Rupture des ligaments du genou
Qu’est-ce qu’une rupture des ligaments du genou ?
Le genou est une articulation portante formée par l’os de la cuisse (fémur), l’os de la jambe (tibia) et la rotule. Quatre ligaments principaux relient ces os ; ils limitent l’amplitude de mouvement de l’articulation dans chaque direction et la maintiennent stable sous charge.
Lorsqu’un ligament est étiré au-delà de ce qu’il peut supporter, ses fibres sont endommagées ; avec une force plus importante, on passe à une rupture partielle et, à l’extrême, à une rupture complète. Le tissu ligamentaire est peu vascularisé, si bien que la capacité de cicatrisation varie considérablement d’un ligament à l’autre. La plainte que les patients décrivent le plus souvent après une rupture est la sensation que le genou « lâche » lors de certains mouvements : c’est ainsi que se ressent l’instabilité.
Une lésion ligamentaire du genou peut concerner un seul ligament, ou plusieurs ligaments à la fois lorsque le traumatisme est à haute énergie. Cette distinction conditionne à la fois l’urgence de l’évaluation et l’ensemble du plan de traitement ; c’est donc la première question à trancher.
Les quatre principaux ligaments du genou et leur rôle
Chaque ligament a un rôle propre, un mécanisme de lésion typique et un comportement de cicatrisation qui lui est spécifique. Savoir quel ligament est rompu détermine en grande partie la planification du traitement.
- Ligament croisé antérieur (LCA) : il empêche le tibia de glisser vers l’avant et de tourner excessivement. C’est le ligament du genou le plus souvent rompu, généralement lors d’un mouvement de torsion ou de pivot sans contact.
- Ligament croisé postérieur (LCP) : il empêche le tibia de glisser vers l’arrière. Il est typiquement lésé par un choc sur l’avant de la jambe genou fléchi, par exemple contre le tableau de bord lors d’un accident de voiture.
- Ligament collatéral médial (LCM) : il limite l’ouverture du genou du côté interne (contrainte en valgus). Il est lésé par une force appliquée sur la face externe du genou et, comme il est bien vascularisé, de nombreux stades cicatrisent sans chirurgie.
- Ligament collatéral latéral (LCL) et point d’angle postéro-latéral : ils limitent l’ouverture du côté externe (contrainte en varus) et la rotation externe. Ces structures sont moins souvent lésées, mais une lésion méconnue compromet le résultat de la chirurgie des ligaments croisés, et elle peut s’accompagner d’une lésion du nerf fibulaire.
Quelles sont les causes d’une rupture des ligaments du genou ? Facteurs de risque
La plupart des ruptures des ligaments du genou surviennent lors d’un événement unique et identifiable. La direction de la force appliquée au genou détermine en grande partie quel ligament cède.
- Les sports comportant des changements de direction brusques, des pivots et des réceptions de saut : football, basket-ball, handball et ski.
- Un choc direct sur la face interne ou externe du genou, fréquent dans les sports de contact.
- Un choc sur l’avant de la jambe genou fléchi, comme lors d’un accident de la route ou d’une chute directement sur le genou.
- Les chutes de hauteur, les accidents de moto et les collisions de véhicules à haute énergie, qui peuvent rompre plusieurs ligaments en même temps.
- Un déséquilibre de force entre le quadriceps et les ischio-jambiers, ainsi qu’une stabilisation insuffisante de la hanche et du tronc.
- Un contrôle neuromusculaire insuffisant qui laisse le genou s’effondrer vers l’intérieur lors des réceptions et des changements d’appui.
- Un antécédent de lésion ligamentaire du genou ou de chirurgie ligamentaire.
- La fatigue, une forte augmentation de la charge d’entraînement sur une courte période et des chaussures ou des surfaces de jeu inadaptées.
- Une hyperlaxité articulaire généralisée (hypermobilité) et un défaut d’axe important de la jambe.
Symptômes et classification des lésions ligamentaires
Les symptômes commencent généralement au moment du traumatisme et deviennent plus nets dans les heures qui suivent. Les patients peuvent souvent décrire précisément comment la blessure s’est produite.
- Un claquement entendu ou ressenti au moment du traumatisme, rapporté en particulier lors des ruptures du LCA.
- Un gonflement rapide dans les premières heures, qui traduit généralement un saignement à l’intérieur de l’articulation (hémarthrose).
- Une difficulté à prendre appui sur la jambe, une boiterie ou une impossibilité totale de marcher.
- Un dérobement du genou lors des rotations ou des changements de direction, et un manque général de confiance dans l’articulation.
- Une impossibilité d’étendre ou de fléchir complètement le genou, avec une amplitude des mouvements réduite.
- Une sensibilité le long du trajet du ligament lésé, sur la face interne ou externe du genou.
Les lésions ligamentaires sont classées selon l’importance de l’ouverture de l’articulation lorsqu’elle est mise en contrainte à l’examen :
- Stade 1 (entorse) : les fibres sont endommagées à l’échelle microscopique. Il existe une douleur et une sensibilité, mais pas d’ouverture significative aux tests de contrainte.
- Stade 2 (rupture partielle) : le ligament est partiellement rompu. Les tests de contrainte provoquent une ouverture nette, mais un arrêt ferme peut encore être perçu.
- Stade 3 (rupture complète) : le ligament a perdu sa continuité. Les tests de contrainte montrent une ouverture marquée sans arrêt.
L’intensité de la douleur n’indique pas le stade de la lésion. Après une rupture complète, la douleur initiale s’atténue souvent considérablement, alors que l’instabilité persiste. La disparition de la douleur ne signifie donc pas que le ligament a cicatrisé.
Rupture isolée ou lésion multiligamentaire : pourquoi la différence compte
Dans une lésion isolée, un seul ligament est touché. Elle survient généralement pendant le sport, avec une force modérée, et les autres structures du genou continuent d’assurer leur rôle de retenue. Lorsque deux ligaments majeurs ou plus se rompent ensemble, la lésion est classée à part comme lésion multiligamentaire du genou ; elle fait typiquement suite à un traumatisme à haute énergie et peut s’accompagner d’une luxation du genou.
Une lésion multiligamentaire ou une luxation du genou est une urgence. L’artère poplitée, derrière le genou, et le nerf fibulaire, sur sa face externe, sont tous deux menacés. Même lorsque la luxation s’est réduite spontanément avant l’arrivée à l’hôpital, une lésion vasculaire peut être présente ; les pouls et la fonction nerveuse sont donc contrôlés à plusieurs reprises.
- Un pied froid, pâle ou de couleur anormale, des pouls absents ou une différence nette entre les deux jambes.
- Une impossibilité de relever la cheville et les orteils (pied tombant), ou un engourdissement du dessus du pied.
- Une déformation évidente du genou, ou une ouverture excessive dans plus d’une direction.
- Une tension du mollet qui augmente rapidement, avec une douleur disproportionnée par rapport au traumatisme.
En présence de l’un de ces signes, l’évaluation en urgence ne doit pas être retardée. Un genou luxé ne doit jamais être remis en place en dehors d’un établissement de soins.
Affections pouvant être confondues avec une rupture ligamentaire
Un gonflement soudain, un blocage et une sensation de dérobement ne sont pas toujours dus à une rupture ligamentaire. Une déchirure du ménisque donne plutôt une sensibilité de l’interligne articulaire et des blocages, tandis que les lésions du cartilage provoquent des accrochages et une douleur qui augmente à la mise en charge. Une luxation de la rotule est elle aussi souvent décrite par les patients comme « mon genou est sorti » et peut être confondue avec une rupture ligamentaire.
Chez les patients âgés ou ceux dont la densité osseuse est diminuée, un traumatisme comparable peut provoquer une fracture touchant la surface articulaire plutôt qu’une rupture ligamentaire. L’impossibilité d’étendre activement le genou oriente plutôt vers une rupture du tendon rotulien ou du tendon quadricipital. Ces problèmes ne s’excluent pas mutuellement : une rupture du LCA peut survenir en même temps qu’une déchirure du ménisque et une lésion du LCM lors du même événement.
Comment diagnostique-t-on une rupture des ligaments du genou ?
L’évaluation commence par un interrogatoire détaillé : mécanisme du traumatisme, claquement entendu ou non, rapidité du gonflement, possibilité ou non de prendre appui et antécédents de problèmes au genou.
À l’examen, le genou blessé est toujours comparé au côté sain, et chaque ligament est évalué par ses propres tests.
- Le test de Lachman et le test du ressaut rotatoire (pivot-shift) évaluent le ligament croisé antérieur.
- Le test du tiroir postérieur et le signe d’avalement postérieur de la tubérosité tibiale (« posterior sag ») indiquent une lésion du ligament croisé postérieur.
- Une contrainte en valgus appliquée genou en extension complète puis à 30 degrés de flexion teste le ligament collatéral médial ; une contrainte en varus teste le ligament collatéral latéral.
- Le test du cadran (« dial test ») aide à identifier une lésion du point d’angle postéro-latéral.
Les radiographies montrent les fractures, les fragments osseux arrachés par un ligament (arrachements) et tout élargissement de l’interligne articulaire. Les radiographies en contrainte permettent de mesurer l’ouverture sous charge. L’IRM montre les ligaments ainsi que les ménisques, le cartilage et les contusions osseuses, et elle est essentielle pour cartographier les lésions dans les atteintes multiligamentaires. En cas de suspicion de luxation du genou ou de lésion vasculaire, les pouls sont surveillés et une imagerie vasculaire comme l’angioscanner est demandée lorsque c’est indiqué.
Options de traitement non chirurgical
Toutes les ruptures des ligaments du genou ne nécessitent pas de chirurgie. Les objectifs de la phase initiale sont de calmer le gonflement et la douleur, de restaurer l’amplitude des mouvements et de limiter la perte de force des muscles de la cuisse.
- Protection, application de froid, surélévation et compression les premiers jours pour contrôler le gonflement.
- Un appui partiel avec des béquilles, guidé par la douleur et le stade de la lésion.
- Une attelle articulée du genou qui limite les mouvements sollicitant le ligament lésé.
- Une récupération précoce et contrôlée de l’amplitude des mouvements ; une immobilisation prolongée est la cause la plus fréquente de genou raide.
- Un traitement antalgique de courte durée associé à un programme de renforcement progressif encadré par un kinésithérapeute.
La plupart des lésions isolées du LCM et certaines lésions isolées du LCP évoluent bien avec cette approche. Pour une rupture complète du LCA, un traitement non chirurgical peut être envisagé chez les patients aux exigences d’activité plus faibles, qui ne prévoient pas de reprendre des sports avec pivots et dont le genou ne se dérobe pas. Il n’existe pas de preuve établie que les injections ou les traitements biologiques permettent à un ligament rompu de se ressouder, et ils ne sont pas proposés comme traitement de la rupture elle-même.
Exercice et rééducation
La rééducation détermine le résultat, aussi bien chez les patients traités sans chirurgie que chez ceux qui sont opérés. Le programme suit généralement ces étapes :
- Contrôler le gonflement et la douleur, et récupérer l’extension complète du genou.
- Activer tôt le quadriceps pour prévenir la fonte musculaire.
- Un renforcement progressif, avec l’ajout d’un travail de stabilisation de la hanche et du tronc.
- Un travail d’équilibre et de proprioception (sens de la position articulaire).
- La réintroduction contrôlée de la course, des changements d’appui et de la technique de réception de saut.
- Des exercices spécifiques au sport puis, une fois les critères remplis, la reprise de l’entraînement avec contact.
Le passage d’une étape à l’autre repose sur des objectifs et non sur des dates : le genou doit être sans gonflement, l’amplitude des mouvements doit être identique à celle de l’autre côté, la force doit se rapprocher de celle de la jambe saine et les tests de sauts doivent être équilibrés. Une augmentation de la douleur et du gonflement qui persiste le lendemain signifie que la charge était trop élevée.
Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?
La décision d’opérer tient compte du ligament rompu, du stade de la rupture, des éventuelles lésions associées du ménisque, du cartilage ou de l’os, ainsi que de l’âge, de la profession et des objectifs d’activité du patient. La chirurgie est généralement envisagée dans les situations suivantes :
- Une rupture complète du LCA chez un patient dont le genou se dérobe et qui souhaite reprendre des sports avec pivots ou un travail physiquement exigeant.
- Les lésions par arrachement, dans lesquelles le ligament s’est détaché avec un fragment osseux.
- Les lésions de haut grade du ligament croisé postérieur et du point d’angle postéro-latéral qui laissent une instabilité importante.
- Une instabilité persistante après une lésion multiligamentaire ou une luxation du genou.
- Un genou qui continue de se dérober malgré un programme non chirurgical suivi avec régularité.
- Des lésions associées qui doivent être traitées au cours de la même intervention, comme une déchirure du ménisque réparable.
La chirurgie des ligaments du genou est planifiée soit comme une réparation du ligament lésé, soit comme une reconstruction à l’aide d’une greffe, selon la nature de la lésion. Les ligaments arrachés avec un fragment osseux et les lésions aiguës du point d’angle postéro-latéral peuvent se prêter à une réparation, alors que les ligaments croisés rompus en plein corps sont généralement reconstruits. Dans les lésions multiligamentaires, le traitement des ligaments en une seule intervention ou en plusieurs temps dépend de l’état général du patient et de l’amplitude des mouvements du genou.
Le moment de l’intervention fait partie de la décision. Opérer avant que le gonflement ne se soit résorbé et que la mobilité ne soit récupérée augmente le risque de raideur postopératoire. À l’inverse, une lésion vasculaire, une plaie ouverte ou une luxation du genou irréductible ne permettent aucun délai.
Durée de récupération et reprise du sport
La durée de récupération dépend du ligament lésé, du stade de la rupture et du traitement choisi. Une lésion isolée du LCM de bas grade peut permettre une reprise des activités quotidiennes en quelques semaines, alors qu’après une ligamentoplastie du LCA, la reprise des sports avec pivots et contacts demande généralement plus de neuf mois. Les lésions multiligamentaires demandent encore plus de temps, et la priorité au début est de récupérer la mobilité et la force musculaire.
Les principaux facteurs qui influencent le résultat sont les lésions associées du ménisque et du cartilage, l’axe de la jambe, le respect du programme de rééducation, l’âge, une chirurgie antérieure du genou et les situations qui ralentissent la cicatrisation, comme le tabagisme et le diabète.
La reprise du sport est décidée sur des critères mesurables et non selon le calendrier. L’absence de douleur ne signifie pas que le genou est prêt à être sollicité, et une reprise avant que les critères ne soient remplis augmente nettement le risque de nouvelle blessure.
Prévenir les lésions des ligaments du genou
Toutes les lésions des ligaments du genou ne peuvent pas être évitées, mais la qualité de la préparation du sportif fait une réelle différence, en particulier pour les ruptures sans contact.
- Suivez un programme d’entraînement neuromusculaire associant technique de réception de saut, travail d’équilibre et renforcement de la hanche et du tronc.
- Ne négligez pas l’échauffement avant les entraînements et les matchs.
- Maintenez l’équilibre de force entre le quadriceps et les ischio-jambiers.
- Augmentez progressivement le volume et l’intensité de l’entraînement, et évitez les exercices à risque en état de fatigue.
- Choisissez des chaussures adaptées à la surface de jeu et faites régler correctement vos fixations de ski.
- Menez la rééducation à son terme après toute lésion antérieure du genou au lieu de l’arrêter dès que la douleur s’atténue.
Quand consulter un médecin ?
Une évaluation précoce après une lésion ligamentaire du genou permet de ne pas méconnaître de lésions associées et de commencer la rééducation au bon moment.
- Vous avez entendu un claquement au moment du traumatisme, ou votre genou a gonflé rapidement dans les premières heures.
- Vous ne pouvez pas prendre appui sur la jambe ni faire plus de quelques pas.
- Votre genou se dérobe lorsque vous tournez ou changez de direction, ou ne vous inspire tout simplement pas confiance.
- Vous ne pouvez pas étendre ou fléchir complètement le genou.
- Le gonflement et la douleur ne s’atténuent pas en quelques semaines, ou reviennent sans cesse.
- Vous ressentez un engourdissement, une faiblesse, une sensation de froid ou un changement de couleur du pied : consultez les urgences sans attendre.
Pour faire évaluer les symptômes de votre genou, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü ; vous pouvez aussi consulter les autres affections présentées dans la rubrique chirurgie du genou.