Reconstruction multiligamentaire du genou
Qu’est-ce que la reconstruction multiligamentaire du genou ?
Le genou possède quatre ligaments principaux : deux ligaments croisés (antérieur et postérieur) à l’intérieur de l’articulation et deux ligaments collatéraux (médial et latéral) sur ses côtés. Les ligaments croisés limitent le glissement d’avant en arrière du tibia, tandis que les ligaments collatéraux s’opposent à l’ouverture latérale et aux contraintes en rotation. La reconstruction multiligamentaire du genou est une chirurgie destinée à rétablir la stabilité et la fonction du genou lorsque deux de ces ligaments ou plus sont lésés en même temps.
Une lésion multiligamentaire résulte souvent d’une luxation du genou et constitue une blessure grave ; contrairement à la rupture d’un seul ligament, elle perturbe l’équilibre de tout le genou. Les ligaments atteints et le degré de leur atteinte, ainsi que les éventuelles lésions associées du cartilage, du ménisque, des vaisseaux sanguins ou des nerfs, déterminent à la fois le plan de traitement et son calendrier. Le mécanisme et les symptômes de la blessure sont détaillés sur la page consacrée à la lésion multiligamentaire du genou.
Pourquoi une évaluation urgente est-elle nécessaire ?
Une lésion multiligamentaire et une luxation du genou nécessitent une évaluation urgente avant toute planification chirurgicale. La principale artère située derrière le genou (l’artère poplitée) et le nerf situé sur la face externe de la jambe (le nerf fibulaire, ou sciatique poplité externe) peuvent être lésés lors de ces accidents. Un contrôle attentif des pouls, de la circulation et de la fonction nerveuse au cours des premières heures est essentiel ; en cas de suspicion de lésion artérielle, des examens d’imagerie complémentaires et une chirurgie d’urgence peuvent être nécessaires. Un pied froid ou pâle, une disparition du pouls, un engourdissement qui s’aggrave ou une impossibilité de relever le pied doivent être évalués sans délai.
Qui est candidat et quand la chirurgie est-elle réalisée ?
La reconstruction chirurgicale est généralement recommandée pour les lésions modérées et sévères qui laissent le genou instable, mais la décision est individuelle. Un traitement non chirurgical peut être préféré pour certaines lésions plus légères qui laissent le genou relativement stable, ou chez des patients dont l’état général est trop fragile pour une chirurgie lourde. Le moment de l’intervention compte : certaines structures, en particulier les lésions des ligaments collatéraux et des angles, bénéficient d’une réparation précoce, tandis que la reconstruction des ligaments croisés peut être planifiée une fois le gonflement résorbé et la mobilité récupérée. C’est pourquoi la chirurgie peut être réalisée en un seul temps ou en plusieurs temps.
Préparation et imagerie avant la chirurgie
La planification repose sur une anamnèse détaillée, l’examen clinique et l’imagerie. Les radiographies montrent l’anatomie osseuse ainsi qu’une éventuelle fracture ou une luxation persistante ; l’IRM montre quels ligaments sont rompus et l’état du cartilage et du ménisque. Des examens complémentaires sont réalisés lorsque les vaisseaux sanguins doivent être évalués. Les traitements en cours, le tabagisme et les maladies associées sont passés en revue, et le patient est informé du bénéfice attendu, des options de greffe, des risques et de la longue rééducation à venir. Laisser le genou se calmer et récupérer autant de mobilité que possible avant l’intervention améliore le résultat.
Options de greffe
Comme la plupart des ligaments rompus ne cicatrisent pas de façon solide par une simple suture directe, une reconstruction par greffe est généralement nécessaire. La greffe peut être prélevée sur les propres tissus du patient (autogreffe) ou provenir d’un tissu de donneur (allogreffe) et, comme plusieurs ligaments sont reconstruits au cours de cette chirurgie, les deux peuvent être associées. Le choix dépend du nombre et du type de ligaments lésés, de l’âge et des objectifs d’activité du patient, de la qualité des tissus et de l’évaluation du chirurgien. La reconstruction de chaque ligament croisé repose sur les mêmes principes que la ligamentoplastie du LCA et la reconstruction du LCP, et chaque greffe a ses propres avantages et limites, qui sont discutés à l’avance.
Déroulement de l’opération
La chirurgie commence par un examen sous anesthésie, qui montre clairement la direction et le degré de l’instabilité. Les ligaments croisés intra-articulaires sont reconstruits sous arthroscopie en forant des tunnels et en positionnant les greffes à leurs points anatomiques. Les lésions des ligaments collatéraux et des angles sont souvent réparées ou reconstruites par des incisions ouvertes supplémentaires. Les greffes sont fixées à la bonne tension, et l’équilibre du genou est vérifié à nouveau à la fin de l’intervention.
Dans la plupart des cas, les techniques arthroscopiques et ouvertes sont associées. Lorsque de nombreuses structures doivent être réparées, la chirurgie peut être réalisée en une seule séance ou planifiée en plusieurs temps, en tenant compte de la sécurité et de la cicatrisation. Les principes généraux de la chirurgie ligamentaire du genou sont résumés sur la page consacrée à la chirurgie des ligaments du genou.
Anesthésie et durée
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale, souvent complétée par un bloc nerveux pour le contrôle de la douleur. Comme plusieurs structures sont réparées, la reconstruction multiligamentaire dure plus longtemps qu’une chirurgie portant sur un seul ligament et nécessite généralement une hospitalisation d’un ou de quelques jours. La durée dépend du nombre de ligaments réparés, de la préparation des greffes et des éventuels gestes associés sur le cartilage ou le ménisque.
La première période après la chirurgie
Au début, le genou est maintenu dans une attelle ou un dispositif de fixation afin de protéger les structures réparées, et l’appui est généralement limité à l’aide de béquilles. La douleur et le gonflement sont pris en charge par la glace, des médicaments adaptés et la surélévation de la jambe, et la plaie est maintenue au sec. Des exercices de mobilité contrôlée respectant la solidité des greffes peuvent commencer tôt. L’objectif de cette phase est de permettre à la réparation de se consolider tout en prévenant la raideur.
Calendrier de la rééducation
La rééducation après une chirurgie multiligamentaire est longue et progressive, et elle avance selon les objectifs atteints plutôt que selon un calendrier fixe. L’amplitude de mouvement protégée et le contrôle du gonflement viennent en premier, suivis du renforcement progressif des muscles avant et arrière de la cuisse et des muscles autour de la hanche ; l’équilibre, la mise en charge contrôlée et le travail fonctionnel sont ajoutés dans les phases suivantes. Le programme est établi individuellement, et le rythme des progrès varie selon la gravité de la blessure, les structures réparées et l’engagement du patient. Une participation régulière à la kinésithérapie est l’un des facteurs les plus importants du résultat.
Reprise du travail et du sport
Le retour aux activités quotidiennes est progressif, dans le respect des règles d’attelle et d’appui, et la reprise d’un travail de bureau peut être possible relativement tôt. Les métiers qui exigent de la force physique et une station debout, ainsi que la reprise du sport, demandent plus de temps ; après une chirurgie multiligamentaire, la reprise du sport est souvent un processus qui s’étend sur des mois et qui est planifié à mesure que la force, l’équilibre et une fonction indolore atteignent des critères définis. Aucune date fixe n’est promise ; la reprise varie selon le patient et la blessure.
Risques et facteurs influençant le résultat
Les risques de cette chirurgie étendue comprennent la raideur articulaire, le relâchement ou l’échec d’une greffe, une instabilité persistante, l’infection, la formation de caillots sanguins, des problèmes vasculaires ou nerveux et un retard de cicatrisation. Le résultat dépend de la gravité initiale de la blessure, des éventuelles lésions associées du cartilage, du ménisque, des vaisseaux ou des nerfs, du moment de la chirurgie, du choix de la greffe et de l’engagement du patient dans la rééducation. C’est pourquoi les attentes et les limites sont discutées clairement avant l’intervention, et un diagnostic précoce ainsi qu’un suivi régulier favorisent la récupération. Pour faire évaluer un problème de genou, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü.