Arthroscopie du genou
Qu’est-ce que l’arthroscopie du genou ?
L’arthroscopie du genou est une chirurgie mini-invasive dans laquelle l’intérieur de l’articulation est examiné à l’aide d’une fine caméra (un arthroscope) introduite par des incisions de quelques millimètres seulement et, si nécessaire, réparé au cours de la même intervention avec des instruments fins. Comme l’image est projetée sur un écran, le cartilage articulaire, les deux ménisques, les ligaments croisés et la membrane synoviale peuvent être évalués sous grossissement. Le respect des tissus mous environnants entraîne généralement moins de douleur et de gonflement au début qu’une chirurgie ouverte, et permet de remobiliser le genou plus tôt. L’arthroscopie reste néanmoins une voie d’abord et non un traitement en soi : le résultat dépend de ce qui est découvert dans l’articulation et du geste réalisé pour le traiter.
L’arthroscopie est aujourd’hui rarement utilisée dans un seul but diagnostique. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre la plupart des structures du genou sans opération ; la décision prend donc en compte ensemble l’anamnèse, l’examen clinique et l’imagerie, et la chirurgie n’est envisagée que lorsqu’un problème mécanique traitable a été identifié. Pour une vue d’ensemble de l’anatomie du genou et des affections qui le touchent, la présentation générale du genou est un bon point de départ.
Pour quels problèmes est-elle utilisée ?
L’arthroscopie est surtout utile en cas de blocage mécanique dans le genou ou de lésion structurelle réparable. Les indications courantes comprennent :
- Les déchirures méniscales qui provoquent des accrochages, des blocages ou des dérobements, ainsi que les lésions de la racine ou en anse de seau qui se prêtent à une réparation.
- Les ruptures du ligament croisé antérieur ou postérieur, dont la reconstruction est réalisée sous contrôle arthroscopique.
- Les lésions cartilagineuses circonscrites aux bords bien délimités, ainsi que certaines interventions de réparation ou de restauration du cartilage.
- Le retrait de fragments libres de cartilage ou d’os qui se déplacent dans l’articulation et provoquent des accrochages.
- Certains problèmes des tissus mous, comme une inflammation persistante de la membrane synoviale (synovite) ou une plica symptomatique.
- Certaines fractures qui s’étendent à l’articulation, dont le trait est évalué et réduit avec l’aide de l’arthroscopie.
Chacune de ces situations doit être jugée au cas par cas. Une déchirure du ménisque suturable chez un jeune sportif ne se traite pas de la même façon qu’une déchirure dégénérative liée à l’âge. De même, lorsqu’une lésion du cartilage du genou est découverte, la taille et la profondeur de la lésion ainsi que l’axe de la jambe influencent directement le traitement approprié.
Qui est candidat, et qui ne l’est pas ?
Les meilleurs candidats sont les personnes dont les résultats de l’examen et de l’imagerie concordent avec leurs symptômes, qui présentent de véritables accrochages ou blocages ou une lésion structurelle nette, et dont la fonction reste limitée malgré un traitement non chirurgical bien conduit. En revanche, le lavage et le débridement arthroscopiques systématiques ne sont pas recommandés en cas d’arthrose avancée du genou, lorsque l’interligne articulaire est nettement pincé et que la douleur est diffuse. Les déchirures méniscales dégénératives sans symptômes mécaniques sont elles aussi mieux prises en charge d’abord par un programme d’exercices structuré. Une infection cutanée active au niveau des incisions prévues, une maladie générale non contrôlée et des circonstances dans lesquelles la rééducation ne pourra pas être suivie de façon réaliste peuvent retarder l’intervention ou modifier le plan. Les étapes non chirurgicales pour une articulation usée sont présentées sur la page traitement de l’arthrose du genou.
Préparation avant l’intervention
Avant l’intervention, l’anamnèse, un examen détaillé du genou et l’imagerie sont analysés ensemble : les radiographies en charge montrent l’interligne articulaire et l’axe de la jambe, tandis que l’IRM montre l’état des ménisques, des ligaments et du cartilage. Les traitements en cours, les anticoagulants, le tabagisme et les maladies associées sont passés en revue, et des analyses sanguines ou une consultation d’anesthésie distincte sont demandées si nécessaire. L’étendue de l’intervention, le bénéfice attendu, les alternatives, les risques et la durée de la rééducation sont expliqués, ainsi que la façon dont le plan pourrait évoluer si une découverte inattendue est faite dans l’articulation. Des exercices du quadriceps commencés en amont facilitent la récupération du contrôle musculaire de la cuisse après l’opération, et il est préférable d’organiser à l’avance les aspects pratiques comme les horaires de jeûne, le retour à domicile et les béquilles.
Comment se déroule l’intervention : les techniques
Deux ou trois petites incisions de quelques millimètres sont généralement pratiquées autour du genou. La caméra est introduite par l’une et les instruments fins par une autre, et l’articulation est doucement distendue avec un liquide stérile pour dégager la vue. Le chirurgien inspecte d’abord l’ensemble de l’articulation de façon systématique : le cartilage articulaire, les ménisques médial et latéral, les ligaments croisés, la membrane synoviale et la surface entre la rotule et le fémur sont examinés tour à tour, ce qui peut révéler des éléments qui n’étaient pas entièrement visibles sur l’imagerie préopératoire.
Le geste approprié est ensuite réalisé selon ce qui a été découvert. Un ménisque déchiré est suturé si sa position et sa vascularisation le permettent ; lorsqu’une déchirure n’est pas réparable, seule la partie déchirée est régularisée et le maximum de tissu sain est préservé. Les lésions cartilagineuses peuvent être traitées par régularisation des bords, par des techniques qui stimulent la moelle osseuse ou, dans certains cas, par une restauration à l’aide d’une greffe. Lors d’une reconstruction de ligament croisé, la greffe est passée dans des tunnels osseux créés sous contrôle arthroscopique, puis fixée. Les options concernant le ménisque sont présentées sur la page chirurgie du ménisque.
Anesthésie et durée
L’arthroscopie du genou peut être réalisée sous anesthésie générale ou sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie) ; le choix dépend de l’état de santé général, de l’étendue prévue de l’intervention et de l’évaluation de l’équipe d’anesthésie. Un bloc nerveux, ou un anesthésique local de longue durée d’action injecté dans et autour de l’articulation, peut être ajouté pour soulager la douleur dans les premières heures. La durée opératoire varie considérablement selon le geste : une intervention méniscale limitée peut être courte, alors qu’une reconstruction ligamentaire ou une restauration du cartilage prend nettement plus de temps. La plupart des interventions isolées sont prévues en chirurgie ambulatoire, tandis qu’une nuit d’hospitalisation peut être préférée pour des gestes plus étendus.
La première période après l’opération
Pendant les premiers jours, le genou est généralement bandé et un peu gonflé. La glace, la surélévation de la jambe au-dessus du niveau du cœur et les antalgiques prescrits aident à calmer la douleur et le gonflement, et les pansements sont gardés propres et secs jusqu’à indication contraire de l’équipe chirurgicale. Les mouvements de pompage de la cheville et les contractions statiques du quadriceps sont encouragés dès le premier jour, car ils entretiennent l’activation musculaire et favorisent la circulation dans la jambe. L’appui et l’utilisation de béquilles dépendent du geste réalisé : un appui précoce peut être autorisé après une régularisation méniscale limitée, alors qu’une suture méniscale, une intervention sur le cartilage ou une chirurgie ligamentaire impose souvent une période d’appui protégé. Une douleur croissante de la jambe avec un gonflement d’un seul mollet, une rougeur et une sensibilité doit faire rechercher une thrombose veineuse profonde.
Rééducation et kinésithérapie
La rééducation est l’un des facteurs qui déterminent le plus le résultat après une chirurgie arthroscopique du genou, et elle se guide sur les objectifs atteints plutôt que sur un calendrier fixe. La première phase vise à contrôler le gonflement, à retrouver l’extension complète et à réactiver le quadriceps. L’amplitude articulaire est ensuite augmentée par étapes, parallèlement à un renforcement qui concerne aussi la hanche et le mollet, puis viennent l’équilibre, la proprioception et le contrôle sur une jambe, et enfin les mouvements propres au métier ou au sport de la personne. Le rythme varie selon le geste : après une suture méniscale ou une restauration du cartilage, la mobilité et la mise en charge sont volontairement limitées pendant une période définie, alors que la progression peut être plus rapide après une régularisation limitée.
Reprise du travail et du sport
La reprise d’un travail de bureau est souvent possible assez rapidement, une fois le gonflement et la douleur maîtrisés et les déplacements sûrs ; les métiers qui impliquent une station debout prolongée, des escaliers, des accroupissements ou le port de charges demandent plus de temps. La conduite n’est reprise que lorsque les réflexes et le contrôle musculaire sont fiables, que l’appui protégé est terminé et qu’aucun antalgique sédatif n’est plus pris. La reprise du sport repose sur des critères plutôt que sur des dates : absence de gonflement, amplitude articulaire complète, force de la cuisse proche de celle de l’autre jambe, course et tests de saut contrôlés sans douleur. Le délai nécessaire varie selon le geste, l’état initial du genou et l’observance de la rééducation ; aucune date fixe n’est donc promise.
Risques et complications
Bien que l’arthroscopie soit mini-invasive, elle reste une opération et comporte ses propres risques. Il s’agit notamment d’un saignement dans l’articulation (hémarthrose), d’une infection superficielle ou profonde, d’une raideur et d’une formation excessive de tissu cicatriciel (arthrofibrose), d’un engourdissement autour des incisions dû à l’irritation des petits nerfs cutanés, d’un gonflement persistant, d’une lésion des nerfs ou des vaisseaux sanguins et de la formation de caillots dans les veines de la jambe. Les risques généraux de l’anesthésie sont évalués séparément. Une réparation peut aussi ne pas cicatriser comme espéré, ou les symptômes peuvent persister ; une nouvelle évaluation et parfois une nouvelle intervention sont alors nécessaires. Une perte de mobilité marquée et progressive doit être prise en charge tôt, car une raideur installée est plus difficile à traiter. Le profil de risque global varie selon l’âge, les maladies associées, le tabagisme et l’étendue du geste réalisé.
Facteurs influençant le résultat et alternatives
Le résultat dépend principalement du type et de la taille du problème découvert, de l’état général du cartilage articulaire, de l’axe de la jambe, de l’âge et du niveau d’activité de la personne, ainsi que de l’observance de la rééducation. Dans un genou dont le cartilage est largement usé, le bénéfice attendu de l’arthroscopie est plus limité que dans un genou au cartilage sain présentant une déchirure méniscale isolée ; en discuter ouvertement avant l’intervention permet d’avoir des attentes réalistes. Les alternatives comprennent les exercices structurés et la kinésithérapie, la gestion du poids, l’adaptation des activités, les injections intra-articulaires dans certains cas et, lorsque le défaut d’axe est important, une ostéotomie du genou qui reporte la charge sur le compartiment le plus sain. En cas d’arthrose avancée, la prothèse partielle ou totale du genou est une option distincte.
Quand consulter un médecin ?
Après l’opération, une douleur qui augmente et ne répond pas aux médicaments prescrits, un gonflement qui ne cesse de croître, un écoulement par les incisions, une rougeur, de la fièvre, un gonflement et une sensibilité d’un seul mollet, un engourdissement ou une faiblesse du pied, ou un essoufflement soudain doivent tous être évalués sans délai. Avant toute chirurgie, un genou qui se bloque, qui se dérobe ou gonfle de façon répétée, ou qui reste douloureux et limite la vie quotidienne malgré un traitement non chirurgical bien conduit justifie à lui seul une évaluation appropriée. Pour faire évaluer vos symptômes du genou, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü.