente y del estado del hueso situado bajo el cartílago.
- Desbridamiento y condroplastia: extracción artroscópica de los fragmentos sueltos y de los bordes inestables del cartílago. Su objetivo es aliviar síntomas mecánicos como los enganches y los bloqueos; no sustituye el cartílago perdido.
- Estimulación de la médula ósea (microfracturas y técnicas relacionadas): se realizan pequeñas perforaciones en el hueso del fondo del defecto para que las células de la médula puedan llegar a la zona. El tejido que se forma es sobre todo fibrocartílago, y la técnica suele reservarse para defectos pequeños con un borde estable y sano.
- Injerto osteocondral: se trasplanta cartílago junto con el hueso subyacente. El injerto puede obtenerse de una zona de poca carga de la propia articulación del paciente (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto); el aloinjerto se valora en los defectos más grandes.
- Métodos basados en células: en un primer procedimiento se obtienen células del cartílago, que se multiplican en el laboratorio y se implantan en el defecto en una segunda operación. Es un enfoque en dos tiempos que se utiliza en pacientes seleccionados, generalmente en lesiones más grandes.
- Corrección de los problemas asociados: reparación o reconstrucción de ligamentos, cirugía de menisco y osteotomía de realineación. Si se omiten estos pasos, la superficie de cartílago reparada sigue soportando la misma carga excesiva.
Los detalles técnicos de estas operaciones en la rodilla, junto con la selección de candidatos y los protocolos postoperatorios, se explican en la página sobre la reparación del cartílago de la rodilla.
¿Qué cambia cuando el desgaste es generalizado?
Las técnicas de reparación y trasplante de cartílago se desarrollaron para defectos focales rodeados de cartílago sano. Si gran parte de la superficie articular está desgastada, la superficie opuesta también está dañada y la radiografía muestra un estrechamiento claro del espacio articular, ya no hay un borde sano en el que puedan apoyarse estas técnicas.
En esa situación, el tratamiento pasa de reparar el cartílago a tratar la articulación: ejercicio y control del peso, una osteotomía para desplazar la carga hacia el compartimento más sano cuando hay mala alineación y, en los casos avanzados, una prótesis articular parcial o total. El tratamiento del desgaste generalizado de la rodilla se expone con detalle en la página sobre el tratamiento de la artrosis de rodilla.
Recuperación y rehabilitación
La recuperación tras una cirugía del cartílago exige más paciencia que la mayoría de las operaciones ortopédicas, porque el tejido de reparación tarda meses en madurar. El programa se adapta a la técnica empleada, a la localización del defecto y a los procedimientos realizados en la misma intervención.
- Fase de protección: la superficie reparada debe protegerse de la presión, lo que supone un periodo de apoyo restringido con muletas. Este periodo es corto tras un desbridamiento sencillo y bastante más largo tras una reparación o un injerto.
- Movilidad precoz: el movimiento articular nutre el cartílago y evita las adherencias. Los ejercicios de movilidad empiezan antes de que se permita el apoyo completo.
- Carga progresiva: el apoyo se aumenta una vez controlados el dolor y la hinchazón, y después se añaden el fortalecimiento en cadena cerrada y el trabajo de equilibrio.
- Fuerza y resistencia: el objetivo es que la fuerza de los músculos alrededor de la articulación se acerque a la del otro lado. En esta fase se utilizan con frecuencia la bicicleta y el trabajo en piscina.
- Vuelta a la actividad: volver a correr, saltar y practicar deportes con giros se decide según criterios medibles (movilidad completa sin dolor, ausencia de hinchazón y pruebas de fuerza y de calidad del movimiento) y no según el calendario.
La edad, el tamaño del defecto, el tabaquismo, el peso corporal, la fuerza muscular de partida y el cumplimiento del programa influyen en la rapidez con la que avanza la recuperación. En lugar de dar un número fijo de días, es más seguro esperar a que se cumplan los criterios para la siguiente etapa.
Protección articular y prevención
Proteger el cartílago no consiste en dejar de usar la articulación, sino en manejar la carga con sensatez. Los siguientes hábitos ayudan a reducir tanto el riesgo de nuevos daños como la velocidad a la que progresa el daño existente.
- Mantenga su peso corporal dentro de un rango saludable; en las articulaciones de carga es la medida más eficaz.
- Mantenga fuertes los músculos de la pierna y de la cadera como parte de su rutina semanal, ya que los músculos fuertes absorben el impacto que llega a la articulación.
- Aumente el volumen de entrenamiento o la carga de trabajo de forma progresiva, repartiendo el cambio a lo largo de varias semanas y evitando los saltos bruscos.
- Preste atención al calentamiento, a un calzado y unas superficies de juego adecuados y corrija una técnica defectuosa.
- No descuide las lesiones de ligamentos y meniscos; la inestabilidad no tratada acelera el desgaste del cartílago.
- No fuerce una articulación a pesar del dolor. La hinchazón y el dolor son avisos de que la carga es excesiva.
¿Cuándo debe acudir al médico?
Diagnosticar pronto el daño del cartílago, cuando el defecto aún es pequeño y la superficie que lo rodea está intacta, mantiene abiertas más opciones de tratamiento. Se aconseja una valoración en las siguientes situaciones:
- El dolor articular dura ya varias semanas y no se calma con el reposo.
- La articulación se hincha una y otra vez.
- Tiene enganches, bloqueos o la sensación de que algo queda atrapado dentro de la articulación.
- La articulación falla o ya no le resulta fiable.
- La movilidad ha disminuido o se han limitado movimientos cotidianos como subir escaleras o ponerse en cuclillas.
- Tras una lesión no puede apoyar peso sobre la articulación o hay una hinchazón o una deformidad marcadas.
Para que se valoren sus síntomas y se defina un plan de tratamiento para usted, puede ponerse en contacto con el Prof. Asoc. Dr. Serkan Sürücü; también puede consultar los demás problemas que se tratan en cirugía de rodilla.