Cirugía de ligamentos de la rodilla
¿Qué es la cirugía de ligamentos de la rodilla?
La cirugía de ligamentos de la rodilla es el nombre común de las operaciones que corrigen la inestabilidad tras la rotura de uno o varios de los ligamentos que estabilizan la rodilla. Cuatro ligamentos principales sostienen la articulación: el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento cruzado posterior (LCP), el ligamento colateral medial (LCM) y el ligamento colateral lateral junto con la esquina posterolateral (LCL y EPL). Unen el fémur con la tibia y limitan cuánto se desliza la rodilla hacia delante y hacia atrás, cuánto se abre lateralmente y cuánto rota.
La cirugía busca restablecer la función que cumplía el ligamento, para que la rodilla se mantenga controlada en la vida diaria y en el deporte. En una rodilla inestable, los episodios repetidos de fallo ponen en riesgo adicional el menisco y el cartílago articular. La decisión nunca se toma solo a partir de una imagen de RM: los síntomas, la laxitud observada en la exploración, la edad, las exigencias laborales y los objetivos deportivos determinan el plan.
¿Qué ligamentos se lesionan y cuándo se plantea la cirugía?
La decisión depende de qué ligamento está roto, de la gravedad de la rotura y de qué otras estructuras se lesionaron al mismo tiempo. Cada ligamento se trata con más detalle en su propia página:
- Ligamento cruzado anterior: una rotura completa rara vez cicatriza por sí sola, y se plantea la reconstrucción en los pacientes cuya rodilla falla al pivotar y al cambiar de dirección. La técnica se describe en reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA).
- Ligamento cruzado posterior: la mayoría de las lesiones aisladas de bajo grado pueden tratarse con un programa basado en el fortalecimiento, mientras que las roturas de alto grado y las que forman parte de un patrón multiligamentoso se valoran para una reparación o reconstrucción del ligamento cruzado posterior.
- Ligamento colateral medial: como tiene una buena vascularización, la mayoría de las lesiones aisladas cicatrizan con movimiento protegido y rodillera; es la inestabilidad en valgo persistente la que plantea una reconstrucción del ligamento colateral medial (LCM).
- Ligamento colateral lateral y esquina posterolateral: estas lesiones acompañan a menudo a una rotura de ligamento cruzado, y que pasen inadvertidas es una causa conocida de fracaso del injerto, por lo que la reparación del ligamento colateral lateral y reconstrucción de la esquina posterolateral requiere una planificación aparte.
¿Quién es candidato a la cirugía?
La cirugía no es la primera opción para todos. En las lesiones aisladas de bajo grado de los ligamentos colaterales, y en las personas que no necesitan actividades con giros y cuya rodilla se mantiene controlada en la exploración, el tratamiento no quirúrgico es razonable. Los fallos repetidos, una laxitud de alto grado, una rotura de menisco reparable asociada a la lesión y el deseo de volver a deportes de contacto o con giros inclinan la valoración hacia la cirugía. La edad por sí sola no es decisiva; el nivel de actividad importa más.
Una lesión multiligamentosa de la rodilla, en la que se rompen al mismo tiempo varios ligamentos principales, es una categoría aparte y requiere cirugía en la gran mayoría de los casos. Una infección activa, una enfermedad general mal controlada, una artrosis articular avanzada y la imposibilidad de seguir el programa de rehabilitación pueden cambiar el plan o retrasar la operación.
Preparación para la cirugía: movilidad, hinchazón y control muscular
El momento de la cirugía importa, pero también que la rodilla esté preparada. Operar una rodilla hinchada y rígida, rodeada de una musculatura debilitada, aumenta el riesgo de rigidez posterior, por lo que en muchos pacientes primero se reduce la hinchazón, se recuperan la extensión completa y una flexión suficiente y se vuelve a activar el cuádriceps antes de fijar una fecha.
La preparación también revisa conjuntamente la historia clínica, la exploración, las radiografías y la RM, junto con la medicación actual, los anticoagulantes y las enfermedades asociadas. Las lesiones de los ligamentos colaterales y de la esquina posterolateral son una excepción: como la reparación directa puede ser posible solo en las primeras semanas tras la lesión, el tiempo de espera puede acortarse.
Reparación o reconstrucción: ¿cuál es la diferencia?
La cirugía de ligamentos de la rodilla se basa en dos enfoques fundamentales. En una reparación, el ligamento roto se sutura sobre sí mismo o se fija al punto del hueso del que se desprendió; esto es posible cuando la calidad del tejido es buena y la lesión se trata pronto. En una reconstrucción, el ligamento no puede salvarse, por lo que se utiliza un injerto para recrear su trayecto a través de la articulación.
Como el entorno del interior de la articulación es desfavorable para la cicatrización, la reconstrucción es mucho más frecuente en los ligamentos cruzados. En los ligamentos colaterales y la esquina posterolateral puede preferirse la reparación cuando el momento y la calidad del tejido lo permiten. La elección final puede cambiar en el quirófano, una vez que el tejido puede verse directamente.
Elección del injerto, colocación de los túneles y fijación
El injerto puede obtenerse de tejido del propio paciente (autoinjerto) o de un banco de tejidos (aloinjerto). Las fuentes de autoinjerto más habituales son los tendones isquiotibiales, una parte del tendón rotuliano y el tendón del cuádriceps; en la zona de donde se extrajo el injerto puede aparecer dolor o debilidad temporales. Un aloinjerto evita una zona de extracción adicional y puede ser útil cuando hay que reconstruir varios ligamentos en una misma operación. La elección tiene en cuenta la edad, el nivel de actividad, cuántos ligamentos están afectados y las cirugías previas de rodilla.
El injerto se pasa a través de túneles perforados en el fémur y en la tibia y se coloca lo más cerca posible de la huella anatómica natural del ligamento; la colocación precisa de los túneles es uno de los detalles técnicos que más influyen en el resultado. La fijación puede realizarse con un tornillo interferencial, un botón cortical, una grapa o un anclaje de sutura. La parte intraarticular suele realizarse por artroscopia, mientras que el trabajo sobre los ligamentos colaterales y la esquina posterolateral se hace a través de incisiones abiertas.
Lesiones multiligamentosas: cirugía en un solo tiempo o por fases
Cuando hay varios ligamentos rotos, que se traten todos en una sola intervención o por fases depende de la gravedad de la lesión, del estado de las partes blandas y de la piel, de las fracturas asociadas y del estado de salud general del paciente. La cirugía en un solo tiempo supone un único proceso de rehabilitación, mientras que un enfoque por fases puede ser más seguro en rodillas con partes blandas dañadas o con un riesgo alto de rigidez. El plan quirúrgico detallado se expone en reconstrucción multiligamentosa de la rodilla.
Como estas lesiones pueden producirse con una luxación de rodilla, requieren una valoración urgente de los vasos sanguíneos y de los nervios. Una lesión de la arteria poplítea, situada detrás de la rodilla, puede comprometer la circulación de la pierna, mientras que una lesión del nervio peroneo puede manifestarse como imposibilidad de levantar el tobillo y entumecimiento en el dorso del pie. Los pulsos y los hallazgos neurológicos se comprueban repetidamente y, cuando es necesario, se solicitan pruebas de imagen vascular; si existen estos hallazgos, el problema vascular o nervioso tiene prioridad sobre la cirugía de ligamentos.
Anestesia, duración de la operación y primeras semanas tras la cirugía
Las operaciones de ligamentos de la rodilla se realizan en general con anestesia general o regional, a veces añadiendo bloqueos nerviosos para controlar el dolor. La reconstrucción de un solo ligamento suele ser más breve y a menudo puede realizarse de forma ambulatoria o con una noche de ingreso, mientras que las operaciones que tratan varios ligamentos duran bastante más.
Los objetivos iniciales son controlar el dolor y la hinchazón, proteger la reparación y prevenir la rigidez. La rodilla suele sujetarse con una rodillera, y el ajuste de la rodillera y la cantidad de peso permitida se deciden según el ligamento tratado. Las normas de protección tras la cirugía del ligamento cruzado posterior y de la esquina posterolateral son distintas de las que siguen a la cirugía del LCA, por lo que las indicaciones son individuales. La aplicación de frío y la elevación de la pierna reducen la hinchazón, mientras que los movimientos precoces del tobillo y del pie y las medidas que recomiende su cirujano reducen el riesgo de coágulos.
Rehabilitación tras la cirugía de ligamentos de la rodilla
La rehabilitación avanza según los objetivos alcanzados y no según el calendario. La primera fase se centra en mantener la extensión completa, aumentar gradualmente la flexión, volver a activar el cuádriceps y normalizar el patrón de marcha. La segunda fase incorpora el fortalecimiento de los músculos de la cadera, el muslo y la pantorrilla, junto con el trabajo de equilibrio y propiocepción. La fase final añade paso a paso la carrera, los saltos, la recepción controlada y los cambios de dirección.
Ambos extremos causan problemas: forzar demasiado al principio puede distender el injerto, mientras que una inmovilidad excesiva provoca rigidez. Por ello, el programa se revisa en cada etapa.
Vuelta al trabajo y al deporte
Muchos pacientes con trabajos de oficina pueden volver en unas semanas, mientras que los trabajos que exigen estar de pie mucho tiempo, subir escaleras, levantar pesos o arrodillarse tardan más. La vuelta al deporte se rige por criterios y no por una fecha: una rodilla sin dolor ni hinchazón, amplitud de movimiento completa, una fuerza comparable a la de la pierna sana, una buena calidad en los saltos y recepciones controlados y confianza al cambiar de dirección. Alcanzar estos criterios lleva más tiempo tras una cirugía multiligamentosa, y volver demasiado pronto aumenta el riesgo de una nueva lesión.
Riesgos, complicaciones y factores que influyen en el resultado
Como cualquier operación, la cirugía de ligamentos de la rodilla tiene riesgos: infección, sangrado dentro de la articulación, trombosis venosa profunda y, rara vez, embolia pulmonar, pérdida de movimiento y rigidez articular (artrofibrosis), distensión o nueva rotura del injerto, problemas con los dispositivos de fijación, dolor en la zona de extracción del injerto, entumecimiento en la parte delantera de la rodilla y, rara vez, lesión de vasos sanguíneos o de nervios. La propia lesión y el daño asociado del menisco y del cartílago también pueden aumentar el riesgo de artrosis articular a largo plazo.
El factor más importante para el resultado es reconocer todas las lesiones asociadas: un problema de la esquina posterolateral o del ligamento cruzado posterior que pase inadvertido puede comprometer incluso una reconstrucción de ligamento cruzado técnicamente correcta. La mala alineación de la pierna aumenta la carga que soporta el ligamento reconstruido. La amplitud de movimiento y la fuerza muscular previas a la cirugía, el tabaquismo, el peso corporal y el seguimiento de la rehabilitación también influyen en el resultado.
¿Cuándo debe consultar al médico?
Después de la cirugía deben valorarse sin demora el aumento del enrojecimiento, la supuración de la herida, la fiebre, un dolor que empeora cada vez más, la hinchazón y el dolor a la presión de una sola pantorrilla, la falta de aire, el entumecimiento o la debilidad en el pie o un cambio en su color y temperatura. Antes de la cirugía, una rodilla que falla o se bloquea, que se hincha rápidamente o que no puede soportar peso necesita una revisión médica, y la sospecha de una luxación de rodilla es una urgencia. Para una valoración detallada de su rodilla puede ponerse en contacto con el Prof. Asoc. Dr. Serkan Sürücü, y también puede consultar las demás afecciones que se tratan en cirugía de rodilla.