Preservación articular
¿Qué es la preservación articular?
La preservación articular es una estrategia de tratamiento cuyo objetivo es mantener en funcionamiento la propia superficie articular del paciente durante el mayor tiempo posible, en lugar de sustituirla por una articulación artificial. Los objetivos son controlar el dolor, repartir la carga de forma más uniforme por la articulación y frenar la progresión del daño del cartílago, para que la prótesis articular pueda retrasarse o, en algunos pacientes, evitarse por completo.
La preservación articular no es el nombre de una única operación. Es un plan escalonado que incluye el control del peso y de la carga, el fortalecimiento muscular, cambios en la actividad y en la ergonomía, medicamentos e infiltraciones, procedimientos artroscópicos, cirugía de menisco y de cartílago y la osteotomía de realineación. Qué escalones se aplican depende de la edad del paciente, de sus objetivos de actividad, de la extensión del daño del cartílago y de la alineación mecánica de la extremidad.
Es importante dejar claro lo que la preservación articular no puede hacer. El cartílago articular del adulto no vuelve a crecer en su forma original una vez perdido, y la artrosis establecida no puede revertirse. El objetivo realista no es la curación, sino el control del dolor, el mantenimiento de la función y un ritmo de deterioro más lento.
¿Quién es candidato a la preservación articular?
La preservación articular es especialmente importante en pacientes jóvenes y activos. Los implantes tienen una vida útil limitada, y una prótesis colocada a una edad temprana puede requerir una o más revisiones a lo largo de la vida, por lo que conservar la articulación propia se valora en primer lugar siempre que sea realista. Las situaciones siguientes suelen ser adecuadas:
- Lesiones focales del cartílago, en las que solo está dañada una zona limitada de la superficie articular y el cartílago de alrededor está sano.
- Artrosis de rodilla inicial o moderada limitada a un compartimento por una mala alineación, con los demás compartimentos conservados.
- Pacientes con dolor persistente en un compartimento tras la extirpación de gran parte del menisco, siempre que la alineación y los ligamentos estén intactos.
- Problemas mecánicos de la cadera, como el choque femoroacetabular o la displasia, que desgastan el cartílago de forma prematura.
- Rodillas que fallan por una insuficiencia ligamentosa, lo que expone el menisco y el cartílago a lesiones repetidas.
La misma lógica se aplica al hombro: en la artrosis de hombro inicial y moderada, los procedimientos de preservación articular realizados antes de que la pérdida de cartílago se generalice pueden reducir el dolor y mejorar la movilidad. Por el contrario, los pacientes con una pérdida difusa de cartílago de espesor completo en ambos lados de la articulación, una deformidad establecida o una enfermedad articular inflamatoria obtienen mucho menos beneficio de las técnicas de preservación.
¿Cómo se desgastan el cartílago y las articulaciones?
El cartílago hialino que recubre una superficie articular crea entre los extremos de los huesos una capa de deslizamiento casi sin fricción y amortigua los impactos. No tiene vasos sanguíneos, nervios ni vasos linfáticos propios y se nutre del líquido articular. Esa falta de riego sanguíneo es precisamente la razón por la que el cartílago tiene una capacidad tan limitada de repararse tras una lesión.
El cartílago no se desgasta solo con la edad. Las fracturas dentro de la articulación, las luxaciones repetidas, la inestabilidad que persiste tras una lesión de ligamentos, la pérdida de tejido meniscal, la mala alineación y la sobrecarga mantenida aceleran la pérdida de cartílago. El exceso de peso corporal, la inactividad, el tabaquismo y una diabetes mal controlada empeoran la situación al dificultar la curación de los tejidos.
Para planificar la preservación, la distinción clave es si el daño es focal o difuso. Un defecto rodeado de cartílago sano puede ser adecuado para técnicas de reparación y recubrimiento de la superficie. Cuando falta cartílago en una zona amplia de la articulación, el beneficio esperado de esas mismas técnicas disminuye drásticamente.
Cómo protegen una articulación la alineación, el menisco y los ligamentos
Lo que dura una articulación no depende solo del grosor de su cartílago, sino de cómo se reparte la carga sobre ella. En una rodilla en varo (piernas arqueadas), la carga se concentra en el compartimento interno; en una rodilla en valgo (rodillas en «X»), se desplaza al compartimento externo. Concentrar la carga en un compartimento hace que el cartílago de esa zona se desgaste mucho más rápido que en el resto, por lo que la alineación ocupa el centro de cualquier plan de preservación.
Los meniscos amplían la superficie de contacto dentro de la rodilla y así reducen la presión que soporta cada unidad de superficie. Extirpar una gran cantidad de tejido meniscal aumenta la presión de contacto y acelera la pérdida de cartílago en ese compartimento. Por este motivo, cuando el tipo de rotura y el riego sanguíneo lo permiten, se prefiere reparar el menisco antes que extirparlo, y esa preferencia es en sí misma una decisión de preservación articular.
Los ligamentos definen los límites seguros del movimiento articular. Cuando un ligamento como el cruzado anterior pierde su función, cada nuevo episodio de fallo es una nueva lesión para el menisco y el cartílago. En una rodilla inestable, la reparación o reconstrucción del ligamento se planifica no solo para permitir la vuelta al deporte, sino para proteger la articulación a largo plazo.
Control del peso y de la carga
Al caminar, la rodilla y la cadera soportan cargas que equivalen a varias veces el peso corporal, y subir escaleras, ponerse en cuclillas y correr las aumentan aún más. Por este efecto multiplicador, cada reducción del peso corporal produce una disminución proporcionalmente mayor de la presión que llega a la superficie articular. El control del peso sigue siendo uno de los pasos más eficaces y de menor riesgo para las articulaciones de las extremidades inferiores.
El control de la carga va más allá de perder peso. Repartir la carga total del día en lugar de concentrarla en un único esfuerzo largo, elegir bloques de actividad más cortos y repetidos y usar un bastón cuando sea necesario sirven al mismo objetivo. Llevar el bastón en la mano contraria a la articulación dolorosa es lo que reduce la carga sobre ella.
Ejercicio y fuerza muscular
Los músculos que rodean una articulación actúan como sus amortiguadores naturales y absorben fuerzas que, de otro modo, atravesarían directamente la superficie articular. Cuando se debilitan el cuádriceps, los isquiotibiales, los abductores de la cadera y los estabilizadores del tronco, esa protección se pierde. Por eso el fortalecimiento es una parte esencial de todo programa de preservación articular.
- Fortalecimiento: trabajo de resistencia progresivo para el cuádriceps, los abductores de la cadera y los músculos del tronco.
- Movilidad: estiramientos controlados y ejercicios de movilidad para evitar que la articulación se vuelva rígida.
- Resistencia de bajo impacto: caminar, bicicleta, elíptica y ejercicio en piscina.
- Equilibrio y propiocepción: ejercicios que reducen los episodios de fallo y el riesgo de nuevas lesiones.
Es esperable una ligera molestia durante el ejercicio que se calma poco después. Un dolor que persiste al día siguiente o que se acompaña de hinchazón significa que la carga fue excesiva y que hay que ajustar el programa. Se planifica un programa individual según el estado de la articulación y los objetivos del propio paciente.
Cambios en la actividad y en la ergonomía
Proteger una articulación no significa quedarse quieto. El reposo absoluto debilita los músculos, vuelve rígida la articulación y empeora la nutrición que el cartílago recibe del líquido articular. El objetivo es limitar los movimientos de alto impacto que provocan dolor manteniendo una actividad regular y controlada.
- Reduzca las sentadillas profundas, el estar de rodillas y el uso frecuente de escaleras, que aumentan mucho la presión articular.
- Acorte la carrera y los saltos sobre superficies duras o sustitúyalos por alternativas de bajo impacto.
- Elija un calzado con suela amortiguada y un talón estable.
- Evite mantener posturas estáticas largas en el trabajo alternando entre estar sentado y de pie.
- Transporte las cargas pesadas en cantidades más pequeñas y manténgalas cerca del cuerpo.
Medidas sin cirugía e infiltraciones
En un plan de preservación, los medicamentos se usan para controlar el dolor de modo que el paciente pueda seguir con el programa de ejercicios. Los analgésicos y los antiinflamatorios se toman por consejo médico, durante el menor tiempo eficaz y teniendo en cuenta los riesgos gástricos, renales y cardiovasculares. La fisioterapia, las ortesis y, cuando procede, las rodilleras de descarga completan este escalón. La forma de combinar estas medidas sin cirugía se expone con detalle en el tratamiento de la artrosis de rodilla.
Una infiltración de corticoides puede reducir el dolor y la hinchazón durante un brote. El efecto suele ser temporal y se evitan las infiltraciones repetidas con frecuencia. Los resultados descritos con las infiltraciones de ácido hialurónico difieren entre estudios, por lo que no es una recomendación habitual para todos los pacientes y se valora en casos seleccionados.
El plasma rico en plaquetas (PRP) y las aplicaciones basadas en células madre se incluyen dentro de los tratamientos biológicos. Con algunos de estos métodos se han descrito resultados alentadores, pero las técnicas de preparación y los grupos de pacientes varían mucho, por lo que la evidencia sigue siendo heterogénea. Los tratamientos biológicos no se ofrecen como una forma de hacer crecer de nuevo el cartílago; la idoneidad se valora paciente por paciente, hablando abiertamente de las expectativas.
Cirugía de preservación articular: visión general
La preservación articular quirúrgica abarca todo lo que queda por debajo de la prótesis articular. El objetivo común es corregir el problema mecánico que daña la articulación y proteger el cartílago que queda. Los principales grupos de procedimientos son:
- Procedimientos artroscópicos: extracción de cuerpos libres y de fragmentos inestables de cartílago o de menisco que causan bloqueos o enganches y, cuando es necesario, liberación capsular. La artroscopia no es un tratamiento habitual de la artrosis establecida; se utiliza en pacientes seleccionados con síntomas mecánicos.
- Procedimientos sobre el menisco: reparación del menisco cuando el tipo de rotura lo permite y trasplante de menisco en pacientes jóvenes seleccionados que han perdido la mayor parte de un menisco.
- Procedimientos sobre el cartílago: microfracturas para estimular la médula ósea, injerto osteocondral con tejido del propio paciente o de un donante y técnicas basadas en células.
- Osteotomía de realineación: corte y recolocación controlados del hueso para desplazar la carga desde el compartimento desgastado hacia el más sano.
- Cirugía de ligamentos: restablecer la estabilidad para que el menisco y el cartílago dejen de estar expuestos a traumatismos repetidos.
Las técnicas utilizadas para los defectos focales del cartílago, y a qué pacientes se adaptan, se explican con detalle en la página sobre la reparación del cartílago de la rodilla. La osteotomía de rodilla, que redistribuye la carga en la articulación, se valora sobre todo en pacientes jóvenes y activos con mala alineación y desgaste de un solo compartimento, para retrasar la prótesis. Estos procedimientos a menudo se planifican juntos, porque una reparación del cartílago realizada sin corregir la alineación seguirá soportando la misma carga excesiva.
En la cadera, la preservación se basa en corregir el problema mecánico que desgasta el cartílago de forma prematura. En el choque femoroacetabular, esto significa remodelar la prominencia ósea y reparar el labrum, mientras que en la displasia significa realizar osteotomías de cadera destinadas a aumentar la cobertura acetabular de la cabeza femoral. El beneficio esperado de estos procedimientos es mayor cuando se realizan antes de que el daño del cartílago sea avanzado.
Cuándo ya no es posible la preservación
Ninguna articulación puede conservarse indefinidamente. Cuando la pérdida de cartílago se extiende por toda la superficie articular, el hueso contacta con el hueso y se han establecido una deformidad y una rigidez marcadas, el beneficio esperado de los procedimientos de preservación pasa a ser pequeño.
En esa fase, la prótesis articular parcial o total se convierte en la opción adecuada. La decisión nunca se toma solo a partir de una radiografía: se sopesan conjuntamente la intensidad del dolor, la alteración del sueño, la distancia de marcha, el grado de limitación en la vida diaria y las expectativas del propio paciente. Recorrer los escalones de preservación puede aplazar esa decisión, pero retrasar la prótesis en una articulación que claramente la necesita también puede costar fuerza muscular y permitir que la deformidad progrese.
Seguimiento y control a largo plazo
La preservación articular es un programa continuado, no una intervención puntual. En las consultas de seguimiento se revisan la evolución del dolor, la movilidad, la fuerza muscular y la distancia de marcha, con radiografías en carga cuando está indicado, y el plan de ejercicio y de actividad se actualiza en consecuencia.
Si se ha realizado un procedimiento sobre el cartílago o el menisco, los límites de apoyo y de movilidad durante los primeros meses dependen de la técnica utilizada. Cargar demasiado pronto o sin supervisión en este periodo puede poner en peligro el resultado. Cualquier nuevo aumento de los síntomas, hinchazón, bloqueo o sensación de fallo de la articulación es motivo para revisar el programa.
¿Cuándo debe acudir al médico?
Lo que puede lograr la preservación articular está estrechamente ligado a lo pronto que se aborde el problema. Una valoración realizada antes de que la pérdida de cartílago se generalice deja abiertas más opciones.
- Dolor articular que no se ha calmado en unas semanas y que no desaparece del todo con el reposo.
- Hinchazón recurrente o sensación de líquido en la articulación.
- Bloqueos, enganches o fallos de la articulación.
- Una distancia de marcha que se acorta de forma constante o una dificultad creciente en las escaleras.
- Una pierna que se arquea de forma visible o una cadera que pierde rotación.
- Un dolor que le despierta por la noche.
Una hinchazón marcada y repentina de una articulación junto con enrojecimiento, calor y fiebre requiere una valoración urgente, porque hay que descartar una infección articular.
Para que se valoren sus opciones de preservación articular, puede ponerse en contacto con el Prof. Asoc. Dr. Serkan Sürücü; también puede consultar los demás tratamientos que se explican en cirugía de rodilla.