Réparation ou reconstruction du ligament croisé postérieur (LCP)
Qu’est-ce que la réparation ou la reconstruction du LCP ?
La chirurgie du ligament croisé postérieur vise à restaurer le contrôle du recul du tibia lorsqu’un LCP lésé ne peut plus répondre aux exigences fonctionnelles du genou. L’intervention peut fixer un arrachement osseux, réparer certains tissus récemment désinsérés ou reconstruire le ligament à l’aide d’une greffe tendineuse. Ce sont des interventions différentes, choisies pour des types de lésions différents, et non des noms interchangeables.
La chirurgie n’est pas systématique pour chaque rupture complète. De nombreuses lésions isolées du LCP commencent par une attelle et une rééducation, tandis qu’un arrachement déplacé, un traumatisme multiligamentaire ou une instabilité postérieure symptomatique persistante peuvent faire pencher la balance. Le guide sur la lésion du LCP détaille les mécanismes, les grades et le traitement non opératoire.
Arrachement aigu réparable ou ligamentoplastie
Lorsque le LCP arrache un fragment osseux de son insertion tibiale, un arrachement aigu déplacé peut être réduit et fixé afin que l’os cicatrise sur l’os. Certaines ruptures récentes proches d’une insertion, avec un tissu capable de tenir des sutures, peuvent parfois être envisagées pour une réparation. La localisation, le déplacement, la qualité des tissus et le délai déterminent si la préservation est réaliste.
Une rupture en plein corps du ligament ou un LCP chronique allongé ne peuvent généralement pas être restaurés en suturant les extrémités. La reconstruction crée un nouveau ligament à l’aide d’une greffe tendineuse placée sur les insertions anatomiques fémorale et tibiale. La réparation préserve un tissu natif adapté, alors que la reconstruction remplace une fonction déficiente ; aucune des deux n’est choisie sur le seul grade de la rupture.
Qui est candidat et qui peut ne pas avoir besoin de chirurgie ?
Les candidats peuvent être des personnes présentant un arrachement osseux déplacé, une rupture du LCP dans le cadre d’une luxation du genou ou d’une lésion multiligamentaire, une laxité postérieure marquée responsable d’instabilité, ou une douleur et une limitation fonctionnelle persistantes malgré un programme de rééducation bien conduit. Le travail, le sport, l’axe du membre, l’état du cartilage et les ligaments associés sont pris en compte avec les symptômes et l’examen. Une instabilité plus large est évaluée dans le cadre de la prise en charge d’une rupture ligamentaire du genou.
Une rupture isolée de bas grade et certaines lésions isolées de grade III peuvent fonctionner de manière acceptable sans chirurgie. Une lésion multiligamentaire du genou nécessite une évaluation coordonnée, car le moment et la séquence peuvent être dictés par une atteinte collatérale, croisée, postéro-latérale, nerveuse ou vasculaire. Lorsque plusieurs structures nécessitent un traitement chirurgical, la prise en charge est coordonnée dans le cadre d’une chirurgie ligamentaire du genou. Une infection active, une maladie médicale non contrôlée, un genou raide et gonflé ou l’impossibilité de protéger la reconstruction peuvent retarder une chirurgie programmée.
Examen et imagerie préopératoires
La planification commence par le mécanisme de la blessure, l’avalement postérieur du tibia, le tiroir postérieur et le test actif du quadriceps. La stabilité en varus, en valgus, en rotation et celle du LCA sont évaluées, ainsi que la mobilité, l’axe du membre, les nerfs et la circulation de la jambe.
Les radiographies identifient un arrachement du LCP, une fracture et des problèmes d’axe. L’IRM précise la localisation de la rupture et les lésions associées des ligaments, des ménisques et du cartilage lorsqu’elles influenceront le traitement. Les radiographies en contrainte quantifient la translation postérieure dans les cas chroniques, incertains ou chirurgicaux. Le scanner peut aider à cartographier un arrachement osseux, un tunnel ou une fracture ; chaque patient n’a pas besoin de tous les examens. Si le LCA est également déficient, la ligamentoplastie du LCA prévue influence la position des tunnels et la rééducation.
Avant une reconstruction programmée, le gonflement est contrôlé, l’extension complète est restaurée et l’activation du quadriceps est améliorée. Les médicaments, les anticoagulants, les allergies, les antécédents de caillots et les problèmes liés à l’anesthésie sont passés en revue. L’arrêt du tabac, la préparation du domicile, le transport et l’arrêt de travail sont discutés avant l’intervention.
Options de greffe et de reconstruction
Une autogreffe utilise un tendon du patient lui-même, tandis qu’une allogreffe utilise un tissu de donneur contrôlé. Les greffes courantes offrent une longueur et une solidité suffisantes pour la reconstruction prévue, mais le prélèvement, la taille de la greffe, une chirurgie antérieure, les besoins d’une reconstruction multiligamentaire et les facteurs propres au patient influencent le choix. Aucune greffe n’évite tous les risques ni ne convient au mieux à tous les patients.
Une reconstruction à simple faisceau restaure principalement le faisceau antéro-latéral, le plus volumineux, tandis qu’une reconstruction à double faisceau tente de reproduire les deux faisceaux fonctionnels. La technique transtibiale fait passer la greffe dans un tunnel tibial ; la technique ouverte d’« inlay » tibial la fixe à l’arrière du tibia et évite l’angle aigu autour de l’orifice du tunnel. L’anatomie, les gestes associés, l’abord postérieur, la greffe et la planification du chirurgien orientent le choix, sans qu’une option soit universellement supérieure.
Comment se déroule la chirurgie du LCP ?
L’arthroscopie du genou permet d’examiner l’articulation, les ménisques, le cartilage et les ligaments associés par de petites incisions. Pour une reconstruction, les sites d’insertion fémoral et tibial sont préparés, la greffe est passée, mise en tension tibia réduit, puis fixée avec des dispositifs adaptés. Pour un arrachement, la fixation réduit plutôt le fragment osseux et le maintient par des vis, des sutures ou un autre montage adapté à sa taille et à sa position.
L’insertion tibiale du LCP se trouve à proximité de l’artère poplitée, de la veine poplitée et du nerf tibial, à l’arrière du genou. Une visualisation postérieure, un positionnement contrôlé des guides et des instruments, une imagerie appropriée et une technique de protection sont indispensables lors du forage, du passage des sutures ou de la fixation d’un inlay. Un temps postérieur ouvert peut être choisi lorsqu’il offre un accès plus sûr pour fixer un arrachement ou un inlay.
Lorsque plusieurs ligaments doivent être opérés, la position des tunnels, l’ordre des greffes et les restrictions de rééducation sont coordonnés afin d’éviter la convergence des tunnels et des tensions contradictoires. La reconstruction multiligamentaire du genou est donc planifiée comme un ensemble plutôt que comme une série d’interventions isolées.
Anesthésie et durée de l’intervention
La chirurgie du LCP peut se faire sous anesthésie générale, sous anesthésie locorégionale ou avec une association choisie par l’équipe d’anesthésie. Les méthodes de contrôle de la douleur sont adaptées à l’état de santé et à l’intervention prévue. Un engourdissement ou une faiblesse temporaires dus à un bloc locorégional imposent une protection attentive jusqu’au retour de la sensibilité et du contrôle.
La durée de l’intervention varie considérablement entre la fixation isolée d’un arrachement, une reconstruction à simple faisceau et une chirurgie multiligamentaire complexe. La préparation de la greffe, l’abord postérieur et le traitement associé d’un ménisque, du cartilage ou d’un ligament influencent aussi la durée et la surveillance. Une durée fixe ne peut pas décrire toutes les interventions du LCP.
Les premiers jours après une chirurgie du LCP
Une attelle est couramment utilisée pour protéger le genou et limiter l’avalement postérieur du tibia. Les béquilles et les restrictions d’appui dépendent de la fixation, de la greffe, des gestes associés et de la stabilité, et non d’un calendrier unique. Les priorités initiales sont le contrôle du gonflement et de la douleur, l’extension complète, l’activation du quadriceps, la circulation et une marche en sécurité.
- Faire des mouvements de pompe de la cheville et les mouvements autorisés pour soutenir la circulation et éviter une raideur inutile.
- Garder le tibia soutenu pendant les exercices et éviter de se reposer avec le tibia qui s’affaisse vers l’arrière.
- Surveiller la plaie, la température, le mollet, la circulation et la sensibilité du pied.
- Suivre votre propre protocole d’attelle, de mobilité et de mise en charge plutôt que le calendrier d’un autre patient.
Rééducation après une ligamentoplastie du LCP
La rééducation protège la greffe ou la réparation contre les forces postérieures tout en restaurant la mobilité et le contrôle. Le travail du quadriceps est privilégié, car il aide à ramener le tibia vers l’avant. Le travail isolé et intense des ischio-jambiers est différé au début, car il peut tirer le tibia vers l’arrière et solliciter le montage en cicatrisation.
- Protection et mobilité : contrôler le gonflement, retrouver l’extension et progresser dans la flexion autorisée avec un soutien postérieur.
- Force : restaurer le contrôle du quadriceps, de la hanche, du mollet et du tronc avant d’augmenter la charge des ischio-jambiers.
- Fonction : développer l’équilibre sur une jambe, le contrôle de l’accroupissement et la tolérance aux escaliers et aux pentes.
- Préparation à la reprise : ajouter la course, la décélération, les changements de direction et les exercices sportifs une fois les objectifs atteints.
Reprise du travail et du sport
Le travail de bureau et un travail physique lourd impliquant la position à genoux, les échelles, le port de charges ou des mouvements imprévisibles nécessitent des projets différents. La reprise tient compte de l’usage de l’attelle et des béquilles, du gonflement, de la sécurité des déplacements et de la capacité à protéger le genou. La conduite attend que les restrictions, les médicaments et le contrôle permettent un arrêt d’urgence en sécurité.
La course et les pivots sont introduits après l’obtention d’une mobilité suffisante, d’une stabilité postérieure, d’une force du quadriceps et d’un contrôle sur une jambe adéquats, et non à un mois garanti. Les sports de contact exigent en plus des tests de décélération, de changement de direction, de confiance et de charge de travail. Une reconstruction ligamentaire combinée suit généralement les restrictions de la structure la plus protégée.
Risques, facteurs de résultat et alternatives
Les risques généraux comprennent l’infection, le saignement, les caillots sanguins, les problèmes liés à l’anesthésie et la raideur. Les risques propres au LCP incluent une lésion de l’artère poplitée, de la veine poplitée ou du nerf tibial, une laxité postérieure résiduelle, l’étirement ou l’échec de la greffe, la convergence des tunnels, des problèmes de fixation et une fracture autour d’un tunnel ou du site d’arrachement. La douleur ou l’instabilité peuvent persister même lorsque la reconstruction reste intacte.
Le résultat dépend de l’axe du membre, du cartilage, des ligaments associés, de la position et de la tension de la greffe, de la qualité des tissus et de l’os, du tabagisme, de la rééducation et de nouveaux traumatismes. Pour les lésions isolées qui s’y prêtent, les alternatives comprennent une attelle spécifique au LCP, l’adaptation des activités et une rééducation centrée sur le quadriceps.
Quand contacter un médecin ?
Après l’opération, contactez l’équipe soignante en cas de rougeur ou d’écoulement croissants de la plaie, de fièvre, de douleur non contrôlée, de nouvel avalement postérieur du tibia, de perte brutale de mobilité ou de recul après une chute. Un pied froid ou pâle, des pouls diminués, une faiblesse ou un engourdissement d’apparition récente, une douleur thoracique, un essoufflement ou un gonflement douloureux du mollet nécessitent une évaluation médicale urgente.
Pour les pathologies et interventions du genou apparentées, consultez la page Genou. Pour savoir si une réparation, une reconstruction ou la poursuite du traitement non opératoire convient à votre type de lésion et à vos objectifs d’activité, utilisez la page Contact pour demander une évaluation individuelle.