Infection de prothèse articulaire

Infection de prothèse articulaire

Qu’est-ce qu’une infection de prothèse articulaire ?

L’infection de prothèse articulaire (infection périprothétique) est l’infection, par des bactéries ou des champignons, de l’implant et des tissus qui l’entourent dans une articulation artificielle, comme une prothèse de genou ou de hanche. Les prothèses de genou et de hanche font partie des interventions programmées les plus fréquentes et soulagent la douleur et redonnent de la mobilité à la plupart des patients, mais aucune chirurgie n’est totalement dénuée de risque.

L’infection de prothèse ne survient que chez une petite proportion des patients opérés, mais c’est une complication qui doit être prise au sérieux. Elle peut se développer au niveau de la plaie superficielle ou dans les tissus profonds qui entourent l’implant, et elle peut apparaître pendant l’hospitalisation, après le retour à domicile, voire des années après l’opération. Pour des informations générales sur les prothèses de hanche et de genou, vous pouvez consulter les pages consacrées aux pathologies de la hanche et du genou.

Comment l’infection se développe-t-elle ? Le biofilm

Les infections sont causées par des bactéries. Les bactéries vivent normalement sur notre peau et dans notre appareil digestif, et le système immunitaire les maintient sous contrôle. En revanche, les cellules immunitaires et les antibiotiques atteignent difficilement la surface en métal et en plastique d’un implant.

Les bactéries peuvent adhérer à la surface de l’implant et former une couche protectrice appelée biofilm. Les bactéries présentes dans le biofilm deviennent résistantes aux antibiotiques et au système immunitaire ; c’est pourquoi les infections profondes qui s’installent sur un implant ne peuvent généralement pas être éliminées par les seuls antibiotiques et nécessitent une chirurgie. Les bactéries peuvent atteindre l’articulation par la circulation sanguine à partir de crevasses et de coupures de la peau, de soins dentaires importants, d’infections urinaires ou d’autres interventions chirurgicales.

Facteurs de risque

Une infection peut survenir chez n’importe qui, mais certaines situations augmentent le risque. Une partie de ces facteurs peut être améliorée avant l’opération afin de réduire ce risque.

• Le diabète et un mauvais contrôle de la glycémie.
• L’obésité et une alimentation insuffisante.
• Les maladies et traitements qui affaiblissent le système immunitaire (VIH, lymphome, chimiothérapie, corticoïdes au long cours).
• Le tabagisme, l’artériopathie périphérique et les autres situations qui altèrent la cicatrisation.
• Les rhumatismes inflammatoires, une chirurgie antérieure sur la même articulation et une durée opératoire prolongée.

Symptômes

Les symptômes varient selon que l’infection apparaît précocement ou tardivement. Dans les infections précoces, les problèmes de plaie et les signes généraux d’infection sont au premier plan, alors que dans les infections tardives le seul symptôme peut être une douleur articulaire qui augmente progressivement.

• Une douleur ou une raideur croissante dans une articulation qui fonctionnait auparavant sans problème.
• Un gonflement, de la chaleur et une rougeur autour de la plaie.
• Un écoulement de la plaie (sang, pus ou liquide clair) ou une plaie qui ne se referme pas.
• De la fièvre, des frissons et des sueurs nocturnes.
• Une fatigue et une sensation générale de malaise.

Une douleur nouvelle ou qui augmente progressivement dans une articulation prothésée doit toujours être évaluée : elle peut être due à un descellement, à un problème mécanique ou à une infection, et c’est leur distinction qui détermine le traitement.

Infections précoces, retardées et tardives

Les infections sont classées selon le moment de leur apparition après l’opération, et cette classification influence directement la décision thérapeutique. Les infections précoces (aiguës) apparaissent généralement au cours des premières semaines et, si l’implant est bien fixé, elles peuvent parfois être traitées en conservant l’implant.

Dans les infections retardées et tardives (chroniques), le biofilm est solidement installé ; la conservation de l’implant n’est donc généralement pas possible et son retrait est alors envisagé. Les infections soudaines (hématogènes), qui arrivent par voie sanguine à partir d’un foyer à distance, se manifestent par une douleur d’apparition brutale et des signes d’infection sur une prothèse qui fonctionnait bien jusque-là.

Infection ou descellement ? Faire la distinction

Les deux causes les plus fréquentes de douleur sur une articulation prothésée sont l’infection et le descellement mécanique ; ils peuvent se ressembler, mais leurs traitements sont totalement différents, d’où l’importance capitale de les distinguer. Dans le descellement aseptique (non infecté), la douleur augmente généralement à l’appui et au mouvement et diminue au repos, et il n’y a pas de signes d’infection tels que fièvre, rougeur ou écoulement.

En cas d’infection, la douleur peut persister au repos et la nuit, elle s’accompagne souvent de signes inflammatoires, et les analyses de sang ainsi que l’analyse du liquide articulaire aident à orienter le diagnostic. Aucune reprise n’est planifiée tant que l’origine de la douleur n’est pas clarifiée, car si une infection passe inaperçue, la nouvelle prothèse sera confrontée au même problème.

Diagnostic : examen et analyses

Un diagnostic précoce et exact augmente les chances de conserver l’implant. L’évaluation commence par l’interrogatoire et l’examen clinique ; plusieurs examens sont ensuite interprétés ensemble, car aucun examen ne donne à lui seul une réponse définitive.

• Analyses de sang : la protéine C réactive (CRP) et la vitesse de sédimentation (VS) renforcent une suspicion d’infection, mais ne permettent pas à elles seules de poser le diagnostic.
• Imagerie : les radiographies peuvent montrer un descellement de l’implant et des modifications osseuses ; la scintigraphie osseuse est utilisée dans certains cas.
• Analyse du liquide articulaire : le liquide prélevé dans la hanche ou le genou est analysé (numération cellulaire, culture et marqueurs spécifiques) ; c’est l’une des étapes les plus précieuses du diagnostic.
• Cultures de tissus : les prélèvements réalisés pendant l’opération sont mis en culture afin d’identifier le micro-organisme responsable et l’antibiotique approprié.

Traitement non chirurgical

Dans les infections superficielles précoces qui ne touchent que la peau et les tissus superficiels et n’atteignent pas l’implant, un traitement antibiotique adapté peut suffire. Lorsqu’elle est reconnue tôt, cette approche donne souvent de bons résultats.

Les infections profondes autour de l’implant, en revanche, ne peuvent pas être éliminées par les seuls antibiotiques en raison du biofilm. Dans ces cas, l’antibiothérapie est un volet du traitement qui complète la chirurgie ; le type et la durée de l’antibiotique sont décidés en fonction des résultats des cultures. Les antibiotiques sont toujours choisis sous surveillance médicale, sur la base des cultures, et le traitement est mené à son terme selon les recommandations du médecin.

Traitement chirurgical

Une infection profonde nécessite une chirurgie. La méthode est choisie en fonction de la précocité de l’infection, de la bonne fixation ou non de l’implant, du micro-organisme responsable et de l’état général du patient.

• Lavage-débridement avec conservation de l’implant (DAIR) : dans les infections précoces avec un implant bien fixé, les tissus infectés sont nettoyés, les pièces mobiles peuvent être changées et l’implant est conservé, puis une antibiothérapie prolongée est administrée.
• Reprise en deux temps : c’est l’approche la plus fréquente en cas d’infection chronique. L’implant est d’abord retiré, l’articulation est nettoyée et une entretoise imprégnée d’antibiotique (spacer) est mise en place ; une fois l’infection maîtrisée, une nouvelle prothèse est posée lors d’une seconde intervention.
• Reprise en un temps : dans certains cas sélectionnés, l’ancien implant est retiré, l’articulation est nettoyée et un nouvel implant est mis en place au cours de la même opération.

Dans les cas avancés où l’infection ne peut pas être maîtrisée ou après plusieurs tentatives infructueuses, des interventions plus lourdes peuvent être envisagées. Ces décisions sont prises au cas par cas. Pour d’autres situations chirurgicales liées aux prothèses, les pages consacrées à la fracture après prothèse de hanche et à la reprise de prothèse donnent davantage de détails.

Le processus de récupération

La récupération dépend de la chirurgie réalisée et de la gravité de l’infection. Elle est plus courte lorsque l’implant est conservé lors d’un débridement, alors qu’une reprise en deux temps nécessite, entre les deux opérations, une période d’antibiothérapie et de cicatrisation de plusieurs semaines.

Tout au long du processus, le respect de l’antibiothérapie et un suivi par des contrôles et des analyses de sang réguliers sont importants. La prévention des caillots après l’opération fait également partie du plan ; la page consacrée à la thrombose veineuse profonde donne des informations générales à ce sujet. L’objectif de la récupération est une articulation indolore, sans infection et fonctionnelle.

Prévenir l’infection

L’équipe chirurgicale prend de nombreuses mesures pour réduire le risque d’infection pendant l’opération : des antibiotiques adaptés avant et après l’intervention, une stérilisation rigoureuse, une durée opératoire aussi courte que possible et, si nécessaire, le dépistage et l’élimination des bactéries portées dans le nez.

Votre propre contribution en tant que patient compte aussi :

• Équilibrez autant que possible votre glycémie, votre poids et votre alimentation avant l’opération, et arrêtez de fumer.
• Signalez à votre médecin, avant l’opération, toute coupure, égratignure, éruption ou tout signe d’infection de la peau.
• Ne rasez pas vous-même la zone opératoire ; la préparation nécessaire est faite à l’hôpital.
• Après l’opération, faites traiter sans tarder les foyers infectieux, tels que les infections dentaires et urinaires.

Quand faut-il consulter un médecin ?

Le temps compte en cas d’infection de prothèse : consulter tôt augmente les chances de conserver l’implant.

• Vous ressentez une douleur et une raideur nouvelles ou qui augmentent progressivement dans votre articulation prothésée.
• Vous constatez une rougeur, une augmentation de la chaleur, un gonflement ou un écoulement autour de la plaie.
• Ces signes s’accompagnent de fièvre, de frissons ou de sueurs nocturnes.

Pour faire évaluer des symptômes liés à votre articulation prothésée, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü ; vous pouvez également consulter les autres affections abordées dans la rubrique problèmes de hanche et des articulations.