Tiefe Venenthrombose (TVT)
Was ist eine tiefe Venenthrombose (TVT)?
Eine tiefe Venenthrombose ist die Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in einer der tiefen Venen des Körpers. Sie tritt am häufigsten in den Venen von Wade, Oberschenkel und Becken auf. In der Orthopädie hat sie große Bedeutung, weil große Gelenkoperationen, Knochenbrüche an den Beinen und längere Unbeweglichkeit das TVT-Risiko deutlich erhöhen. Ein Gerinnsel kann in der Beinvene verbleiben, oder ein Teil davon kann sich lösen und in die Lunge gelangen; deshalb wird eine TVT sowohl wegen ihrer örtlichen Beschwerden als auch wegen der lebensbedrohlichen Lungenembolie, die sie verursachen kann, ernst genommen.
Wie entsteht ein Blutgerinnsel?
Die Entstehung eines Gerinnsels in einer Vene wird klassisch durch drei Faktoren erklärt, und diese treffen bei orthopädischen Patienten häufig zusammen.
- Verlangsamter Blutfluss: Längere Bettruhe, Unbeweglichkeit nach einer Operation oder ein Gipsverband verlangsamen den Blutfluss im Bein.
- Schädigung der Venenwand: Eine Operation oder Verletzung kann die Innenwand der Vene schädigen und die Gerinnselbildung auslösen.
- Erhöhte Gerinnungsneigung: Manche Erkrankungen, Medikamente, eine Schwangerschaft und angeborene Störungen erhöhen die Neigung des Blutes zu gerinnen.
Was sind die Risikofaktoren?
Zu den wichtigsten Faktoren, die das TVT-Risiko erhöhen, gehören höheres Alter, eine frühere TVT oder Lungenembolie bei Ihnen selbst oder in der Familie, Krebserkrankungen, Rauchen, Übergewicht, Schwangerschaft, eine Hormontherapie oder die Antibabypille sowie angeborene Gerinnungsstörungen. Bei orthopädischen Patienten sind die wichtigsten Risikoquellen große Operationen (insbesondere Hüft- und Kniegelenkersatz), Knochenbrüche an den Beinen und längere Unbeweglichkeit. Situationen, in denen Verletzung und Operation zusammenkommen, etwa bei Hüftfrakturen, erhöhen das Risiko zusätzlich; deshalb werden vorbeugende Maßnahmen von Anfang an geplant.
Wie zeigen sich die Beschwerden?
Eine TVT kann manchmal ohne Beschwerden verlaufen, was sie unter anderem so gefährlich macht. Wenn Beschwerden auftreten, sind die häufigsten Befunde Schwellung, Schmerzen oder Druckempfindlichkeit in einem Bein, Rötung oder eine Veränderung der Hautfarbe, Wärme bei Berührung und ein festes, „strangartiges“ Gefühl entlang der Vene. Die Schmerzen beginnen oft in der Wade und können beim Stehen oder Gehen zunehmen. Eine Schwellung eines Beins nach einer Operation oder einem Knochenbruch, die stärker ist als erwartet, sollte sorgfältig auf eine TVT hin abgeklärt werden.
Lungenembolie: ein Notfall
In manchen Fällen ist das erste Zeichen einer TVT eine Lungenembolie; sie entsteht, wenn das Gerinnsel in die Lunge gelangt, und ist ein lebensbedrohlicher Notfall. Wenn plötzliche Atemnot, stechende Brustschmerzen (besonders wenn sie sich beim Atmen verstärken), ein schneller Herzschlag, Husten oder Bluthusten auftreten, sollte unverzüglich notärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden. Diese Beschwerden können auch ohne erkennbare Beinschwellung auftreten und müssen daher ernst genommen werden.
Wie wird sie diagnostiziert?
Die Diagnose folgt auf Krankengeschichte und Untersuchung und wird durch Bildgebung gestützt. Die Duplex-Sonografie (Doppler-Ultraschall) ist die gebräuchlichste, sichere und strahlungsfreie Methode zur Diagnose einer TVT. In ausgewählten Fällen kann eine MR-Venografie eingesetzt werden, um die Becken- und Oberschenkelvenen genau darzustellen; die klassische Phlebografie (Venografie) ist heute nur noch selten nötig. Blutuntersuchungen wie der D-Dimer-Test helfen, die Wahrscheinlichkeit eines Gerinnsels in Situationen mit geringer Wahrscheinlichkeit einzuschätzen, stellen die Diagnose aber nicht allein. Bei Verdacht auf eine Veranlagung können zusätzliche Gerinnungsuntersuchungen angefordert werden.
Behandlung: gerinnungshemmende Medikamente
Die Hauptziele der TVT-Behandlung sind, das Wachstum des Gerinnsels zu stoppen, eine Lungenembolie zu verhindern, die Bildung neuer Gerinnsel zu verringern und das Risiko langfristiger Komplikationen möglichst gering zu halten. Grundlage der Behandlung sind gerinnungshemmende Medikamente (Antikoagulanzien, sogenannte Blutverdünner); der Arzt wählt das passende Medikament, die Dosis und die Behandlungsdauer entsprechend der Situation des Patienten aus. Da sie ein Blutungsrisiko bergen, müssen diese Medikamente immer unter ärztlicher Aufsicht angewendet werden und dürfen nicht aus eigenem Entschluss begonnen oder abgesetzt werden. In schweren, ausgewählten Fällen mit hohem Risiko können weiterführende Behandlungen in Betracht kommen, die darauf abzielen, das Gerinnsel direkt aufzulösen.
Weiterführende Behandlungen und der Vena-cava-Filter
In ausgewählten Situationen, in denen eine gerinnungshemmende Behandlung nicht wirkt oder wegen eines Blutungsrisikos nicht angewendet werden kann, kann ein Filter in die große Hohlvene (Vena cava) eingesetzt werden. Diese Vorrichtung soll verhindern, dass sich aus dem Bein lösende Gerinnsel die Lunge erreichen. Die Entscheidung für einen Filter erfolgt individuell und nur bei bestimmten Indikationen, gemeinsam mit den zuständigen Fachärzten. In fortgeschrittenen Fällen mit Beschwerden können auch interventionelle Verfahren zur Auflösung des Gerinnsels erwogen werden.
Vorbeugung in der orthopädischen Chirurgie
Bei großen orthopädischen Operationen ist die Vorbeugung einer TVT ebenso wichtig wie ihre Behandlung, und meist werden mehrere Methoden kombiniert. Frühe Bewegung und frühes Aufstehen aus dem Bett gehören zu den wirksamsten einfachen Maßnahmen, weil die Beinmuskulatur so den Blutfluss unterstützt. Kompressionsstrümpfe oder Geräte zur intermittierenden pneumatischen Kompression und bei Bedarf gerinnungshemmende Medikamente in vorbeugender Dosierung können ergänzt werden. Der Vorbeugungsplan richtet sich individuell nach der Art der Operation, dem Risikoniveau des Patienten und dem Blutungsrisiko. Bei großen Eingriffen am Knie und an der Hüfte gehören diese Maßnahmen zur Standardversorgung; so wird beispielsweise beim Gelenkersatz, der unter Behandlung der Kniearthrose beschrieben wird, die Vorbeugung von Anfang an geplant.
Langfristige Folgen: das postthrombotische Syndrom
Auch wenn sie behandelt wird, kann eine TVT bei manchen Patienten die Venenfunktion langfristig beeinträchtigen. Bei diesem als postthrombotisches Syndrom bezeichneten Zustand können am betroffenen Bein anhaltende Schwellung, ein Schweregefühl, Schmerzen, Veränderungen der Hautfarbe und in fortgeschrittenen Fällen Geschwüre auftreten. Die konsequente Einhaltung der gerinnungshemmenden Behandlung, gegebenenfalls das Tragen von Kompressionsstrümpfen und regelmäßige Kontrollen helfen, dieses Risiko zu verringern. Diese Beurteilung ist auch Teil der Nachsorge nach Operationen wegen eines Problems am Knie oder am Bein.
Wann sollten Sie einen Arzt aufsuchen?
Eine neue Schwellung, Schmerzen, Rötung oder Überwärmung an einem Bein sollten unverzüglich abgeklärt werden, besonders wenn kürzlich eine Operation, ein Knochenbruch oder eine längere Unbeweglichkeit vorausgegangen ist. Plötzliche Atemnot, Brustschmerzen, ein schneller Herzschlag, Husten oder Bluthusten können auf eine Lungenembolie hinweisen und erfordern notärztliche Hilfe. Um ein orthopädisches Problem oder den Verlauf nach einer Operation beurteilen zu lassen, können Sie Assoc. Prof. Dr. Serkan Sürücü kontaktieren.