Réparation du ligament collatéral latéral (LCL) et reconstruction de l’angle postéro-latéral
Que sont le LCL et le point d’angle postéro-latéral (PAPL) ?
Le ligament collatéral latéral (LCL), également appelé ligament collatéral fibulaire, se situe sur la face externe du genou et limite l’ouverture latérale de l’articulation (en varus). Ce ligament n’agit pas seul : avec la capsule postéro-latérale, le ligament poplitéo-fibulaire et le tendon du muscle poplité, il forme une unité fonctionnelle appelée point d’angle postéro-latéral (PAPL). Le PAPL est un stabilisateur important qui contrôle à la fois l’ouverture latérale et la rotation externe du genou ; comme les lésions de cette région ne se limitent pas forcément à une seule structure, un diagnostic et un traitement précis demandent une expertise spécifique.
Comment survient la lésion et pourquoi est-elle importante ?
Les lésions du PAPL surviennent lors d’un choc direct sur la face interne du genou, d’une rotation externe excessive ou d’une hyperextension, et s’observent souvent dans les traumatismes à haute énergie. Une lésion isolée du PAPL est relativement rare ; dans la plupart des cas, elle s’associe à une lésion du ligament croisé antérieur ou du ligament croisé postérieur, et cette association peut faire partie d’une lésion multiligamentaire du genou. Méconnaître une lésion du PAPL a des conséquences : une lésion non reconnue peut entraîner la distension progressive d’une greffe de ligament croisé réalisée dans le même temps et conduire à l’échec du traitement.
Comment se manifestent les symptômes ?
Les plaintes les plus fréquentes sont une douleur et un gonflement sur la face externe du genou, ainsi qu’une instabilité ressentie surtout en appui. Les patients peuvent décrire une sensation d’« ouverture » du genou vers l’extérieur ou de dérobement ; la descente des escaliers, les changements de direction et les terrains irréguliers peuvent accentuer cette sensation. Une lésion du PAPL s’accompagne parfois d’une atteinte du nerf qui passe sur la face externe du genou ; il peut alors exister une faiblesse pour relever le pied ou un engourdissement du dos du pied, et ces signes doivent être évalués avec attention.
Diagnostic : examen clinique et imagerie
Le diagnostic commence par une anamnèse détaillée et des tests d’examen spécifiques de la face externe du genou ; l’ouverture latérale à différents angles de flexion et la rotation externe sont évaluées, et les deux côtés sont comparés. Les radiographies montrent l’anatomie osseuse, d’éventuelles fractures-arrachements et l’axe du membre ; l’IRM révèle l’état du LCL, du tendon poplité et du ligament poplitéo-fibulaire, ainsi que d’éventuelles lésions associées des ligaments croisés, des ménisques ou du cartilage. Dans les cas chroniques, des radiographies en charge évaluant l’axe de la jambe contribuent aussi à la planification, car un axe en varus peut augmenter les contraintes exercées sur la réparation.
Qui est candidat : traitement non chirurgical ou chirurgie ?
Un traitement non chirurgical peut être tenté pour les lésions légères et isolées qui laissent le genou relativement stable ; il associe une attelle, un appui protégé et une kinésithérapie progressive. En revanche, les lésions complètes responsables d’une instabilité marquée et les cas associés à une lésion d’un ligament croisé nécessitent généralement une chirurgie. Le moment de l’intervention compte : certaines lésions aiguës sélectionnées peuvent bénéficier d’une réparation directe précoce, tandis que dans les cas pris en charge tardivement ou lorsque la qualité des tissus est médiocre, une reconstruction par greffe donne des résultats plus fiables.
Réparation ou reconstruction ?
Au cœur de la décision chirurgicale se pose une question : la structure peut-elle être réparée par une suture directe, ou faut-il la reconstruire avec une greffe ? Dans les lésions aiguës où le ligament s’est arraché de l’os et où la qualité des tissus est bonne, une réparation directe peut être possible. En revanche, si le ligament est rompu en plein corps, si plusieurs structures sont touchées ou si la lésion est devenue chronique, on privilégie une reconstruction anatomique qui reconstitue le LCL, le ligament poplitéo-fibulaire et le tendon poplité à l’aide d’une greffe. Lorsque de nombreuses structures de la face externe du genou sont endommagées, elles sont généralement traitées ensemble au cours de la même intervention.
Comment se déroule l’intervention
L’arthroscopie peut être utilisée pour évaluer les structures intra-articulaires et traiter d’éventuels problèmes associés des ligaments croisés, des ménisques ou du cartilage. Cependant, comme le LCL et le PAPL se situent sur la face externe du genou, en dehors de l’articulation, leur réparation ou leur reconstruction se fait le plus souvent par chirurgie ouverte. Lors d’une reconstruction, une autogreffe ou une allogreffe est utilisée pour fixer les structures à leurs points d’insertion anatomiques, et le nerf qui passe sur la face externe du genou est protégé pendant l’intervention. Les principes généraux de la chirurgie ligamentaire du genou sont résumés sur la page chirurgie des ligaments du genou.
Anesthésie et durée
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale, souvent complétée par un bloc nerveux pour contrôler la douleur. Sa durée dépend du type de geste, réparation ou reconstruction, du nombre de structures traitées et des éventuels gestes associés sur les ligaments croisés ou les ménisques. Lorsque plusieurs ligaments sont réparés, l’intervention dure plus longtemps et nécessite généralement une courte hospitalisation.
La première période après l’opération
Pendant cette période, la priorité est de protéger le genou réparé et la greffe. Le genou est généralement maintenu dans une attelle, et un appui protégé est appliqué pendant les six premières semaines environ ; des béquilles peuvent être utilisées pendant ce temps. La douleur et le gonflement sont pris en charge par la glace, des médicaments adaptés et la surélévation de la jambe. Les exercices d’amplitude articulaire peuvent commencer progressivement, selon un programme qui respecte la sécurité de la greffe, environ deux semaines après l’opération.
Rééducation, récupération et reprise du sport
La rééducation progresse par étapes et se guide sur les objectifs atteints plutôt que sur un calendrier fixe : d’abord des mouvements protégés et le contrôle du gonflement, puis un renforcement progressif des muscles de la cuisse et de la hanche, et, dans les phases suivantes, un travail d’équilibre et des exercices fonctionnels. Travailler avec un kinésithérapeute expérimenté soutient ce processus. La récupération complète de la fonction du genou réparé et la reprise du sport s’étalent généralement sur plusieurs mois ; pour ces reconstructions complexes, le retour aux activités normales est le plus souvent envisagé entre six et neuf mois. Ce délai varie selon le patient, l’étendue de la lésion et l’observance de la rééducation, et aucune date fixe n’est promise.
Risques et quand consulter un médecin
Les risques de cette chirurgie comprennent la raideur articulaire, la distension ou l’échec de la greffe, une instabilité persistante, l’infection, les caillots sanguins et l’atteinte du nerf qui passe sur la face externe du genou. Après l’opération, une rougeur croissante, un écoulement, de la fièvre, une douleur qui s’aggrave de façon continue, une faiblesse pour relever le pied ou un engourdissement et un changement de couleur du pied doivent être évalués sans délai. Avant toute chirurgie, une instabilité persistante et une sensation de dérobement sur la face externe du genou justifient une évaluation appropriée. Pour faire évaluer un problème de genou, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü.