Préservation articulaire
Qu’est-ce que la préservation articulaire ?
La préservation articulaire est une stratégie de traitement qui vise à maintenir le plus longtemps possible le fonctionnement de la surface articulaire du patient plutôt que de la remplacer par une articulation artificielle. Les objectifs sont de contrôler la douleur, de répartir plus uniformément la charge sur l’articulation et de ralentir l’évolution des lésions du cartilage, afin de retarder la prothèse articulaire ou, chez certains patients, de l’éviter complètement.
La préservation articulaire n’est pas le nom d’une opération unique. Il s’agit d’un plan par étapes qui comprend la gestion du poids et de la charge, le renforcement musculaire, l’adaptation des activités et de l’ergonomie, les médicaments et les injections, les gestes arthroscopiques, la chirurgie du ménisque et du cartilage ainsi que l’ostéotomie de réaxation. Les étapes retenues dépendent de l’âge du patient, de ses objectifs d’activité, de l’étendue des lésions du cartilage et de l’axe mécanique du membre.
Il est important d’être clair sur ce que la préservation articulaire ne peut pas faire. Chez l’adulte, le cartilage articulaire ne repousse pas sous sa forme d’origine une fois perdu, et une arthrose installée ne peut pas régresser. L’objectif réaliste n’est pas la guérison, mais le contrôle de la douleur, le maintien de la fonction et un ralentissement de la dégradation.
Qui est candidat à la préservation articulaire ?
La préservation articulaire compte surtout chez les patients jeunes et actifs. Les implants ont une durée de vie limitée, et une prothèse posée à un âge jeune peut nécessiter une ou plusieurs reprises au cours de la vie ; la conservation de l’articulation native est donc envisagée en premier chaque fois que c’est réaliste. Les situations suivantes s’y prêtent généralement :
- Les lésions focales du cartilage, où seule une zone limitée de la surface articulaire est abîmée et où le cartilage environnant est sain.
- Une arthrose du genou débutante à modérée limitée à un compartiment en raison d’un défaut d’axe, les autres compartiments étant préservés.
- Les patients qui gardent une douleur dans un compartiment après l’ablation d’une grande partie du ménisque, à condition que l’axe et les ligaments soient intacts.
- Les problèmes mécaniques de la hanche, comme le conflit fémoro-acétabulaire ou la dysplasie, qui usent prématurément le cartilage.
- Les genoux qui se dérobent en raison d’une insuffisance ligamentaire, exposant le ménisque et le cartilage à des lésions répétées.
La même logique s’applique à l’épaule : dans l’arthrose de l’épaule débutante et modérée, des gestes de préservation articulaire réalisés avant que la perte de cartilage ne se généralise peuvent réduire la douleur et améliorer l’amplitude des mouvements. À l’inverse, les patients présentant une perte de cartilage diffuse et de pleine épaisseur des deux côtés de l’articulation, une déformation installée ou une maladie articulaire inflammatoire tirent beaucoup moins de bénéfice des techniques de préservation.
Comment le cartilage et les articulations s’usent-ils ?
Le cartilage hyalin qui recouvre une surface articulaire crée entre les extrémités osseuses une couche de glissement presque sans frottement et amortit les chocs. Il ne possède ni vaisseaux sanguins, ni nerfs, ni vaisseaux lymphatiques propres et il est nourri par le liquide articulaire. C’est précisément cette absence de vascularisation qui explique la capacité si limitée du cartilage à se réparer après une lésion.
Le cartilage ne s’use pas uniquement avec l’âge. Les fractures intra-articulaires, les luxations répétées, une instabilité persistante après une lésion ligamentaire, la perte de tissu méniscal, un défaut d’axe et une surcharge prolongée accélèrent tous la perte de cartilage. L’excès de poids, l’inactivité, le tabagisme et un diabète mal équilibré aggravent la situation en compromettant la cicatrisation des tissus.
Pour planifier la préservation, la distinction essentielle est de savoir si la lésion est focale ou diffuse. Une perte de substance entourée de cartilage sain peut se prêter aux techniques de réparation et de resurfaçage. Lorsque le cartilage manque sur une large zone de l’articulation, le bénéfice attendu des mêmes techniques diminue fortement.
Comment l’axe, les ménisques et les ligaments protègent une articulation
La durée de vie d’une articulation ne dépend pas seulement de l’épaisseur de son cartilage, mais aussi de la façon dont la charge s’y répartit. Dans un genou en varus (jambes arquées), la charge se concentre sur le compartiment interne ; dans un genou en valgus (jambes en « X »), elle se reporte sur le compartiment externe. Concentrer la charge sur un compartiment use le cartilage de cette zone bien plus vite qu’ailleurs ; c’est pourquoi l’axe est au cœur de tout plan de préservation.
Les ménisques élargissent la surface de contact à l’intérieur du genou et réduisent ainsi la pression supportée par unité de surface. L’ablation d’une quantité importante de tissu méniscal augmente la pression de contact et accélère la perte de cartilage dans ce compartiment. C’est pourquoi, lorsque le type de déchirure et la vascularisation le permettent, la réparation du ménisque est préférée à son ablation, et cette préférence est en elle-même une décision de préservation articulaire.
Les ligaments définissent les limites sûres du mouvement articulaire. Lorsqu’un ligament comme le ligament croisé antérieur perd sa fonction, chaque épisode de dérobement est une nouvelle agression du ménisque et du cartilage. Dans un genou instable, la réparation ou la reconstruction ligamentaire est planifiée non seulement pour permettre la reprise du sport, mais aussi pour protéger l’articulation à long terme.
Gestion du poids et de la charge
Pendant la marche, le genou et la hanche supportent des charges représentant plusieurs fois le poids du corps, et la montée des escaliers, l’accroupissement et la course les augmentent encore. En raison de cet effet multiplicateur, chaque diminution du poids corporel entraîne une baisse proportionnellement plus importante de la pression qui atteint la surface articulaire. La gestion du poids reste l’une des mesures les plus efficaces et les moins risquées pour les articulations des membres inférieurs.
La gestion de la charge ne se limite pas à la perte de poids. Répartir la charge totale de la journée plutôt que de la concentrer en un seul long effort, choisir des séquences d’activité plus courtes et répétées, et utiliser une canne si nécessaire servent tous le même but. C’est en tenant la canne du côté opposé à l’articulation douloureuse que l’on réduit la charge sur celle-ci.
Exercice et force musculaire
Les muscles qui entourent une articulation en sont les amortisseurs naturels : ils absorbent des forces qui, sinon, traverseraient directement la surface articulaire. Lorsque le quadriceps, les ischio-jambiers, les abducteurs de hanche et les muscles stabilisateurs du tronc s’affaiblissent, cette protection est perdue. Le renforcement est donc un élément essentiel de tout programme de préservation articulaire.
- Renforcement : travail contre résistance progressif du quadriceps, des abducteurs de hanche et des muscles du tronc.
- Amplitude des mouvements : étirements contrôlés et travail de mobilité pour éviter que l’articulation ne se raidisse.
- Endurance à faible impact : marche, vélo, vélo elliptique et exercices en piscine.
- Équilibre et proprioception : un travail qui réduit les épisodes de dérobement et le risque de nouvelle blessure.
Une gêne légère pendant l’exercice, qui disparaît peu après, est attendue. Une douleur qui persiste le lendemain ou s’accompagne d’un gonflement signifie que la charge était trop élevée et que le programme doit être ajusté. Un programme individuel est planifié en fonction de l’état de l’articulation et des objectifs propres du patient.
Adaptation des activités et de l’ergonomie
Protéger une articulation ne veut pas dire rester immobile. Le repos complet affaiblit les muscles, raidit l’articulation et altère la nutrition que le cartilage reçoit du liquide articulaire. L’objectif est de limiter les mouvements à fort impact qui déclenchent la douleur tout en maintenant une activité régulière et contrôlée.
- Réduisez les accroupissements profonds, la position à genoux et l’usage fréquent des escaliers, qui augmentent fortement la pression articulaire.
- Réduisez la course et les sauts sur surface dure, ou remplacez-les par des alternatives à faible impact.
- Choisissez des chaussures à semelle amortissante et au talon stable.
- Évitez les postures statiques prolongées au travail en alternant positions assise et debout.
- Portez les charges lourdes en plusieurs fois et gardez-les près du corps.
Mesures non chirurgicales et injections
Dans un plan de préservation, les médicaments servent à contrôler la douleur afin que le patient puisse poursuivre le programme d’exercices. Les antalgiques et les anti-inflammatoires sont pris sur avis médical, pendant la durée efficace la plus courte, en tenant compte des risques gastriques, rénaux et cardiovasculaires. La kinésithérapie, les orthèses et, le cas échéant, les genouillères de décharge complètent cette étape. La façon dont ces mesures non chirurgicales sont associées est détaillée dans la page consacrée au traitement de l’arthrose du genou.
Une injection de corticoïdes peut réduire la douleur et le gonflement lors d’une poussée. L’effet est généralement temporaire, et les injections répétées fréquemment sont évitées. Les résultats rapportés pour les injections d’acide hyaluronique diffèrent d’une étude à l’autre ; elles ne sont donc pas recommandées systématiquement à tous les patients et sont envisagées dans des cas sélectionnés.
Le plasma riche en plaquettes (PRP) et les applications à base de cellules souches sont abordés dans le cadre des traitements biologiques. Des résultats encourageants ont été rapportés pour certaines de ces méthodes, mais les techniques de préparation et les groupes de patients varient largement, si bien que les données restent hétérogènes. Les traitements biologiques ne sont pas proposés comme un moyen de faire repousser le cartilage ; l’indication est évaluée au cas par cas, en discutant ouvertement des attentes.
Chirurgie de préservation articulaire : vue d’ensemble
La préservation articulaire chirurgicale englobe tout ce qui précède la prothèse articulaire. L’objectif commun est de corriger le problème mécanique qui abîme l’articulation et de protéger le cartilage restant. Les principaux groupes d’interventions sont :
- Les gestes arthroscopiques : ablation des corps étrangers et des fragments instables de cartilage ou de ménisque qui provoquent des blocages ou des accrochages, et libération capsulaire si nécessaire. L’arthroscopie n’est pas un traitement courant de l’arthrose installée ; elle est utilisée chez des patients sélectionnés présentant des symptômes mécaniques.
- Les gestes méniscaux : réparation du ménisque lorsque le type de déchirure le permet, et greffe de ménisque chez certains patients plus jeunes ayant perdu la majeure partie d’un ménisque.
- Les gestes sur le cartilage : microfractures de stimulation médullaire, greffe ostéochondrale utilisant les tissus du patient ou d’un donneur, et techniques cellulaires.
- L’ostéotomie de réaxation : section et repositionnement contrôlés de l’os pour déplacer la charge du compartiment usé vers le compartiment le plus sain.
- La chirurgie ligamentaire : restaurer la stabilité afin que le ménisque et le cartilage ne soient plus exposés à des traumatismes répétés.
Les techniques utilisées pour les pertes de substance focales du cartilage, et les patients auxquels elles conviennent, sont expliquées en détail sur la page consacrée à la réparation du cartilage du genou. L’ostéotomie du genou, qui redistribue la charge dans l’articulation, est envisagée principalement chez des patients jeunes et actifs présentant un défaut d’axe et une usure d’un seul compartiment, afin de repousser la prothèse. Ces interventions sont souvent planifiées ensemble, car une réparation du cartilage réalisée sans correction de l’axe resterait simplement soumise à la même charge excessive.
À la hanche, la préservation repose sur la correction du problème mécanique qui use prématurément le cartilage. Dans le conflit fémoro-acétabulaire, cela consiste à remodeler la saillie osseuse et à réparer le labrum ; dans la dysplasie, il s’agit d’ostéotomies de hanche destinées à augmenter la couverture de la tête fémorale par l’acétabulum. Le bénéfice attendu de ces interventions est plus important lorsqu’elles sont réalisées avant que les lésions du cartilage ne soient avancées.
Quand la préservation n’est plus possible
Aucune articulation ne peut être préservée indéfiniment. Lorsque la perte de cartilage s’étend à toute la surface articulaire, que l’os frotte contre l’os et qu’une déformation et une raideur marquées se sont installées, le bénéfice attendu des gestes de préservation devient faible.
À ce stade, la prothèse articulaire partielle ou totale devient l’option appropriée. La décision n’est jamais prise sur la seule radiographie : l’intensité de la douleur, les troubles du sommeil, le périmètre de marche, le degré de limitation dans la vie quotidienne et les attentes du patient sont pris en compte ensemble. Suivre les étapes de préservation peut repousser cette décision, mais retarder la prothèse dans une articulation qui en a clairement besoin peut aussi coûter de la force musculaire et laisser la déformation s’aggraver.
Suivi et surveillance à long terme
La préservation articulaire est un programme continu plutôt qu’une intervention ponctuelle. Les consultations de suivi font le point sur l’évolution de la douleur, l’amplitude des mouvements, la force musculaire et le périmètre de marche, avec des radiographies en charge lorsque c’est indiqué, et le plan d’exercices et d’activité est mis à jour en conséquence.
Si un geste sur le cartilage ou le ménisque a été réalisé, les limites d’appui et de mouvement des premiers mois dépendent de la technique utilisée. Une mise en charge trop précoce ou non encadrée pendant cette période peut compromettre le résultat. Toute nouvelle aggravation des symptômes, tout gonflement, blocage ou sensation de dérobement de l’articulation justifie de revoir le programme.
Quand consulter un médecin ?
Ce que la préservation articulaire peut apporter dépend étroitement de la précocité de la prise en charge. Une évaluation réalisée avant que la perte de cartilage ne se généralise laisse davantage d’options ouvertes.
- Une douleur articulaire qui ne s’est pas atténuée en quelques semaines et ne disparaît pas complètement au repos.
- Un gonflement récidivant ou une sensation de liquide dans l’articulation.
- Des blocages, des accrochages ou un dérobement de l’articulation.
- Un périmètre de marche qui diminue régulièrement ou des difficultés croissantes dans les escaliers.
- Une jambe qui se courbe visiblement, ou une hanche qui perd sa rotation.
- Une douleur qui vous réveille la nuit.
Un gonflement brutal et marqué d’une articulation accompagné de rougeur, de chaleur et de fièvre nécessite une évaluation urgente, car une infection articulaire doit être écartée.
Pour faire évaluer vos options de préservation articulaire, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü ; vous pouvez aussi consulter les autres traitements présentés dans la rubrique chirurgie du genou.