Chirurgie des ligaments du genou
Qu’est-ce que la chirurgie des ligaments du genou ?
La chirurgie des ligaments du genou désigne l’ensemble des interventions qui corrigent l’instabilité consécutive à la rupture d’un ou de plusieurs des ligaments qui stabilisent le genou. Quatre ligaments principaux soutiennent l’articulation : le ligament croisé antérieur (LCA), le ligament croisé postérieur (LCP), le ligament collatéral médial (LCM) et le ligament collatéral latéral avec le point d’angle postéro-latéral (LCL et PAPL). Ils relient le fémur au tibia et limitent le glissement du genou vers l’avant et vers l’arrière, son ouverture latérale et sa rotation.
La chirurgie vise à rétablir la fonction qu’assurait le ligament, afin que le genou reste contrôlé dans la vie quotidienne et le sport. Dans un genou instable, les épisodes répétés de dérobement exposent davantage le ménisque et le cartilage articulaire. La décision n’est jamais prise sur la seule base d’une image IRM : les symptômes, la laxité constatée à l’examen, l’âge, les exigences professionnelles et les objectifs sportifs orientent tous le plan.
Quels ligaments sont lésés et quand la chirurgie est-elle envisagée ?
La décision dépend du ligament rompu, de la gravité de la rupture et des autres lésions survenues en même temps. Chaque ligament est présenté plus en détail sur sa propre page :
- Ligament croisé antérieur : une rupture complète cicatrise rarement d’elle-même, et une reconstruction est envisagée chez les patients dont le genou se dérobe lors des pivots et des changements de direction. La technique est décrite dans la page ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA).
- Ligament croisé postérieur : la plupart des lésions isolées de faible grade peuvent être prises en charge par un programme centré sur le renforcement, tandis que les ruptures de haut grade et celles qui s’inscrivent dans une lésion multiligamentaire sont évaluées en vue d’une réparation ou reconstruction du ligament croisé postérieur.
- Ligament collatéral médial : grâce à sa bonne vascularisation, la majorité des lésions isolées cicatrisent avec une mobilisation protégée et une attelle ; c’est une instabilité en valgus persistante qui fait envisager une reconstruction du ligament collatéral médial (LCM).
- Ligament collatéral latéral et point d’angle postéro-latéral : ces lésions accompagnent souvent une rupture d’un ligament croisé, et les méconnaître est une cause reconnue d’échec de la greffe ; la réparation du ligament collatéral latéral et reconstruction de l’angle postéro-latéral demande donc une planification spécifique.
Qui est candidat à la chirurgie ?
La chirurgie n’est pas la première option pour tout le monde. Dans les lésions isolées de faible grade des ligaments collatéraux, ainsi que chez les personnes qui n’ont pas besoin d’activités avec pivot et dont le genou reste contrôlé à l’examen, un traitement non chirurgical est raisonnable. Des dérobements répétés, une laxité de haut grade, une déchirure méniscale réparable associée et le souhait de reprendre un sport de contact ou de pivot orientent la discussion vers la chirurgie. L’âge seul n’est pas déterminant ; le niveau d’activité compte davantage.
Une lésion multiligamentaire du genou, dans laquelle plusieurs ligaments majeurs se rompent en même temps, constitue une catégorie à part et nécessite une chirurgie dans la grande majorité des cas. Une infection active, une maladie générale mal contrôlée, une arthrose avancée et l’impossibilité de suivre le programme de rééducation peuvent modifier le plan ou retarder l’intervention.
Se préparer à l’intervention : mobilité, gonflement et contrôle musculaire
Le moment de l’intervention compte, mais l’état de préparation du genou aussi. Opérer un genou gonflé, raide et entouré de muscles affaiblis augmente le risque de raideur postopératoire ; c’est pourquoi de nombreux patients commencent par faire diminuer le gonflement, retrouver l’extension complète et une flexion suffisante et réactiver le quadriceps avant qu’une date ne soit fixée.
La préparation comprend aussi l’analyse conjointe de l’anamnèse, de l’examen clinique, des radiographies et de l’IRM, ainsi que la revue des traitements en cours, des anticoagulants et des maladies associées. Les lésions des ligaments collatéraux et du point d’angle postéro-latéral font exception, car une réparation directe n’est parfois réalisable que dans les premières semaines suivant la blessure.
Réparation ou reconstruction : quelle différence ?
La chirurgie des ligaments du genou repose sur deux approches de base. Lors d’une réparation, le ligament rompu est suturé sur lui-même ou refixé au point osseux dont il s’est arraché ; cela est possible lorsque la qualité des tissus est bonne et que la lésion est prise en charge tôt. Lors d’une reconstruction, le ligament ne peut pas être conservé ; une greffe est alors utilisée pour recréer son trajet à travers l’articulation.
Comme l’environnement intra-articulaire est défavorable à la cicatrisation, la reconstruction est bien plus fréquente pour les ligaments croisés. Pour les ligaments collatéraux et le point d’angle postéro-latéral, la réparation peut être privilégiée lorsque le délai et la qualité des tissus le permettent. Le choix final peut évoluer au bloc opératoire, une fois les tissus visualisés directement.
Choix des greffes, positionnement des tunnels et fixation
La greffe peut provenir des propres tissus du patient (autogreffe) ou d’une banque de tissus (allogreffe). Les sources d’autogreffe courantes sont les tendons des ischio-jambiers, une partie du tendon rotulien et le tendon quadricipital ; une douleur ou une faiblesse temporaire peut apparaître au site de prélèvement. Une allogreffe évite un site de prélèvement supplémentaire et peut être utile lorsque plusieurs ligaments doivent être reconstruits au cours d’une même intervention. Le choix tient compte de l’âge, du niveau d’activité, du nombre de ligaments concernés et d’éventuelles chirurgies antérieures du genou.
La greffe est passée dans des tunnels forés dans le fémur et le tibia et positionnée au plus près de l’empreinte anatomique naturelle du ligament ; un positionnement précis des tunnels est l’un des détails techniques qui influencent le plus le résultat. La fixation peut faire appel à une vis d’interférence, un bouton cortical, une agrafe ou une ancre de suture. La partie intra-articulaire est généralement réalisée sous arthroscopie, tandis que le travail sur les ligaments collatéraux et le point d’angle postéro-latéral se fait par des incisions ouvertes.
Lésions multiligamentaires : chirurgie en un seul temps ou en plusieurs temps
Lorsque plusieurs ligaments sont rompus, le choix de les traiter tous en une seule intervention ou en plusieurs temps dépend de la gravité de la lésion, de l’état des tissus mous et de la peau, d’éventuelles fractures associées et de l’état de santé général du patient. Une chirurgie en un seul temps implique un seul parcours de rééducation, tandis qu’une approche en plusieurs temps peut être plus sûre dans les genoux aux tissus mous endommagés ou à haut risque de raideur. Le plan chirurgical détaillé est présenté dans la page reconstruction multiligamentaire du genou.
Comme ces lésions peuvent survenir lors d’une luxation du genou, elles imposent une évaluation urgente des vaisseaux sanguins et des nerfs. Une lésion de l’artère poplitée, située derrière le genou, peut menacer la circulation de la jambe, tandis qu’une lésion du nerf fibulaire peut se traduire par une impossibilité de relever la cheville et un engourdissement du dos du pied. Les pouls et l’examen neurologique sont contrôlés de façon répétée et une imagerie vasculaire est organisée si nécessaire ; si ces signes sont présents, le problème vasculaire ou nerveux est prioritaire sur la chirurgie ligamentaire.
Anesthésie, durée opératoire et premières semaines après l’intervention
Les interventions ligamentaires du genou sont généralement réalisées sous anesthésie générale ou locorégionale, parfois complétée par des blocs nerveux pour contrôler la douleur. La reconstruction d’un seul ligament est habituellement plus courte et peut souvent se faire en ambulatoire ou avec une nuit d’hospitalisation, alors que les interventions portant sur plusieurs ligaments durent nettement plus longtemps.
Les premiers objectifs sont de contrôler la douleur et le gonflement, de protéger la réparation et de prévenir la raideur. Le genou est généralement maintenu dans une attelle, dont le réglage et la charge autorisée sont décidés selon le ligament traité. Les règles de protection après une chirurgie du ligament croisé postérieur ou du point d’angle postéro-latéral diffèrent de celles qui suivent une chirurgie du LCA ; les consignes sont donc individuelles. L’application de froid et la surélévation de la jambe réduisent le gonflement, tandis que les mouvements précoces de la cheville et du pied et les mesures recommandées par votre chirurgien diminuent le risque de caillots.
Rééducation après une chirurgie des ligaments du genou
La rééducation progresse selon les objectifs atteints plutôt que selon le calendrier. La première phase vise à conserver l’extension complète, à augmenter progressivement la flexion, à réactiver le quadriceps et à normaliser la marche. La deuxième phase introduit le renforcement des muscles de la hanche, de la cuisse et du mollet ainsi qu’un travail d’équilibre et de proprioception. La phase finale ajoute progressivement la course, les sauts, les réceptions contrôlées et les changements de direction.
Les deux extrêmes posent problème : forcer trop tôt peut distendre la greffe, tandis qu’une immobilité excessive entraîne une raideur. Le programme est donc réévalué à chaque étape.
Reprise du travail et du sport
De nombreux patients exerçant un travail de bureau peuvent reprendre en quelques semaines, alors qu’un travail impliquant une station debout prolongée, des escaliers, le port de charges lourdes ou une position à genoux demande plus de temps. La reprise du sport repose sur des critères plutôt que sur une date : un genou sans douleur ni gonflement, une amplitude articulaire complète, une force comparable à celle de la jambe saine, des sauts et des réceptions de bonne qualité et une confiance suffisante lors des changements de direction. Atteindre ces critères prend plus de temps après une chirurgie multiligamentaire, et une reprise trop précoce augmente le risque de nouvelle blessure.
Risques, complications et facteurs influençant le résultat
Comme toute intervention, la chirurgie des ligaments du genou comporte des risques : infection, saignement dans l’articulation, thrombose veineuse profonde et, rarement, embolie pulmonaire, perte de mobilité et raideur articulaire (arthrofibrose), distension ou nouvelle rupture de la greffe, problèmes liés au matériel de fixation, douleur au site de prélèvement de la greffe, engourdissement de la face antérieure du genou et, rarement, lésion des vaisseaux sanguins ou des nerfs. La lésion elle-même et les éventuelles lésions associées du ménisque et du cartilage peuvent aussi augmenter le risque d’arthrose à long terme.
Le facteur le plus important du résultat est la reconnaissance de toutes les lésions associées : un problème méconnu du point d’angle postéro-latéral ou du ligament croisé postérieur peut compromettre même une reconstruction de ligament croisé techniquement réussie. Un défaut d’axe de la jambe augmente la charge supportée par le ligament reconstruit. L’amplitude articulaire et la force musculaire avant l’opération, le tabagisme, le poids corporel et l’observance de la rééducation influencent également le résultat.
Quand consulter un médecin ?
Après l’opération, une rougeur croissante, un écoulement de la plaie, de la fièvre, une douleur qui ne cesse de s’aggraver, un gonflement et une sensibilité d’un seul mollet, un essoufflement, un engourdissement ou une faiblesse du pied, ou un changement de sa couleur et de sa température doivent être évalués sans délai. Avant toute chirurgie, un genou qui se dérobe ou se bloque, qui gonfle rapidement ou qui ne supporte pas l’appui nécessite un avis médical, et une suspicion de luxation du genou est une urgence. Pour une évaluation détaillée de votre genou, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü, et vous pouvez aussi consulter les autres affections présentées dans la rubrique chirurgie du genou.