Kniearthroskopie
Was ist eine Kniearthroskopie?
Die Kniearthroskopie ist eine Knieoperation in Schlüssellochtechnik, bei der das Gelenkinnere über eine schlanke Kamera (Arthroskop), die durch nur wenige Millimeter lange Schnitte eingeführt wird, untersucht und bei Bedarf in derselben Sitzung mit feinen Instrumenten behandelt wird. Da das Bild auf einen Monitor übertragen wird, lassen sich Gelenkknorpel, beide Menisken, die Kreuzbänder und die Gelenkschleimhaut vergrößert beurteilen. Die Schonung des umliegenden Weichgewebes bedeutet in der Regel weniger Schmerzen und Schwellung in der Frühphase als bei einer offenen Operation und einen früheren Beginn der Bewegung. Die Arthroskopie ist dennoch ein Zugangsweg und keine Behandlung an sich: Das Ergebnis hängt davon ab, was im Gelenk gefunden wird, und von dem Eingriff, mit dem es behandelt wird.
Heute wird die Arthroskopie nur noch selten allein zur Diagnose eingesetzt. Die Magnetresonanztomografie (MRT) zeigt die meisten Strukturen im Knie ohne Operation; deshalb werden bei der Entscheidung Anamnese, Untersuchung und Bildgebung gemeinsam abgewogen, und eine Operation wird nur erwogen, wenn ein behandelbares mechanisches Problem festgestellt wurde. Einen umfassenderen Überblick über den Aufbau des Knies und die Erkrankungen, die es betreffen, bietet die Übersicht zum Knie.
Bei welchen Problemen wird sie eingesetzt?
Die Arthroskopie hilft am meisten, wenn im Knie eine mechanische Blockade oder eine reparable strukturelle Verletzung vorliegt. Häufige Indikationen sind:
- Meniskusrisse, die Einklemmen, Blockaden oder Wegknicken verursachen, sowie nahtfähige Wurzel- oder Korbhenkelrisse.
- Risse des vorderen oder hinteren Kreuzbands, bei denen die Rekonstruktion arthroskopisch gesteuert durchgeführt wird.
- Umschriebene Knorpeldefekte mit klar begrenzten Rändern sowie ausgewählte Verfahren zur Knorpelreparatur oder -wiederherstellung.
- Entfernung freier Knorpel- oder Knochenstücke, die sich im Gelenk bewegen und ein Einklemmen verursachen.
- Ausgewählte Weichteilprobleme wie eine anhaltende Entzündung der Gelenkschleimhaut (Synovitis) oder eine symptomatische Plica.
- Bestimmte Brüche mit Gelenkbeteiligung, bei denen die Bruchlinie arthroskopisch unterstützt beurteilt und reponiert wird.
Jeder dieser Punkte muss für sich beurteilt werden. Ein nahtfähiger Meniskusriss bei einem jungen Sportler wird nicht genauso behandelt wie ein altersbedingter degenerativer Riss. Ebenso beeinflussen bei einem Knorpelschaden am Knie Größe und Tiefe des Defekts sowie die Beinachse unmittelbar, welche Behandlung geeignet ist.
Wer kommt in Frage und wer nicht?
Die besten Kandidaten sind Menschen, deren Untersuchungs- und Bildgebungsbefunde zu ihren Beschwerden passen, die ein echtes Einklemmen, Blockaden oder eine eindeutige strukturelle Verletzung haben und deren Funktion trotz einer ausreichenden nicht-operativen Behandlung eingeschränkt bleibt. Dagegen wird eine routinemäßige arthroskopische Gelenkspülung und Gelenktoilette (Debridement) bei fortgeschrittener Kniearthrose, bei der der Gelenkspalt deutlich verschmälert ist und die Schmerzen diffus sind, nicht empfohlen. Auch degenerative Meniskusrisse ohne mechanische Symptome werden am besten zunächst mit einem strukturierten Übungsprogramm behandelt. Eine aktive Hautinfektion im Bereich der geplanten Schnitte, eine nicht kontrollierte Allgemeinerkrankung und Umstände, unter denen eine Rehabilitation realistischerweise nicht eingehalten werden kann, können die Operation verzögern oder den Plan ändern. Die nicht-operativen Schritte bei einem verschlissenen Gelenk werden auf der Seite Behandlung der Kniearthrose beschrieben.
Vorbereitung vor der Operation
Vor der Operation werden Anamnese, eine gründliche Knieuntersuchung und die Bildgebung gemeinsam beurteilt: Röntgenaufnahmen im Stehen zeigen den Gelenkspalt und die Beinachse, die MRT zeigt den Zustand von Menisken, Bändern und Knorpel. Medikamente, gerinnungshemmende Mittel, Rauchen und Begleiterkrankungen werden überprüft, und bei Bedarf werden Blutuntersuchungen oder eine gesonderte anästhesiologische Beurteilung veranlasst. Umfang der Operation, erwarteter Nutzen, Alternativen, Risiken und Dauer der Rehabilitation werden erklärt, ebenso wie sich der Plan ändern könnte, wenn im Gelenk etwas Unerwartetes gefunden wird. Quadrizepsübungen, die bereits vorher begonnen werden, erleichtern es, die Kontrolle über die Oberschenkelmuskulatur danach wiederzuerlangen, und praktische Dinge wie Nüchternzeiten, Heimtransport und Gehstützen werden am besten im Voraus organisiert.
Wie die Operation durchgeführt wird: Techniken
Rund um das Knie werden in der Regel zwei oder drei wenige Millimeter breite Zugänge (Portale) angelegt. Durch einen wird die Kamera, durch einen anderen werden feine Instrumente eingeführt, und das Gelenk wird mit steriler Flüssigkeit behutsam aufgefüllt, um die Sicht zu verbessern. Die Operateurin oder der Operateur untersucht zunächst das gesamte Gelenk systematisch: Gelenkknorpel, Innen- und Außenmeniskus, Kreuzbänder, Gelenkschleimhaut und die Gleitfläche zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen werden nacheinander begutachtet; dabei können Befunde sichtbar werden, die in der präoperativen Bildgebung nicht vollständig zu erkennen waren.
Anschließend wird der für den Befund geeignete Eingriff durchgeführt. Ein gerissener Meniskus wird genäht, wenn Lage und Durchblutung es zulassen; ist ein Riss nicht nahtfähig, wird nur der gerissene Anteil geglättet und so viel gesundes Gewebe wie möglich erhalten. Knorpelschäden können durch Glätten der Ränder, durch knochenmarkstimulierende Techniken oder in ausgewählten Fällen durch eine Wiederherstellung mit Transplantat behandelt werden. Bei der Kreuzbandrekonstruktion wird das Transplantat durch arthroskopisch gesteuert angelegte Knochenkanäle gezogen und fixiert. Die Möglichkeiten am Meniskus werden auf der Seite Meniskusoperation erläutert.
Anästhesie und Dauer
Die Kniearthroskopie kann in Vollnarkose oder in Regionalanästhesie (Spinalanästhesie) durchgeführt werden; die Wahl hängt vom allgemeinen Gesundheitszustand, dem geplanten Umfang der Operation und der Einschätzung des Anästhesieteams ab. Eine Nervenblockade oder ein lang wirksames Lokalanästhetikum, das in und um das Gelenk eingebracht wird, kann ergänzt werden, um die Schmerzen in den ersten Stunden danach zu lindern. Die Operationsdauer hängt stark davon ab, was gemacht wird: Ein begrenzter Meniskuseingriff kann kurz sein, während eine Bandrekonstruktion oder eine Knorpelwiederherstellung deutlich länger dauert. Die meisten isolierten Eingriffe werden ambulant geplant, bei umfangreicheren Eingriffen kann eine Übernachtung bevorzugt werden.
Die erste Zeit nach der Operation
In den ersten Tagen ist das Knie in der Regel verbunden und etwas geschwollen. Kühlung, Hochlagern des Beins über Herzhöhe und die verordneten Schmerzmittel helfen, Schmerzen und Schwellung zu lindern, und die Verbände werden sauber und trocken gehalten, bis das Operationsteam etwas anderes empfiehlt. Fußpumpe (Bewegen der Sprunggelenke) und statische Quadrizepsanspannungen werden ab dem ersten Tag empfohlen, da sie die Muskelaktivität erhalten und die Durchblutung des Beins unterstützen. Belastung und Gebrauch von Gehstützen hängen vom Eingriff ab: Nach einer begrenzten Meniskusglättung kann eine frühe Belastung erlaubt sein, während eine Meniskusnaht, ein Knorpeleingriff oder eine Bandoperation oft eine Phase geschützter Belastung erfordern. Zunehmende Beinschmerzen mit einseitiger Wadenschwellung, Rötung und Druckempfindlichkeit sollten auf eine tiefe Venenthrombose hin abgeklärt werden.
Rehabilitation und Physiotherapie
Die Rehabilitation gehört zu den wichtigsten Faktoren für das Ergebnis nach einer arthroskopischen Knieoperation und richtet sich nach erreichten Zielen statt nach einem festen Kalender. Die erste Phase zielt darauf ab, die Schwellung zu kontrollieren, die volle Streckung wiederherzustellen und den Quadrizeps wieder zu aktivieren. Danach wird das Bewegungsausmaß stufenweise gesteigert, begleitet von einer Kräftigung, die auch Hüfte und Wade einbezieht, gefolgt von Gleichgewicht, Propriozeption und Einbeinkontrolle und schließlich von Bewegungen, die für Beruf oder Sportart der Person spezifisch sind. Das Tempo unterscheidet sich je nach Eingriff: Nach einer Meniskusnaht oder einer Knorpelwiederherstellung werden Bewegung und Belastung für einen festgelegten Zeitraum bewusst eingeschränkt, während nach einer begrenzten Glättung schnellere Fortschritte möglich sind.
Rückkehr zu Arbeit und Sport
Die Rückkehr zu einer Schreibtischtätigkeit ist oft recht bald möglich, sobald Schwellung und Schmerzen unter Kontrolle sind und Sie sich sicher fortbewegen können; Tätigkeiten mit langem Stehen, Treppensteigen, Hocken oder Tragen von Lasten brauchen länger. Autofahren wird erst wieder aufgenommen, wenn Reflexe und Muskelkontrolle zuverlässig sind, die geschützte Belastung beendet ist und keine müde machenden Schmerzmittel mehr eingenommen werden. Die Rückkehr zum Sport richtet sich nach Kriterien statt nach Daten: keine Schwellung, volles Bewegungsausmaß, Oberschenkelkraft annähernd wie am anderen Bein sowie schmerzfreies Laufen und kontrollierte Sprungtests. Wie lange das dauert, hängt vom Eingriff, vom Ausgangszustand des Knies und von der konsequenten Rehabilitation ab; ein festes Datum wird daher nicht versprochen.
Risiken und Komplikationen
Auch wenn die Arthroskopie minimalinvasiv ist, bleibt sie eine Operation mit eigenen Risiken. Dazu gehören eine Einblutung ins Gelenk (Hämarthros), oberflächliche oder tiefe Infektionen, Gelenksteife und übermäßige Narbenbildung (Arthrofibrose), Taubheit um die Zugänge durch Reizung kleiner Hautnerven, anhaltende Schwellung, Verletzungen von Nerven oder Blutgefäßen und Blutgerinnsel in den Beinvenen. Die allgemeinen Narkoserisiken werden gesondert beurteilt. Eine Naht kann auch nicht wie erhofft heilen, oder die Beschwerden können anhalten; dann sind eine weitere Abklärung und manchmal ein weiterer Eingriff nötig. Ein deutlicher und zunehmender Bewegungsverlust sollte früh angegangen werden, weil eine bereits eingetretene Steife schwerer zu behandeln ist. Das Gesamtrisiko hängt von Alter, Begleiterkrankungen, Rauchen und dem Umfang des durchgeführten Eingriffs ab.
Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen, und Alternativen
Das Ergebnis wird vor allem von Art und Größe des gefundenen Problems, dem Gesamtzustand des Gelenkknorpels, der Beinachse, dem Alter und Aktivitätsniveau der Person und der konsequenten Rehabilitation bestimmt. Bei einem Knie mit ausgedehntem Knorpelverschleiß ist der von einer Arthroskopie zu erwartende Nutzen begrenzter als bei einem Knie mit gesundem Knorpel und einem isolierten Meniskusriss; dieser Unterschied sollte vorher offen besprochen werden, damit realistische Erwartungen entstehen. Zu den Alternativen gehören strukturierte Bewegungstherapie und Physiotherapie, Gewichtsmanagement, Aktivitätsanpassung, in ausgewählten Fällen Injektionen in das Gelenk und bei deutlicher Fehlstellung eine Umstellungsosteotomie am Knie, die die Belastung auf den gesünderen Gelenkabschnitt verlagert. Bei fortgeschrittener Arthrose ist eine Teil- oder Totalendoprothese des Knies eine eigene Option.
Wann sollten Sie ärztlichen Rat einholen?
Nach der Operation sollten zunehmende Schmerzen, die nicht auf die verordneten Medikamente ansprechen, eine weiter zunehmende Schwellung, Sekret aus den Schnitten, Rötung, Fieber, eine einseitige Schwellung und Druckempfindlichkeit der Wade, Taubheit oder Schwäche im Fuß oder plötzliche Atemnot umgehend abgeklärt werden. Vor einer Operation ist ein Knie, das blockiert, wiederholt wegknickt oder anschwillt oder trotz ausreichender nicht-operativer Behandlung schmerzhaft bleibt und den Alltag einschränkt, Grund genug für eine fachgerechte Untersuchung. Um Ihre Kniebeschwerden abklären zu lassen, können Sie Kontakt mit Assoc. Prof. Dr. Serkan Sürücü aufnehmen.