Thrombose veineuse profonde (TVP)
Qu’est-ce que la thrombose veineuse profonde (TVP) ?
La thrombose veineuse profonde est la formation d’un caillot sanguin (thrombus) dans l’une des veines profondes de l’organisme. Elle survient le plus souvent dans les veines du mollet, de la cuisse et du bassin. Elle a une grande importance en orthopédie, car la chirurgie articulaire majeure, les fractures du membre inférieur et l’immobilisation prolongée augmentent nettement le risque de TVP. Un caillot peut rester dans la veine de la jambe, ou un fragment peut s’en détacher et migrer jusqu’au poumon ; c’est pourquoi la TVP est prise au sérieux, à la fois pour ses symptômes locaux et pour l’embolie pulmonaire, potentiellement mortelle, qu’elle peut provoquer.
Comment un caillot sanguin se forme-t-il ?
La formation d’un caillot veineux s’explique classiquement par trois facteurs, qui se trouvent souvent réunis chez les patients en orthopédie.
- Ralentissement du flux sanguin : un alitement prolongé, l’immobilité après une chirurgie ou un plâtre ralentissent la circulation du sang dans la jambe.
- Lésion de la paroi veineuse : une chirurgie ou un traumatisme peuvent léser la surface interne de la veine et déclencher la formation d’un caillot.
- Tendance accrue à la coagulation : certaines maladies, certains médicaments, la grossesse et des troubles héréditaires rendent le sang plus susceptible de coaguler.
Quels sont les facteurs de risque ?
Les principaux facteurs qui augmentent le risque de TVP comprennent l’avancée en âge, un antécédent personnel ou familial de TVP ou d’embolie pulmonaire, un cancer, le tabagisme, l’excès de poids, la grossesse, un traitement hormonal ou la pilule contraceptive, et les troubles héréditaires de la coagulation. Chez les patients en orthopédie, les sources de risque les plus importantes sont la chirurgie majeure (en particulier les prothèses de hanche et de genou), les fractures du membre inférieur et l’immobilisation prolongée. Les situations associant traumatisme et chirurgie, comme les fractures de la hanche, augmentent encore le risque, c’est pourquoi des mesures de prévention sont planifiées dès le départ.
Comment les symptômes apparaissent-ils ?
La TVP peut parfois évoluer sans symptômes, ce qui contribue à la rendre dangereuse. Lorsqu’ils sont présents, les signes les plus fréquents sont un gonflement, une douleur ou une sensibilité d’une jambe, une rougeur ou un changement de couleur de la peau, une chaleur au toucher et une sensation de dureté ou de « cordon » le long de la veine. La douleur commence souvent dans le mollet et peut augmenter en position debout ou à la marche. Un gonflement d’une jambe plus important que prévu après une chirurgie ou une fracture doit faire rechercher attentivement une TVP.
L’embolie pulmonaire : une urgence
Dans certains cas, le premier signe d’une TVP est une embolie pulmonaire, qui survient lorsque le caillot migre jusqu’au poumon et constitue une urgence vitale. En cas d’essoufflement soudain, de douleur thoracique vive (en particulier si elle s’aggrave à la respiration), de battements cardiaques rapides, de toux ou de crachats de sang, il faut demander une aide médicale d’urgence sans délai. Ces symptômes peuvent apparaître même sans gonflement évident de la jambe ; ils doivent donc être pris au sérieux.
Comment le diagnostic est-il posé ?
Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’examen clinique, complétés par l’imagerie. L’échographie duplex (écho-Doppler) est la méthode la plus courante, sûre et sans rayonnement pour diagnostiquer une TVP. Dans certains cas, une phlébographie par IRM peut être utilisée pour examiner en détail les veines du bassin et de la cuisse ; la phlébographie classique est rarement nécessaire aujourd’hui. Les analyses sanguines comme le dosage des D-dimères aident à évaluer la probabilité d’un caillot dans les situations de faible probabilité, mais ne permettent pas à elles seules de poser le diagnostic. Des examens complémentaires de la coagulation peuvent être demandés en cas de suspicion de prédisposition.
Traitement : les anticoagulants
Les principaux objectifs du traitement de la TVP sont d’empêcher le caillot de grossir, de prévenir l’embolie pulmonaire, de réduire la formation de nouveaux caillots et de limiter au maximum le risque de complications à long terme. Le traitement repose sur les médicaments anticoagulants (qui « fluidifient » le sang) ; le médecin choisit le médicament, la dose et la durée adaptés à la situation du patient. Comme ils comportent un risque de saignement, ces médicaments doivent toujours être utilisés sous surveillance médicale et ne doivent pas être commencés ni arrêtés de votre propre initiative. Dans certains cas sévères et à haut risque, des traitements avancés visant à dissoudre directement le caillot peuvent être envisagés.
Traitements avancés et filtre cave
Dans certaines situations où le traitement anticoagulant n’est pas efficace ou ne peut pas être utilisé en raison d’un risque de saignement, un filtre peut être placé dans la veine principale (la veine cave). Ce dispositif vise à empêcher les caillots qui se détachent de la jambe d’atteindre le poumon. La décision d’utiliser un filtre est individuelle et n’est prise que pour des indications précises, en concertation avec les spécialistes concernés. Dans les formes avancées et symptomatiques, des méthodes interventionnelles visant à dissoudre le caillot peuvent aussi être envisagées.
Prévention en chirurgie orthopédique
En chirurgie orthopédique majeure, prévenir la TVP est aussi important que la traiter, et plusieurs méthodes sont généralement associées. Le mouvement et le lever précoces sont l’une des mesures simples les plus efficaces, car ils aident les muscles de la jambe à soutenir la circulation sanguine. Des bas de contention ou des dispositifs de compression pneumatique intermittente et, si nécessaire, des anticoagulants à dose préventive peuvent être ajoutés. Le plan de prévention est adapté au type de chirurgie, au niveau de risque du patient et au risque de saignement. Lors des interventions majeures autour du genou et de la hanche, ces mesures font partie des soins standard ; par exemple, dans la chirurgie prothétique présentée dans la rubrique traitement de l’arthrose du genou, la prévention est planifiée dès le départ.
Le long terme : le syndrome post-thrombotique
Même traitée, la TVP peut altérer à long terme le fonctionnement des veines chez certains patients. Dans cette affection, appelée syndrome post-thrombotique, la jambe atteinte peut présenter un gonflement persistant, une sensation de lourdeur, une douleur, des changements de couleur de la peau et, dans les formes avancées, des ulcères. L’observance du traitement anticoagulant, le port de bas de contention lorsque cela est approprié et un suivi régulier aident à réduire ce risque. Cette évaluation fait également partie du suivi après une chirurgie pour un problème du genou ou de la jambe.
Quand consulter un médecin ?
Un gonflement, une douleur, une rougeur ou une chaleur apparus récemment dans une jambe doivent être évalués sans délai, en particulier en cas de chirurgie, de fracture ou d’immobilisation prolongée récentes. Un essoufflement soudain, une douleur thoracique, des battements cardiaques rapides, une toux ou des crachats de sang peuvent signaler une embolie pulmonaire et nécessitent une aide médicale d’urgence. Pour faire évaluer un problème orthopédique ou une période postopératoire, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü.