Bizepssehnenverletzung
Was ist eine Bizepssehnenverletzung?
Der zweiköpfige Oberarmmuskel (M. biceps brachii) liegt an der Vorderseite des Oberarms und überspannt zwei Gelenke. An der Schulter hat er zwei Sehnen: den langen Kopf, der über den oberen Teil des Kugelgelenks verläuft und dann in einer knöchernen Rinne an der Vorderseite des Oberarmknochens nach unten zieht, und den kurzen Kopf, der am Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) des Schulterblatts ansetzt. Am Ellenbogen setzt eine einzelne distale Sehne an der Tuberositas radii (einem Knochenvorsprung der Speiche) an und liefert den größten Teil der Kraft, um die Handfläche nach oben zu drehen.
Eine Bizepssehnenverletzung ist eher ein Spektrum als eine einzelne Diagnose. Sehnenfasern können aufgefasert oder teilweise gerissen sein, der lange Kopf kann aus seiner Rinne gleiten, wenn die Schlinge (Pulley) versagt, die ihn an Ort und Stelle hält, oder eine Sehne kann vollständig reißen und sich von ihrem Ansatz lösen. Wo die Verletzung liegt, ob der Riss teilweise oder vollständig ist und in welchem Zustand das umgebende Gewebe ist, bestimmt gemeinsam, welche Behandlungen sinnvoll sind.
Proximale und distale Verletzungen: Warum der Unterschied wichtig ist
Die meisten vollständigen Bizepssehnenrisse an der Schulter betreffen den langen Kopf, meist bei einer bereits degenerierten Sehne, und sie treten häufiger bei älteren Erwachsenen und bei Schultern mit bestehender Erkrankung der Rotatorenmanschette auf. Da der kurze Kopf am Rabenschnabelfortsatz befestigt bleibt, bleiben Ellenbogenbeugung und Unterarmdrehung weitgehend funktionsfähig. Viele dieser Verletzungen werden ohne Operation behandelt, nachdem die anderen im Bereich Schulter beschriebenen Strukturen beurteilt wurden.
Ein distaler Riss am Ellenbogen verhält sich ganz anders. Diese Sehne ist der wichtigste Supinator (Auswärtsdreher) des Unterarms, und wenn sie abreißt, gibt es keinen zweiten Ansatz, der dies ausgleicht; die Kraft beim Drehen der Handfläche nach oben nimmt deutlich ab, und auch die Beugekraft im Ellenbogen ist vermindert. Ein Verdacht auf einen akuten distalen Riss sollte umgehend fachärztlich abgeklärt werden, weil sich die Sehne mit der Zeit zurückzieht und vernarbt und eine direkte Refixation zunehmend schwieriger wird.
Was verursacht einen Bizepssehnenriss?
Bizepssehnenverletzungen entstehen meist aus einer Kombination von angesammeltem Sehnenverschleiß und einem einzelnen Überlastungsereignis. Der klassische Mechanismus am Ellenbogen ist eine unerwartete streckende Kraft, die einwirkt, während der Ellenbogen gebeugt ist und stark arbeitet, etwa beim Auffangen eines fallenden Gewichts oder beim Heben eines Gegenstands, der plötzlich verrutscht.
- Wiederholte Überkopfarbeit, Wurfbewegungen, Schwimmen oder schweres Heben, die die lange Bizepssehne allmählich abnutzen.
- Altersbedingte Degeneration, die die Fähigkeit der Sehne verringert, eine plötzliche Belastung auszuhalten.
- Bestehende Schulterprobleme wie Risse der Rotatorenmanschette, ein Impingement oder eine Schädigung der Schlinge (Pulley), die die lange Bizepssehne in ihrer Rinne stabilisiert.
- Eine plötzliche exzentrische (bremsende) Belastung bei gebeugtem Ellenbogen, der typische Mechanismus eines distalen Risses.
- Schwere körperliche Arbeit, Krafttraining mit raschen Gewichtssteigerungen sowie Kontakt- oder Kollisionssportarten.
- Rauchen, das mit einer beeinträchtigten Sehnenheilung und einem höheren Risiko für einen distalen Bizepssehnenriss in Verbindung gebracht wird.
- Die nicht-medizinische Einnahme anaboler Steroide, die mit Sehnenrissen in Verbindung gebracht wurde.
- Eine frühere Kortisoninjektion in eine Sehne oder unmittelbar um eine Sehne herum.
Distale Risse treten am häufigsten bei Männern zwischen etwa 40 und 60 Jahren auf und betreffen meist den dominanten Arm. Proximale Risse des langen Kopfes werden mit zunehmendem Alter häufiger und folgen oft auf eine lange Phase von Schmerzen an der Schultervorderseite.
Beschwerden bei einem Bizepssehnenriss
Ein vollständiger Riss wird oft als plötzlicher Knall oder Schnalzen während einer Anstrengung wahrgenommen, gefolgt von einem stechenden Schmerz, der in den folgenden Tagen in einen dumpfen Schmerz übergeht. Teilrisse verlaufen weit weniger dramatisch und zeigen sich unter Umständen nur durch belastungsabhängige Schmerzen und Schwäche.
- Plötzlicher stechender Schmerz an der Schultervorderseite oder in der Ellenbeuge im Moment der Verletzung.
- Ein Bluterguss, der sich in den ersten Tagen den Arm hinunter oder zum Unterarm hin ausbreitet.
- Krämpfe oder Schmerzen im Bizepsmuskel nach anhaltender Beanspruchung.
- Eine Veränderung der Armkontur: Der Muskelbauch zieht sich nach einem Riss des langen Kopfes nach unten und nach einem distalen Riss nach oben zusammen.
- Schwäche beim Drehen der Handfläche nach oben, die nach einem distalen Riss stärker ausgeprägt ist.
- Eine tastbare Lücke an der Vorderseite des Ellenbogens, wo die distale Sehne zu fühlen sein sollte.
Die sichtbare Vorwölbung, oft als Popeye-Deformität bezeichnet, ist ein hilfreicher Hinweis, aber nicht in jedem Fall vorhanden, und sie zeigt nicht an, wie schwer die Verletzung ist. Eine frühe Schwellung kann sie verdecken, und ein Teilriss verändert die Form unter Umständen überhaupt nicht. Das Muster der Schwäche ist aussagekräftiger als das Aussehen des Arms.
Was kann sonst ähnliche Beschwerden verursachen?
Schmerzen an der Schultervorderseite ohne Riss werden häufiger durch Reizung und Degeneration der langen Bizepssehne verursacht, die auf der Seite zur Bizepssehnenentzündung behandelt wird. Subakromiale Schmerzen und ein Schulter-Impingement, Risse der Rotatorenmanschette, Verletzungen der oberen Gelenklippe (SLAP-Läsion) und eine Arthrose des Schultergelenks können ähnliche Beschwerden hervorrufen, und mehrere davon können gleichzeitig vorliegen.
Am Ellenbogen kommen als Alternativen ein distaler Teilriss, eine Entzündung des Schleimbeutels unter dem Sehnenansatz, der Ausriss eines kleinen Knochenfragments und aus der Halswirbelsäule ausstrahlende Schmerzen infrage. Taubheitsgefühl oder Kribbeln in der Hand weisen eher auf ein Nervenproblem als auf einen Sehnenriss hin und müssen gesondert abgeklärt werden.
Wie wird eine Bizepssehnenverletzung diagnostiziert?
Die Krankengeschichte macht die Diagnose oft deutlich: was der Arm im Moment der Verletzung tat, ob ein Knall gehört oder gespürt wurde, wie schnell der Bluterguss auftrat und welche Tätigkeiten seitdem schwerfallen.
Bei der Untersuchung werden beide Arme hinsichtlich Kontur, Druckschmerz, einer tastbaren Lücke und der Kraft bei Ellenbogenbeugung und Supination verglichen. Am Ellenbogen ist der Hook-Test – bei dem der Untersucher versucht, bei gebeugtem Ellenbogen und nach oben gedrehtem Unterarm einen Finger unter die distale Sehne zu haken – eine einfache und zuverlässige Methode, um einen vollständigen distalen Riss zu erkennen. Die Untersuchung der Schulter umfasst auch Rotatorenmanschette, Labrum und die Kontrolle des Schulterblatts, weil Begleitprobleme häufig sind.
Röntgenaufnahmen zeigen die Sehne selbst nicht, können aber ein ausgerissenes Knochenfragment, Arthrose oder eine andere knöcherne Schmerzursache erkennen. Der Ultraschall ermöglicht eine dynamische Untersuchung der Sehne und ist in erfahrenen Händen nützlich. Die MRT bestimmt die Höhe des Risses, das Ausmaß der Retraktion und den Zustand der umgebenden Strukturen; für die distale Sehne verbessert eine spezielle Lagerung mit gebeugtem, abgespreiztem und auswärtsgedrehtem Arm die Darstellung des Ansatzes.
Nicht-operative Behandlungsmöglichkeiten
Eine nicht-operative Behandlung ist eine sinnvolle erste Wahl bei Teilrissen, bei proximalen Rissen des langen Kopfes, wenn Anforderungen und Erwartungen des Patienten dies zulassen, und bei Menschen, deren allgemeiner Gesundheitszustand von einer Operation abraten lässt.
- Relative Schonung mit Anpassung der Bewegungen, die eindeutig Schmerzen auslösen, statt einer vollständigen Ruhigstellung des Arms.
- Kälteanwendung und einfache Schmerzmittel in der Frühphase; entzündungshemmende Medikamente werden entsprechend den anderen Erkrankungen des Patienten ausgewählt.
- Eine Armschlinge zur Entlastung in den ersten Tagen, wenn die Schmerzen erheblich sind.
- Ein strukturiertes Physiotherapieprogramm, das die Beweglichkeit wiederherstellt, bevor die Kraft belastet wird.
- Eine stufenweise Wiederaufnahme von schwerem Heben und kraftvoller Supination bei der Arbeit und im Training.
Patienten, die eine veränderte Armkontur und einen mäßigen Verlust der Supinationskraft akzeptieren, sind nach einem so behandelten proximalen Riss des langen Kopfes häufig zufrieden. Anhaltende Krämpfe, Schmerzen in der Bizepsrinne oder eine Schwäche, die die Arbeit einschränkt, sind die üblichen Gründe, die Entscheidung neu zu überdenken.
Wann ist eine Operation notwendig?
An der Schulter erfolgt eine Operation wegen eines Problems des langen Kopfes selektiv. Bei der Tenotomie wird die Sehne an ihrem oberen Ansatz durchtrennt, bei der Tenodese wird sie gelöst und weiter unten am Oberarmknochen fixiert; die Seite zur Bizepssehnen-Tenodese erklärt diesen Eingriff und den Unterschied zwischen beiden Möglichkeiten. Beide werden häufig zusammen mit der Behandlung eines begleitenden Problems der Rotatorenmanschette oder des Labrums durchgeführt, oft im Rahmen einer Schulterarthroskopie.
Ein akuter vollständiger distaler Riss bei einem aktiven Patienten wird in der Regel operativ refixiert, weil Supinationskraft und Ausdauer sonst nur schwer wiederzuerlangen sind. Die Sehne wird über einen einzelnen vorderen Schnitt oder über einen Zugang mit zwei Schnitten wieder an der Tuberositas radii befestigt, mit einem kortikalen Fixationsknopf (Button), einer Interferenzschraube, Fadenankern oder Knochenkanälen. Ein Riss, der lange unbehandelt geblieben ist, kann sich zurückgezogen haben und vernarbt sein; dann kann statt einer direkten Refixation eine Rekonstruktion mit einem Transplantat erforderlich sein.
Zu den spezifischen Risiken der distalen Bizepschirurgie gehören Taubheitsgefühl an der Außenseite des Unterarms durch Reizung des seitlichen Hautnervs des Unterarms (N. cutaneus antebrachii lateralis), eine Verletzung des Nervus interosseus posterior, heterotope Knochenbildung zwischen Speiche und Elle, Steifigkeit, ein erneuter Riss und Infektionen. Diese werden vor jeder Entscheidung gegen den erwarteten funktionellen Gewinn abgewogen.
Rehabilitation nach einer Bizepssehnenverletzung
Die Rehabilitation richtet sich danach, was verletzt wurde und wie es behandelt wurde, und sie schreitet nach Kriterien und nicht nach Daten fort. Nach einer Refixation legt der Chirurg die frühen Grenzen fest, um die Fixation zu schützen.
- Schutzphase: Schmerzen und Schwellung werden kontrolliert, und der Arm wird innerhalb der nach der Operation vereinbarten Grenzen gestützt.
- Bewegungsphase: Passive und dann aktiv-assistierte Bewegungen stellen die Beweglichkeit wieder her, ohne eine heilende Sehne zu belasten.
- Frühe Kräftigung: isometrische Übungen und leichte Widerstandsübungen für Ellenbogenbeugung, Supination, Rotatorenmanschette und Schulterblattmuskulatur.
- Fortschreitende Belastung: Der Widerstand wird gesteigert, soweit Beweglichkeit, Kontrolle und Belastbarkeit es zulassen.
- Aufgabenspezifisches Training: Hebetechnik, Überkopfarbeit, Wurfbewegungen und berufsspezifische Anforderungen werden schrittweise wieder aufgebaut.
- Rückkehr zur vollen Aktivität, sobald die Kraft sich der Gegenseite annähert und ein ganzer Tag Belastung am nächsten Tag keine Verschlechterung mehr auslöst.
Erholung und was Sie erwarten können
Nach einem ohne Operation behandelten proximalen Riss des langen Kopfes bessern sich die Schmerzen oft innerhalb weniger Wochen. Krämpfe bei anhaltender Beanspruchung können länger brauchen, um abzuklingen, und die Veränderung der Armkontur ist dauerhaft.
Nach einer distalen Refixation wird der Arm eine Zeit lang geschützt, zunächst wird die Beweglichkeit wiederhergestellt, und Widerstandsübungen kommen schrittweise hinzu. Schweres Heben und kraftvolle Supination werden in der Regel für mehrere Monate zurückgestellt, und Kraft und Ausdauer verbessern sich noch deutlich darüber hinaus. Der genaue Zeitplan hängt von der verwendeten Fixation, der Gewebequalität und den Anforderungen des Patienten in Beruf oder Sport ab.
Der Fortschritt wird an Beweglichkeit, an der Kraft im Vergleich zum anderen Arm und an der Fähigkeit gemessen, reale Aufgaben ohne Verschlechterung am Folgetag zu bewältigen, nicht an einem festen Kalender. Alter, Rauchen, Diabetes und die Dauer, über die die Sehne zurückgezogen war, beeinflussen das Endergebnis.
Vorbeugung und Verringerung des Risikos einer erneuten Verletzung
Eine degenerierte Sehne lässt sich nicht wieder neu machen, doch die Belastung, die sie aufnehmen muss, lässt sich gezielt steuern.
- Steigern Sie Trainingsumfang und Gewichte in kleinen Schritten statt in großen Sprüngen.
- Wärmen Sie sich vor schwerem Heben auf und vermeiden Sie maximale Anstrengung bei Ermüdung.
- Halten Sie Rotatorenmanschette, Schulterblatt- und Unterarmmuskulatur das ganze Jahr über trainiert.
- Benutzen Sie beide Hände und halten Sie die Last nah am Körper, wenn Sie sperrige oder instabile Gegenstände heben.
- Lassen Sie anhaltende Schmerzen an der Schultervorderseite frühzeitig abklären, statt trotz der Schmerzen weiterzumachen.
- Verzichten Sie auf Rauchen und auf die nicht-medizinische Einnahme anaboler Steroide; beides wird mit Sehnenrissen in Verbindung gebracht.
Wann sollten Sie einen Arzt aufsuchen?
Jeder plötzliche Knall im Arm, gefolgt von einem Bluterguss, einer Formveränderung des Muskels oder einem deutlichen Kraftverlust, sollte abgeklärt und nicht nur beobachtet werden. Das ist besonders wichtig, wenn die Beschwerden am Ellenbogen liegen, weil das Zeitfenster für eine unkomplizierte Refixation begrenzt ist.
- Ein Knall oder ein reißendes Gefühl beim Heben, gefolgt von einem Bluterguss.
- Eine tastbare Lücke an der Vorderseite des Ellenbogens oder eine neue Formveränderung des Arms.
- Schwäche beim Drehen der Handfläche nach oben oder beim Beugen des Ellenbogens gegen Widerstand.
- Schmerzen an der Schultervorderseite, die trotz Schonung und einfacher Maßnahmen wochenlang anhalten.
- Taubheitsgefühl, Kribbeln, eine kalte oder verfärbte Hand oder zunehmende Schwäche nach einer Verletzung.
- Fieber, sich ausbreitende Rötung, Wundsekret oder rasch zunehmende Schmerzen nach einer Injektion oder Operation.
Um eine Arm- oder Schulterverletzung untersuchen zu lassen, können Sie Assoc. Prof. Dr. Serkan Sürücü kontaktieren; außerdem finden Sie weitere Erkrankungen im Bereich Ellenbogenchirurgie.