استبدال مفصل الكتف التشريحي
ما هو استبدال مفصل الكتف التشريحي؟
استبدال مفصل الكتف التشريحي، ويُسمّى أيضًا رأب مفصل الكتف الكلي التشريحي، يستبدل رأس عظم العضد المتضرر بمكوّن معدني، ويُعيد تسطيح التجويف الحقاني (glenoid) بمكوّن من البلاستيك الطبي، مع الحفاظ على الاتجاه الطبيعي للمفصل الكروي الحُقّي في الكتف. وهو ليس إجراءً بالخلايا الجذعية ولا إجراءً لتجديد الغضروف.
الهدف هو تخفيف ألم الخشونة واستعادة الحركة المفيدة عندما تكون أسطح المفصل متضررة بشكل لا رجعة فيه. ويحاكي المفصل الصناعي التشريح الطبيعي، لكن الحركة والثبات يظلان معتمدين على كفة مدورة فعّالة وعلى العضلة الدالية وعضلات لوح الكتف وسلامة الإمداد العصبي. ولذلك تعكس النتائج أكثر من مجرد المكونات الصناعية.
متى يُنظر في استبدال مفصل الكتف التشريحي؟
الداعي المعتاد هو الخشونة المتقدمة في المفصل الحقاني العضدي التي تسبب ألمًا مستمرًا وتيبّسًا واضطرابًا في النوم وفقدانًا للوظيفة اليومية رغم برنامج غير جراحي مناسب. والفُصال العظمي الأولي شائع، لكن قد يُنظر أيضًا في حالات مختارة التهابية أو تالية للرضح أو غيرها من الحالات المدمّرة للمفصل. ويشرح دليل خشونة مفصل الكتف الحالة الأساسية وخيارات العلاج السابقة.
لا يُوصى بالجراحة استنادًا إلى صورة الأشعة السينية وحدها. إذ يُنظر معًا في موضع الألم والحركة وقوة الكفة المدورة والقيود في العمل والعناية الذاتية والحالة الصحية العامة والأهداف الشخصية. والهدف تحسّن ملموس في الأعراض والوظيفة، لا ضمان كتف خالٍ من الألم أو استخدام شاق غير مقيّد.
من هو المرشح المناسب ومن قد لا يكون مناسبًا؟
يعاني المرشح عمومًا من خشونة مؤلمة في مرحلتها النهائية، ولديه عظم حقاني كافٍ للتثبيت وكفة مدورة فعّالة قادرة على إبقاء رأس العضد في المركز. ويجب أن تدعم العضلة الدالية والإمداد العصبي أيضًا الحركة الإيجابية. ويُنظر إلى العمر إلى جانب الصحة وجودة العظم وتوقعات النشاط وعمر المفصل الصناعي، لا بوصفه الحد الفاصل الوحيد.
العدوى النشطة مانع للجراحة إلى أن تُعالَج. وقد يجعل تمزق الكفة المدورة الكبير غير القابل للإصلاح، أو الفقد الشديد في العظم الحقاني، أو عدم الثبات الكبير، أو عدم عمل العضلة الدالية، أو المرض الطبي غير المسيطر عليه، الاستبدالَ التشريحي غير مناسب أو يستلزم خطة مختلفة. أما التدخين ومشكلات الجلد وعدم القدرة على الالتزام بالحماية بعد الجراحة فهي مخاطر قابلة للتعديل تُناقش قبل الجراحة الاختيارية.
الاستبدال التشريحي مقابل الاستبدال العكسي لمفصل الكتف
يُبقي الاستبدال التشريحي الكرة في جهة العضد والتجويف في الجهة الحقانية. ويعتمد على الكفة المدورة لموازنة المفصل وتوجيه الحركة. أما الاستبدال العكسي لمفصل الكتف فيضع الكرة على الحقانة والتجويف على العضد، فيغيّر الميكانيكا بحيث تستطيع العضلة الدالية الإسهام بقدر أكبر في رفع الذراع عندما لا تعمل الكفة المدورة بشكل كافٍ.
قد يُفضَّل الاستبدال العكسي في اعتلال المفصل الناتج عن تمزق الكفة المدورة، وفي بعض تمزقات الكفة غير القابلة للإصلاح، وفي كسور معقدة مختارة، وعند الفقد الشديد في العظم، أو في بعض حالات المراجعة. وهو ليس أفضل أو أسوأ تلقائيًا. إذ تحدد جودة الكفة المدورة وتشريح الحقانة والتشوه وسبب الاستبدال أيَّ تصميم هو المناسب من الناحية الميكانيكية الحيوية.
التحضير لاستبدال مفصل الكتف
يشمل التحضير أخذ التاريخ المرضي والفحص وصورًا حديثة بالأشعة السينية للكتف. وقد يحدد التصوير المقطعي المحوسب (CT) تآكل الحقانة واتجاهها ومخزون العظم لتخطيط المفصل الصناعي. ويُختار التصوير بالموجات فوق الصوتية أو بالرنين المغناطيسي (MRI) عندما تكون سلامة الكفة المدورة غير مؤكدة. وتراجع تحاليل الدم والتقييم الطبي فقر الدم وخطر العدوى وأمراض القلب أو الرئة والأدوية التي تؤثر في الجراحة.
أخبر الفريق الطبي عن مميّعات الدم وأدوية السكري والحساسية وأي عدوى أو جلطة سابقة ومشكلات التخدير. واتبع التعليمات الفردية الخاصة بالصيام والأدوية. ورتّب وسيلة النقل والدعم في المنزل، وضع الأغراض الأساسية في متناول اليد، وخطط لارتداء الملابس والاغتسال وإعداد الطعام بينما تكون إحدى الذراعين محمية.
- ناقش نوع المفصل الصناعي وحالة الكفة المدورة وما إذا كان فقد العظم الحقاني يغيّر الخطة.
- عالج عدوى الأسنان أو الجلد أو غيرها من أنواع العدوى النشطة قبل زرع المفصل الاختياري.
- خطط لإجازة العمل وإعادة التأهيل بما يتناسب مع متطلبات الذراع التي ستُجرى لها العملية.
المفاصل الصناعية وكيف تُجرى الجراحة
يُصل إلى الكتف عادةً من الأمام بين العضلة الدالية والعضلة الصدرية. ويُتعامَل مع وتر العضلة تحت الكتف للدخول إلى المفصل، ثم يُصلَح عند إغلاق الجرح. ويُحضَّر غضروف العضد المتضرر وعظمه لمكوّن عضدي ذي ساق أو بلا ساق، يُختار بحسب التشريح وجودة العظم.
تُكشف الحقانة وتُصحَّح ضمن حدود آمنة وتُحضَّر لتجويف من البولي إيثيلين. ويُجرَّب حجم رأس العضد وارتفاعه ودورانه لموازنة الحركة وتوتر الأنسجة الرخوة قبل إدخال المكونات النهائية. وقد يعتمد تثبيت المفصل الصناعي على الإسمنت العظمي أو على اندماج العظم أو على الجمع بينهما بحسب تصميم المكوّن وجودة العظم.
قد تشمل النظرة العامة إلى مفصل الكتف الصناعي مفاهيم الاستبدال التشريحي والعكسي وإعادة التسطيح والاستبدال الجزئي. وينبغي أن تتوافق العملية المختارة فعليًا مع حالة الكفة المدورة وفقد الغضروف وتشريح العظم.
التخدير ومدة الإجراء
يُجرى استبدال مفصل الكتف التشريحي تحت التخدير العام، وغالبًا مع إحصار عصبي ناحي للسيطرة المبكرة على الألم. ويكيّف طبيب التخدير الخطة بحسب الحالة الصحية والتفضيلات. وقد يترك الإحصار الذراع ثقيلة أو مخدَّرة مؤقتًا، لذا يجب حماية الحمالة والجلد واليد إلى أن يعود الإحساس.
تختلف مدة الإجراء بحسب التشوه ونظام المفصل الصناعي والتطعيم العظمي والعمل الإضافي على الأوتار. كما تختلف مدة البقاء في المستشفى بحسب الحالة الصحية والسيطرة على الألم والقدرة على الحركة بأمان والدعم في المنزل. ولا يمكن لمدة عملية أو موعد خروج ثابتين أن يراعيا هذه العوامل.
الأيام الأولى بعد الجراحة
تُسنَد الذراع عادةً بحمالة بينما يبدأ التئام الجرح وإصلاح العضلة تحت الكتف. وتتمثل الأولويات المبكرة في السيطرة على الألم والدورة الدموية وحركة اليد والمرفق والمشي الآمن والحماية أثناء الانتقال والنوم. حافظ على جفاف الضماد وفق التعليمات، وتناول الأدوية بالجرعة الموصوفة فقط.
تعتمد حركة الكتف المسموح بها على تقنية التعامل مع الوتر وثبات المفصل الصناعي. وقد يُجهد مدّ اليد خلف الظهر، والدفع للنهوض من الكرسي، وحمل وزن الجسم على الذراع، والدوران الخارجي المفاجئ الأنسجةَ التي في طور الالتئام. ولا ينبغي أن يحل برنامج تمارين مريض آخر أو جدول حمالته محل البروتوكول الخاص بالعملية الفعلية.
إعادة التأهيل بعد استبدال مفصل الكتف
تستعيد إعادة التأهيل الحركة دون تحميل زائد على العضلة تحت الكتف المُصلَحة، ثم تعيد بناء القوة والوظيفة. ويعتمد التقدم على التئام الجرح والألم وجودة الحركة واستجابة الكتف بعد التمرين. ويجب الموازنة بين التيبّس والحماية بدلًا من إجبار الحركة أو إبقاء الذراع غير نشطة لفترة طويلة جدًا.
- الحماية: استخدم الحمالة وفق التوجيهات وحافظ على حركة اليد والرسغ والمرفق.
- الحركة المساعَدة: استعد الرفع والدوران المسموح بهما دون إطالة قسرية.
- التحكم الإيجابي: تقدّم من الحركة المساعَدة إلى الحركة المستقلة عندما يسمح التئام الوتر بذلك.
- القوة والوظيفة: أضف تحميل الكفة المدورة والعضلة الدالية وعضلات لوح الكتف والتمارين الخاصة بالمهام على مراحل.
العودة إلى العمل والقيادة والنشاط
قد يُستأنف العمل المكتبي قبل المهام التي تتطلب الرفع أو الدفع أو السحب أو الوصول فوق مستوى الرأس. وتراعي الخطة الذراعَ التي أُجريت لها العملية، واستخدام الحمالة، ومسكّنات الألم، ووسيلة النقل، وفرص الراحة. وتُؤجَّل القيادة إلى أن تنتفي الحاجة إلى الحمالة للحماية ويصبح الشخص قادرًا على التحكم في المركبة والاستجابة بأمان في حالة الطوارئ.
يتقدم المشي وتمارين الجزء السفلي من الجسم عادةً قبل الأنشطة التي تحمّل الطرف العلوي. وتكون العودة إلى السباحة أو الغولف أو تمارين الصالة الرياضية أو الأعمال اليدوية تدريجية، وتعتمد على الحركة والقوة وحماية المفصل الصناعي والوتر. وقد يُنصح بتجنب التحميل الثقيل المتكرر فوق مستوى الرأس والأنشطة الارتطامية لتقليل الإجهاد على المفصل الصناعي.
المخاطر والعوامل المؤثرة في النتيجة والبدائل
تشمل المخاطر العدوى والنزيف والجلطات الدموية ومشكلات التخدير والتيبّس والكسر وإصابة الأعصاب أو الأوعية الدموية القريبة. ومن المخاوف الخاصة بالكتف عدم الثبات، وفشل العضلة تحت الكتف أو الكفة المدورة، وتخلخل المكونات أو تآكلها، ومشكلات الحقانة، والألم المستمر، والحاجة المحتملة إلى جراحة مراجعة رأب مفصل الكتف.
تتأثر النتيجة بوظيفة الكفة المدورة والعضلة الدالية، والعظم الحقاني، وموضع المفصل الصناعي، والتئام العضلة تحت الكتف، والتدخين، والحالة الصحية، وإعادة التأهيل. وتشمل البدائل قبل الاستبدال تعديل النشاط والأدوية والعلاج الطبيعي وحقنًا مختارة. وقد يناسب تنظير مفصل الكتف أو إعادة التسطيح المحدودة مشكلات بؤرية محددة، لكنهما لا يعكسان بشكل موثوق الخشونة المتقدمة التي تشمل المفصل كله.
متى يجب التواصل مع الطبيب؟
بعد الجراحة، تواصل مع الفريق الطبي عند الحمى، أو ازدياد الاحمرار أو إفرازات الجرح، أو الألم غير المسيطر عليه، أو الفقد المفاجئ للحركة، أو حدوث تغيّر جديد بعد سقوط. وتستلزم اليد الباردة أو الشاحبة، أو الضعف أو الخدر الجديد، أو ألم الصدر، أو ضيق التنفس، أو تورم ربلة الساق المؤلم تقييمًا طبيًا عاجلًا.
للاطلاع على الحالات والإجراءات ذات الصلة، تفضّل بزيارة صفحة الكتف. ولمناقشة ما إذا كان التصميم التشريحي أو العكسي يناسب وظيفة الكفة المدورة لديك وتشريح العظم وأهدافك، استخدم صفحة التواصل لطلب تقييم فردي.