Fracturas de acetábulo
¿Qué es el acetábulo?
El acetábulo es la parte de la pelvis en forma de copa que forma la cavidad de la cadera. La cabeza femoral, redondeada, encaja en su interior y crea una articulación de bola y cavidad que soporta el peso. El cartílago articular recubre ambas superficies, mientras que el labrum, la cápsula y los músculos circundantes contribuyen a la estabilidad y a un movimiento suave. Una fractura de acetábulo atraviesa esta cavidad y puede alterar la superficie articular, la pared anterior o posterior, una o ambas columnas estructurales, o varias zonas a la vez. Es diferente de una fractura de la parte superior del fémur, aunque coloquialmente ambas lesiones puedan llamarse «fractura de cadera». La información general sobre la cadera explica la anatomía vecina y otras afecciones que pueden afectar a esta articulación.
¿Cómo se producen las fracturas de acetábulo?
En los adultos jóvenes, un choque de alta energía, una caída desde altura o un aplastamiento pueden empujar la cabeza femoral contra la cavidad. La misma fuerza puede causar una luxación de cadera, daño en la cabeza femoral, impactación marginal de la cavidad, lesión del nervio ciático o lesiones del tórax, el abdomen, la columna y otras extremidades. Una luxación de cadera necesita su propio circuito urgente. En las personas mayores, un hueso osteoporótico más débil puede fracturarse tras una caída desde la propia altura u otro episodio de menor energía, a menudo con un patrón distinto de la columna anterior y una impactación importante. Esto es diferente de las fracturas habituales de la parte superior del fémur, aunque puede confundirse con ellas. Por tanto, el mecanismo y la calidad ósea determinan tanto el patrón de la fractura como el riesgo global del tratamiento del paciente.
Síntomas y lesiones asociadas
Son frecuentes el dolor intenso en la ingle, la nalga o la cadera y la imposibilidad de ponerse de pie o de apoyar peso. Si la cadera está luxada, la pierna puede verse acortada o rotada, y el movimiento puede ser extremadamente doloroso. El entumecimiento, la debilidad o las alteraciones de la sensibilidad en la pierna o el pie pueden indicar afectación del nervio ciático. Un traumatismo de alta energía también puede causar sangrado y lesiones fuera de la cadera; los síntomas del abdomen, el tórax, la cabeza o la columna pueden ser más peligrosos de inmediato que la fractura de la cavidad. Las fracturas de pelvis asociadas pueden aumentar la preocupación por la pérdida de sangre y la lesión de órganos. Las fracturas de cadera de la parte superior del fémur requieren una valoración distinta, porque no atraviesan la cavidad. Una fractura de la diáfisis del fémur supone otra fuente importante de dolor, inestabilidad y sangrado. Por eso, cada paciente necesita una valoración traumatológica completa y no una exploración aislada de la cadera.
Patrones de pared, de columna y transversos
Los especialistas describen las fracturas de acetábulo según la parte de la cavidad y de la estructura pélvica de sostén afectada. Una fractura de pared afecta al reborde que ayuda a contener la cabeza femoral. Una fractura de columna interrumpe una de las principales vías estructurales, anterior o posterior, que unen la cavidad con la pelvis. Un trazo transverso atraviesa ambas columnas, mientras que los patrones asociados combinan varias características. La clasificación ayuda a los cirujanos a entender la estabilidad, elegir un abordaje y comunicarse, pero la etiqueta por sí sola no decide el tratamiento. También son importantes la congruencia articular, la afectación de la zona de carga del techo acetabular, la conminución, la impactación marginal, la lesión del cartílago o de la cabeza femoral, la calidad ósea y la salud del paciente. Ningún umbral único de desplazamiento puede aplicarse con seguridad a todos los patrones y pacientes.
Valoración urgente y reducción de la cadera
La atención empieza por las prioridades traumatológicas: vía aérea, respiración, circulación, control del sangrado e identificación de lesiones en la cabeza, el tórax, el abdomen, la columna y las extremidades. Se inspeccionan la cadera y la piel sin mover repetidamente una extremidad inestable. Los médicos registran los pulsos, la temperatura y el color del pie, y la función del nervio ciático comprobando el movimiento y la sensibilidad del tobillo y de los dedos antes y después de cada intervención. Una cadera luxada es una urgencia ortopédica y suele requerir una reducción rápida con la sedación o la anestesia adecuadas una vez atendidas las amenazas vitales inmediatas. La reducción devuelve la cabeza femoral a la cavidad; no repara de forma definitiva la fractura de acetábulo. Si la reducción cerrada no es segura o no tiene éxito, puede ser necesario un procedimiento abierto.
Radiografías, TC y otras pruebas
Una radiografía anteroposterior (AP) de pelvis ofrece una primera visión general. Las proyecciones oblicuas de Judet muestran las paredes y las columnas del acetábulo desde ángulos complementarios. La TC con reconstrucciones multiplanares y tridimensionales define los trazos de fractura, el desplazamiento, la conminución, la impactación marginal, los fragmentos sueltos y la relación de la cabeza femoral con la cavidad; la TC posterior a la reducción puede identificar daños ocultos en las radiografías simples. Las pruebas de imagen se interpretan junto con la exploración y no de forma aislada. Según el mecanismo y las constantes vitales, el equipo de traumatología puede solicitar TC de la cabeza, la columna, el tórax, el abdomen o la pelvis, estudios vasculares, análisis de sangre u otras pruebas específicas de órganos. Las personas mayores pueden necesitar además una optimización médica y una valoración posterior de la osteoporosis y del riesgo de caídas.
¿Cuándo es adecuado el tratamiento no quirúrgico?
El tratamiento no quirúrgico puede ser adecuado cuando la cadera sigue siendo estable y congruente, la superficie articular importante está aceptablemente alineada, el desplazamiento es limitado o el riesgo quirúrgico supera el beneficio probable. Es una decisión selectiva, no una simple elección basada en la edad. El plan puede incluir control del dolor, movimiento temprano seguro, andador o muletas y carga protegida según el patrón y la calidad ósea. Las radiografías de control son importantes porque la alineación puede cambiar durante la consolidación. La inmovilidad prolongada conlleva sus propios riesgos, por lo que los equipos se ocupan de la respiración, el cuidado de la piel, la nutrición y la prevención de la trombosis venosa profunda mediante movimiento, medidas mecánicas o medicación cuando corresponde. Un dolor creciente o una pérdida de la alineación obligan a una nueva valoración.
¿Cuándo se plantea la reducción abierta y fijación interna?
Puede recomendarse una reducción abierta y fijación interna (RAFI) cuando el desplazamiento altera la superficie articular de carga, la cabeza femoral no está centrada, la cadera es inestable, quedan fragmentos dentro de la articulación o es poco probable que un patrón mantenga una alineación aceptable sin fijación. A través de un abordaje elegido según la pared o la columna afectada, el cirujano recoloca los fragmentos y los fija con placas y tornillos. En patrones complejos, en ocasiones se necesita más de un abordaje o una cirugía por fases. El momento de la cirugía definitiva depende de la reanimación, el estado de los tejidos blandos, las lesiones asociadas y las prioridades quirúrgicas; sigue a la estabilización fisiológica y no a un calendario universal. El objetivo es mejorar la congruencia y la estabilidad, pero el daño del cartílago en el momento de la lesión puede seguir influyendo en el resultado a largo plazo.
Personas mayores seleccionadas: fijación, prótesis o ambas
Las personas mayores suelen tener un hueso osteoporótico, impactación y conminución que dificultan una fijación duradera. La RAFI, la fijación limitada o percutánea, el tratamiento no quirúrgico y la artroplastia total de cadera (ATC) con o sin fijación del acetábulo son estrategias posibles. Puede plantearse una ATC aguda en un paciente seleccionado y médicamente apto cuando la cabeza femoral o el cartílago están muy dañados, es poco probable que la reconstrucción se mantenga estable o una artrosis previa cambia el equilibrio entre las opciones. No es un tratamiento automático basado en la edad, y la prótesis introduce sus propios riesgos, como la luxación, la infección y una revisión posterior. La decisión tiene en cuenta el patrón de la fractura, el hueso remanente, la capacidad de cumplir las precauciones de carga, la función previa, el riesgo médico y los objetivos del paciente.
Rehabilitación, carga de peso y recuperación
La rehabilitación empieza con traslados seguros, ejercicios respiratorios y circulatorios y el movimiento de las articulaciones no afectadas, mientras se protegen la fractura y las demás lesiones. La cantidad de carga permitida se individualiza según la estabilidad de la fijación, el patrón de la fractura, la calidad ósea, el dolor, el equilibrio y las lesiones asociadas; no debe aumentarse siguiendo un calendario genérico. Después, la fisioterapia desarrolla el movimiento de la cadera, la activación muscular, la marcha, el equilibrio y la función diaria. Las radiografías de seguimiento y la revisión clínica guían la retirada progresiva de las ayudas para caminar. La recuperación varía mucho, y algunos pacientes conservan dolor, debilidad, rigidez o menor resistencia. Dejar de fumar, una nutrición adecuada, la revisión de la medicación, la valoración de la osteoporosis y las medidas de prevención de caídas pueden favorecer la salud ósea y reducir la probabilidad de otra fractura por fragilidad.
Complicaciones y salud articular a largo plazo
Las posibles complicaciones incluyen infección, problemas de la herida, sangrado, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, disfunción del nervio ciático, fallo de la fijación, consolidación viciosa, ausencia de consolidación e inestabilidad recurrente. La osificación heterotópica puede formar hueso en los tejidos blandos y limitar el movimiento. El daño de la irrigación de la cabeza femoral puede provocar una osteonecrosis, sobre todo cuando hay luxación o una lesión articular importante; la página sobre la osteonecrosis de cadera explica esta afección. La lesión del cartílago, una incongruencia residual o un colapso pueden causar una artrosis de cadera postraumática incluso tras un tratamiento adecuado, y más adelante puede valorarse una prótesis de cadera. La página sobre la artrosis de cadera describe cómo se evalúan con el tiempo el dolor persistente, la rigidez y el deterioro de la función.
¿Cuándo debe buscar ayuda urgente?
Tras un traumatismo importante, requieren una valoración de urgencia el dolor intenso en la cadera o la ingle, la imposibilidad de ponerse de pie, una pierna acortada o rotada, el entumecimiento, la debilidad, un pie pálido o frío, el mareo, el dolor abdominal o la dificultad para respirar. Durante la recuperación, consulte rápidamente si aumentan el enrojecimiento o la supuración de la herida, si tiene fiebre, un dolor creciente, un cambio nuevo en la posición de la pierna, pérdida de movimiento o de sensibilidad, o hinchazón de la pantorrilla. El dolor torácico, la falta de aire repentina, la tos con sangre o un desmayo pueden indicar una embolia pulmonar y requieren atención de urgencia. No compruebe usted mismo si puede apoyar peso ni intente recolocar una cadera deformada. Para un seguimiento no urgente por síntomas persistentes u opciones de tratamiento, utilice la página de contacto para solicitar una revisión ortopédica.