تنظير مفصل الركبة
ما تنظير مفصل الركبة؟
تنظير مفصل الركبة جراحةٌ للركبة عبر شقوق صغيرة، يُفحَص فيها داخل المفصل بكاميرا رفيعة (منظار المفصل) تُدخَل من شقوق لا يتجاوز طولها بضعة مليمترات، ويُصلَح عند الضرورة في الجلسة نفسها بأدوات دقيقة. ولأن الصورة تُعرَض على شاشة، يمكن تقييم الغضروف المفصلي والغضروفين الهلاليين والأربطة الصليبية وبطانة المفصل تحت التكبير. ويعني الحفاظ على الأنسجة الرخوة المحيطة عمومًا ألمًا وتورّمًا مبكرين أقل مقارنةً بالجراحة المفتوحة، وبدءًا أبكر للحركة. ومع ذلك، فالتنظير وسيلة للوصول إلى المفصل لا علاج في حد ذاته: إذ تعتمد النتيجة على ما يُعثَر عليه داخل المفصل وعلى الإجراء المُستخدَم لمعالجته.
نادرًا ما يُستخدم التنظير اليوم للتشخيص وحده. فالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) يُظهر معظم البنى داخل الركبة دون عملية، ولذلك يُتَّخذ القرار بموازنة التاريخ المرضي والفحص والتصوير معًا، ولا يُنظَر في الجراحة إلا عند تحديد مشكلة ميكانيكية قابلة للعلاج. وللحصول على صورة أشمل عن بنية الركبة والحالات التي تصيبها، تُعد النظرة العامة على الركبة نقطة انطلاق مفيدة.
في أي المشكلات يُستخدم؟
يفيد التنظير أكثر ما يفيد عند وجود عائق ميكانيكي داخل الركبة أو إصابة بنيوية قابلة للإصلاح. ومن دواعي استخدامه الشائعة:
- تمزقات الغضروف الهلالي التي تسبب الإحساس بالتعلّق أو الانغلاق أو خذلان الركبة، وتمزقات الجذر أو تمزقات مقبض الدلو المناسبة للإصلاح.
- تمزقات الرباط الصليبي الأمامي أو الخلفي، حيث تُجرى إعادة البناء بتوجيه المنظار.
- العيوب الغضروفية المحصورة ذات الحواف الواضحة، وإجراءات مختارة لإصلاح الغضروف أو ترميمه.
- إزالة القطع السائبة من الغضروف أو العظم التي تتحرك داخل المفصل وتسبب الإحساس بالتعلّق.
- مشكلات مختارة في الأنسجة الرخوة مثل الالتهاب المستمر لبطانة المفصل (التهاب الغشاء الزلالي synovitis) أو الثنية الزلالية (plica) المسببة للأعراض.
- بعض الكسور التي تمتد إلى داخل المفصل، حيث يُقيَّم خط الكسر ويُرَدّ بمساعدة المنظار.
يجب الحكم على كل بند من هذه البنود بحسب خصوصيته. فـتمزق الغضروف الهلالي لدى رياضي شاب قابل للخياطة لا يُعالَج بالطريقة نفسها التي يُعالَج بها تمزق تنكسي مرتبط بالعمر. وبالمثل، عند اكتشاف تضرر غضروف الركبة، يؤثر حجم الآفة وعمقها ومحور الساق بشكل مباشر في العلاج المناسب.
من المرشح ومن غير المرشح؟
أفضل المرشحين هم الأشخاص الذين تتوافق نتائج فحصهم وتصويرهم مع أعراضهم، والذين يعانون من تعلّق أو انغلاق حقيقي أو إصابة بنيوية واضحة، والذين تبقى وظيفتهم محدودة رغم فترة كافية من العلاج غير الجراحي. في المقابل، لا يُوصى بالغسل والتنظيف الروتيني بالمنظار في خشونة الركبة المتقدمة، حيث تضيق المسافة المفصلية بشكل واضح ويكون الألم منتشرًا. كما أن تمزقات الغضروف الهلالي التنكسية التي لا تصاحبها أعراض ميكانيكية يُفضَّل أن تُعالَج أولًا ببرنامج تمارين منظَّم. وقد يؤدي وجود عدوى جلدية نشطة فوق مواضع الشقوق المخطط لها، أو مرض عام غير مسيطَر عليه، أو ظروف لا يمكن فيها الالتزام بإعادة التأهيل بشكل واقعي، إلى تأجيل العملية أو تغيير الخطة. وتُعرَض الخطوات غير الجراحية للمفصل المتآكل في صفحة علاج خشونة الركبة.
التحضير قبل الجراحة
قبل الجراحة، يُراجَع التاريخ المرضي والفحص المفصّل للركبة والتصوير معًا: إذ تُظهر صور الأشعة السينية الملتقطة مع تحميل الوزن المسافة المفصلية ومحور الساق، بينما يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي حالة الغضروفين الهلاليين والأربطة والغضروف المفصلي. وتُراجَع الأدوية ومميعات الدم والتدخين والأمراض المصاحبة، وتُطلب تحاليل الدم أو تقييم منفصل للتخدير عند الحاجة. ويُشرَح نطاق العملية والفائدة المتوقعة والبدائل والمخاطر ومدة إعادة التأهيل، إلى جانب كيفية تغيّر الخطة إذا عُثر على شيء غير متوقع داخل المفصل. وتُسهّل تمارين العضلة رباعية الرؤوس التي تُبدأ مسبقًا استعادةَ التحكم في عضلات الفخذ بعد العملية، ويُستحسن تنظيم الترتيبات العملية مثل أوقات الصيام ووسيلة العودة إلى المنزل والعكازات مسبقًا.
كيف تُجرى العملية: الأساليب
تُحدَث عادةً فتحتان أو ثلاث فتحات (بوابات) بعرض بضعة مليمترات حول الركبة. تمر الكاميرا عبر إحداها والأدوات الدقيقة عبر أخرى، ويُوسَّع المفصل برفق بسائل معقّم لتوضيح الرؤية. ويفحص الجراح أولًا المفصل بأكمله بشكل منهجي: فيُفحَص الغضروف المفصلي، والغضروفان الهلاليان الإنسي والوحشي، والأربطة الصليبية، وبطانة المفصل، والسطح الواقع بين الرضفة وعظم الفخذ واحدًا تلو الآخر، مما قد يكشف عن نتائج لم تظهر كاملة في التصوير قبل العملية.
ثم يُنفَّذ الإجراء المناسب لما عُثر عليه. فيُخاط الغضروف الهلالي الممزق إذا سمح موضع التمزق وتروية الدم بذلك؛ وحين يتعذّر إصلاح التمزق، يُشذَّب الجزء الممزق فقط ويُحافَظ على أكبر قدر ممكن من الأنسجة السليمة. وقد تُعالَج آفات الغضروف المفصلي بتنظيف حوافها، أو بأساليب تحفّز نقي العظم، أو في حالات مختارة بالترميم المعتمد على الطُعم. وفي إعادة بناء الرباط الصليبي، يُمرَّر الطُعم عبر أنفاق عظمية تُحدَث بتوجيه المنظار ويُثبَّت في مكانه. وتُتناوَل خيارات علاج الغضروف الهلالي في صفحة جراحة الغضروف الهلالي.
التخدير ومدة العملية
يمكن إجراء تنظير مفصل الركبة تحت التخدير العام أو التخدير الناحي (النخاعي)؛ ويعتمد الاختيار على الحالة الصحية العامة، والنطاق المخطط للعملية، وتقييم فريق التخدير. وقد يُضاف إحصار عصبي، أو مخدر موضعي طويل المفعول يُوضَع داخل المفصل وحوله، للمساعدة في تخفيف الألم خلال الساعات الأولى بعد العملية. وتختلف مدة العملية اختلافًا كبيرًا باختلاف ما يُجرى: فالإجراء المحدود على الغضروف الهلالي قد يكون قصيرًا، بينما تستغرق إعادة بناء الرباط أو ترميم الغضروف وقتًا أطول بشكل ملحوظ. وتُخطَّط معظم الإجراءات المنفردة كجراحة يوم واحد، بينما قد تُفضَّل الإقامة ليلة واحدة في الأعمال الأوسع.
المرحلة الأولى بعد الجراحة
خلال الأيام القليلة الأولى تكون الركبة عادةً مضمّدة ومتورّمة بعض الشيء. ويساعد الثلج، ورفع الساق فوق مستوى القلب، ومسكّنات الألم الموصوفة على تهدئة الألم والتورّم، وتُحفَظ الضمادات نظيفة وجافة حتى يوجّه الفريق الجراحي بخلاف ذلك. ويُشجَّع على حركات ضخّ الكاحل والانقباضات الثابتة للعضلة رباعية الرؤوس منذ اليوم الأول، لأنها تحافظ على تنشيط العضلات وتدعم الدورة الدموية في الساق. ويعتمد تحميل الوزن واستخدام العكازات على ما أُجري: فقد يُسمح بتحميل الوزن مبكرًا بعد تشذيب محدود للغضروف الهلالي، بينما يتطلب إصلاح الغضروف الهلالي أو إجراء على الغضروف المفصلي أو جراحة الأربطة في الغالب فترة من تحميل الوزن المحمي. ويجب تقييم ألم الساق المتزايد المصحوب بتورّم ربلة الساق في جهة واحدة واحمرار وإيلام عند اللمس تحسّبًا لـالخثار الوريدي العميق.
إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي
تُعد إعادة التأهيل من أقوى العوامل المحددة للنتيجة بعد جراحة الركبة بالمنظار، وتُوجَّه وفق الأهداف المُحقَّقة لا وفق جدول زمني ثابت. وتهدف المرحلة الأولى إلى السيطرة على التورّم، واستعادة البسط الكامل، وإعادة تنشيط العضلة رباعية الرؤوس. ثم يُزاد مدى الحركة على مراحل بالتوازي مع تقوية تشمل أيضًا الورك وربلة الساق، يليها التوازن والحس العميق والتحكم على ساق واحدة، وأخيرًا الحركات الخاصة بعمل الشخص أو رياضته. وتختلف الوتيرة باختلاف الإجراء: فبعد إصلاح الغضروف الهلالي أو ترميم الغضروف المفصلي، تُقيَّد الحركة والتحميل عمدًا لفترة محددة، بينما يمكن أن يكون التقدم أسرع بعد تشذيب محدود.
العودة إلى العمل والرياضة
كثيرًا ما تكون العودة إلى العمل المكتبي ممكنة في وقت قريب نسبيًا، بمجرد السيطرة على التورّم والألم والقدرة على التنقل بأمان؛ أما الأعمال التي تتطلب الوقوف المطوّل أو صعود الدرج أو القرفصاء أو حمل الأثقال فتستغرق وقتًا أطول. ولا تُستأنَف قيادة السيارة إلا حين تصبح ردود الفعل والتحكم العضلي موثوقة، وتنتهي فترة تحميل الوزن المحمي، ويتوقف تناول مسكّنات الألم المسبِّبة للنعاس. وتحكم العودةَ إلى الرياضة معاييرُ لا تواريخ: غياب التورّم، ومدى الحركة الكامل، وقوة الفخذ المقاربة لقوة الساق الأخرى، والجري واختبارات القفز المضبوطة دون ألم. وتختلف المدة اللازمة لذلك باختلاف الإجراء والحالة الأولية للركبة والالتزام بإعادة التأهيل، ولذلك لا يُوعَد بأي موعد ثابت.
المخاطر والمضاعفات
رغم أن التنظير إجراء طفيف التوغل، فإنه يبقى عملية جراحية لها مخاطرها الخاصة. وتشمل هذه المخاطر النزف داخل المفصل (تدمّي المفصل)، والعدوى السطحية أو العميقة، والتيبّس وتكوّن نسيج ندبي مفرط (التليف المفصلي)، والخدر حول البوابات نتيجة تهيّج الأعصاب الجلدية الصغيرة، والتورّم المستمر، وإصابة الأعصاب أو الأوعية الدموية، وتكوّن الجلطات في أوردة الساق. وتُقيَّم المخاطر العامة للتخدير بشكل منفصل. وقد لا يلتئم الإصلاح كما هو مأمول، أو قد تستمر الأعراض، وعندئذ يلزم تقييم إضافي وأحيانًا إجراء آخر. ويجب التعامل مبكرًا مع الفقدان الواضح والمتزايد للحركة، لأن التيبّس المستقر أصعب علاجًا. ويختلف مستوى الخطر العام باختلاف العمر والأمراض المصاحبة والتدخين ومدى الإجراء المُنفَّذ.
العوامل المؤثرة في النتيجة والبدائل
تتشكّل النتيجة أساسًا بنوع المشكلة المكتشفة وحجمها، والحالة العامة للغضروف المفصلي، ومحور الساق، وعمر الشخص ومستوى نشاطه، والالتزام بإعادة التأهيل. ففي الركبة التي تآكل غضروفها على نطاق واسع، تكون الفائدة المتوقعة من التنظير أكثر محدودية منها في ركبة ذات غضروف سليم وتمزق منفرد في الغضروف الهلالي؛ ومناقشة هذا الفرق بصراحة مسبقًا هي ما يبني توقعًا واقعيًا. وتشمل البدائل التمارين المنظّمة والعلاج الطبيعي، وضبط الوزن، وتعديل النشاط، والحقن داخل المفصل في حالات مختارة، وعند وجود انحراف كبير في المحور، قطع العظم التصحيحي للركبة الذي ينقل الحمل إلى الحجرة الأكثر سلامة. وفي الخشونة المتقدمة، يُعد الاستبدال الجزئي أو الكلي لمفصل الركبة خيارًا منفصلًا.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
بعد الجراحة، يجب تقييم ما يلي دون تأخير: الألم الذي يزداد ولا يستجيب للأدوية الموصوفة، والتورّم الذي يستمر في الازدياد، والإفرازات من الشقوق، والاحمرار، والحمى، وتورّم ربلة الساق في جهة واحدة مع الإيلام، والخدر أو الضعف في القدم، أو ضيق النفس المفاجئ. أما قبل الجراحة، فإن الركبة التي تنغلق، أو تخذل صاحبها أو تتورّم بشكل متكرر، أو تبقى مؤلمة وتحدّ من الحياة اليومية رغم فترة كافية من العلاج غير الجراحي، سببٌ كافٍ لإجراء تقييم مناسب. ولتقييم أعراض ركبتك، يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو.