جراحة أربطة الركبة
ما جراحة أربطة الركبة؟
جراحة أربطة الركبة اسم جامع للعمليات التي تصحّح عدم الثبات الناتج عن تمزق رباط واحد أو أكثر من الأربطة التي تثبّت الركبة. وتدعم المفصلَ أربعةُ أربطة رئيسية: الرباط الصليبي الأمامي (ACL)، والرباط الصليبي الخلفي (PCL)، والرباط الجانبي الإنسي (MCL)، والرباط الجانبي الوحشي مع الزاوية الخلفية الوحشية (LCL وPLC). وتربط هذه الأربطة عظم الفخذ بعظم الساق (الظنبوب)، وتحدّ من انزلاق الركبة إلى الأمام والخلف، ومن انفتاحها الجانبي ودورانها.
تهدف الجراحة إلى استعادة الوظيفة التي كان الرباط يؤديها، كي تبقى الركبة تحت السيطرة في الحياة اليومية والرياضة. ففي الركبة غير المستقرة، تعرّض نوباتُ الخذلان المتكررة الغضروفَ الهلالي والغضروف المفصلي لخطر إضافي. ولا يُتَّخذ القرار أبدًا بناءً على صورة الرنين المغناطيسي وحدها: فالأعراض، والارتخاء المكتشف في الفحص، والعمر، ومتطلبات العمل، والأهداف الرياضية، كلها تشكّل الخطة.
أي الأربطة تُصاب ومتى تُطرَح الجراحة؟
يعتمد القرار على الرباط الممزق، وشدة التمزق، وما أُصيب معه في الوقت نفسه. ويُتناوَل كل رباط بتفصيل أكبر في صفحته الخاصة:
- الرباط الصليبي الأمامي: نادرًا ما يلتئم التمزق الكامل من تلقاء نفسه، ويُنظَر في إعادة البناء للمرضى الذين تخذلهم ركبتهم أثناء الالتفاف وتغيير الاتجاه. وتُشرَح التقنية في صفحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACL).
- الرباط الصليبي الخلفي: يمكن علاج معظم الإصابات المعزولة منخفضة الدرجة ببرنامج يعتمد على التقوية، بينما تُقيَّم التمزقات عالية الدرجة وتلك التي تشكّل جزءًا من نمط إصابة أربطة متعددة من أجل إصلاح الرباط الصليبي الخلفي أو إعادة بنائه.
- الرباط الجانبي الإنسي: لأن ترويته الدموية جيدة، تلتئم غالبية الإصابات المعزولة بالحركة المحمية والدعامة؛ ويُعد عدم الثبات المستمر في اتجاه الأفحج (valgus) هو ما يطرح إعادة بناء الرباط الجانبي الإنسي (MCL) للنقاش.
- الرباط الجانبي الوحشي والزاوية الخلفية الوحشية: كثيرًا ما ترافق هذه الإصابات تمزقَ الرباط الصليبي، ويُعد إغفالها سببًا معروفًا لفشل الطُعم، ولذلك يحتاج إصلاح الرباط الجانبي الوحشي وإعادة بناء الزاوية الخلفية الوحشية إلى تخطيط منفصل.
من المرشح للجراحة؟
ليست الجراحة الخيار الأول للجميع. ففي إصابات الأربطة الجانبية المعزولة منخفضة الدرجة، ولدى الأشخاص الذين لا يحتاجون إلى أنشطة تتضمن الالتفاف وتبقى ركبتهم تحت السيطرة في الفحص، يكون العلاج غير الجراحي معقولًا. أما الخذلان المتكرر، والارتخاء عالي الدرجة، ووجود تمزق في الغضروف الهلالي قابل للإصلاح إلى جانب الإصابة، والرغبة في العودة إلى رياضات الاحتكاك أو الالتفاف، فتدفع النقاش نحو الجراحة. ولا يُعد العمر وحده عاملًا حاسمًا؛ فمستوى النشاط أهم.
تُعد إصابة أربطة الركبة المتعددة، التي يتمزق فيها أكثر من رباط رئيسي في الوقت نفسه، فئةً مستقلة، وتتطلب الجراحة في الغالبية العظمى من الحالات. وقد تؤدي العدوى النشطة، أو المرض العام غير المسيطَر عليه جيدًا، أو خشونة المفصل المتقدمة، أو عدم القدرة على الالتزام ببرنامج إعادة التأهيل، إلى تغيير الخطة أو تأجيل العملية.
التحضير للجراحة: الحركة والتورّم والتحكم العضلي
التوقيت مهم، لكن جاهزية الركبة مهمة أيضًا. فإجراء الجراحة على ركبة متورّمة ومتيبّسة تحيط بها عضلات ضعيفة يزيد خطر التيبّس بعدها، ولذلك يعمل كثير من المرضى أولًا على تهدئة التورّم، واستعادة البسط الكامل والقدر الكافي من الثني، وإعادة تنشيط العضلة رباعية الرؤوس قبل تحديد موعد العملية.
ويشمل التحضير أيضًا مراجعة التاريخ المرضي والفحص وصور الأشعة السينية والرنين المغناطيسي، إلى جانب الأدوية الحالية ومميعات الدم والأمراض المصاحبة. وتُعد إصابات الأربطة الجانبية والزاوية الخلفية الوحشية استثناءً من هذا الانتظار، لأن الإصلاح المباشر قد لا يكون ممكنًا إلا في الأسابيع الأولى بعد الإصابة.
الإصلاح أم إعادة البناء: ما الفرق؟
تقوم جراحة أربطة الركبة على نهجين أساسيين. ففي الإصلاح، يُخاط الرباط الممزق بعضه إلى بعض أو يُثبَّت في نقطة العظم التي انفصل عنها؛ ويكون ذلك ممكنًا حين تكون جودة الأنسجة جيدة وتُعالَج الإصابة مبكرًا. أما في إعادة البناء، فلا يمكن إنقاذ الرباط، فيُستخدم طُعم لإعادة إنشاء مساره عبر المفصل.
ولأن البيئة داخل المفصل غير مواتية للالتئام، تُعد إعادة البناء أكثر شيوعًا بكثير في الأربطة الصليبية. أما في الأربطة الجانبية والزاوية الخلفية الوحشية، فقد يُفضَّل الإصلاح حين يسمح التوقيت وجودة الأنسجة بذلك. وقد يتغير الاختيار النهائي في غرفة العمليات، بعد رؤية الأنسجة مباشرة.
خيارات الطُعم وموضع الأنفاق والتثبيت
يمكن أن يُؤخذ الطُعم من أنسجة المريض نفسه (الطُعم الذاتي) أو من بنك الأنسجة (الطُعم الخيفي). ومن المصادر الشائعة للطُعم الذاتي أوتار عضلات الفخذ الخلفية، وجزء من الوتر الرضفي، ووتر العضلة رباعية الرؤوس؛ وقد يحدث ألم أو ضعف مؤقت في موضع أخذ الطُعم. ويُغني الطُعم الخيفي عن موضع أخذ إضافي، وقد يكون مفيدًا حين يلزم إعادة بناء عدة أربطة في عملية واحدة. ويراعي الاختيار العمرَ ومستوى النشاط وعدد الأربطة المصابة وأي جراحة سابقة في الركبة.
يُمرَّر الطُعم عبر أنفاق تُحفَر في عظم الفخذ وعظم الساق (الظنبوب)، ويُوضَع أقرب ما يمكن إلى موضع الارتكاز الطبيعي للرباط؛ ويُعد الوضع الدقيق للأنفاق من أكثر التفاصيل التقنية تأثيرًا في النتيجة. وقد يُستخدم في التثبيت برغي تداخلي، أو زر قشري، أو دبّوس معدني (staple)، أو مرساة خيوط جراحية. ويُجرى الجزء داخل المفصل عادةً بالمنظار، بينما يُجرى العمل على الأربطة الجانبية والزاوية الخلفية الوحشية عبر شقوق مفتوحة.
إصابات الأربطة المتعددة: الجراحة في مرحلة واحدة أم على مراحل
عندما تتمزق عدة أربطة، يعتمد قرار معالجتها كلها في جلسة واحدة أو على مراحل على شدة الإصابة، وحالة الأنسجة الرخوة والجلد، وأي كسور مصاحبة، والحالة الصحية العامة للمريض. فالجراحة في مرحلة واحدة تعني عملية إعادة تأهيل واحدة، بينما قد يكون النهج المرحلي أكثر أمانًا في الركب ذات الأنسجة الرخوة المتضررة أو المعرّضة بشدة لخطر التيبّس. وتُعرَض الخطة الجراحية المفصّلة في صفحة إعادة بناء أربطة الركبة المتعددة.
ولأن هذه الإصابات قد تحدث مع خلع الركبة، فإنها تتطلب تقييمًا عاجلًا للأوعية الدموية والأعصاب. فإصابة الشريان المأبضي خلف الركبة قد تهدد الدورة الدموية في الساق، بينما قد تظهر إصابة العصب الشظوي في صورة عجز عن رفع الكاحل وخدر في ظهر القدم. ويُعاد فحص النبض والعلامات العصبية مرارًا، ويُرتَّب التصوير الوعائي عند الحاجة؛ وإذا وُجدت هذه العلامات، فإن المشكلة الوعائية أو العصبية تأخذ الأولوية على جراحة الأربطة.
التخدير ومدة العملية والأسابيع الأولى بعد الجراحة
تُجرى عمليات أربطة الركبة عمومًا تحت التخدير العام أو الناحي، ويُضاف أحيانًا إحصار عصبي للسيطرة على الألم. وتكون إعادة بناء رباط واحد أقصر عادةً، ويمكن إتمامها في كثير من الأحيان كجراحة يوم واحد أو مع إقامة ليلة واحدة، بينما تستغرق العمليات التي تعالج عدة أربطة وقتًا أطول بكثير.
تتمثل الأهداف المبكرة في السيطرة على الألم والتورّم، وحماية الإصلاح، ومنع التيبّس. وتُدعَم الركبة عادةً بدعامة، ويُحدَّد ضبط الدعامة ومقدار الوزن المسموح به وفق الرباط الذي عولج. وتختلف قواعد الحماية بعد جراحة الرباط الصليبي الخلفي والزاوية الخلفية الوحشية عنها بعد جراحة الرباط الصليبي الأمامي، ولذلك تكون التعليمات فردية. ويقلل التطبيق البارد ورفع الساق من التورّم، بينما تخفّض حركات الكاحل والقدم المبكرة والتدابير التي يوصي بها جرّاحك خطرَ الجلطات.
إعادة التأهيل بعد جراحة أربطة الركبة
تتقدم إعادة التأهيل وفق الأهداف المُحقَّقة لا وفق التقويم. وتركّز المرحلة الأولى على المحافظة على البسط الكامل، وزيادة الثني تدريجيًا، وإعادة تنشيط العضلة رباعية الرؤوس، وتطبيع نمط المشي. وتُدخل المرحلة الثانية تقوية عضلات الورك والفخذ وربلة الساق إلى جانب تمارين التوازن والحس العميق. وتضيف المرحلة الأخيرة الجري والقفز والهبوط المضبوط وتغيير الاتجاه خطوةً خطوة.
كلا الطرفين يسبب مشكلات: فالضغط الزائد مبكرًا قد يمطّط الطُعم، بينما يؤدي فرط عدم الحركة إلى التيبّس. ولذلك يُراجَع البرنامج في كل مرحلة.
العودة إلى العمل والرياضة
يستطيع كثير من المرضى ذوي الأعمال المكتبية العودة خلال بضعة أسابيع، بينما تستغرق الأعمال التي تتطلب الوقوف المطوّل أو صعود الدرج أو رفع الأثقال أو الركوع وقتًا أطول. وتحكم العودةَ إلى الرياضة معاييرُ لا تاريخ محدد: ركبة خالية من الألم والتورّم، ومدى حركة كامل، وقوة مقاربة لقوة الساق السليمة، وجودة القفز والهبوط المضبوطين، والثقة عند تغيير الاتجاه. ويستغرق بلوغ هذه المعايير وقتًا أطول بعد جراحة الأربطة المتعددة، والعودة المبكرة جدًا تزيد خطر تكرار الإصابة.
المخاطر والمضاعفات والعوامل المؤثرة في النتيجة
كما في أي عملية، تنطوي جراحة أربطة الركبة على مخاطر: العدوى، والنزف داخل المفصل، والخثار الوريدي العميق ونادرًا الانصمام الرئوي، وفقدان الحركة وتيبّس المفصل (التليف المفصلي)، وتمطّط الطُعم أو تمزقه مجددًا، ومشكلات في أدوات التثبيت، والألم في موضع أخذ الطُعم، والخدر في مقدمة الركبة، ونادرًا إصابة الأوعية الدموية أو الأعصاب. كما يمكن للإصابة نفسها وأي ضرر مصاحب في الغضروف الهلالي والغضروف المفصلي أن تزيد خطر خشونة المفصل على المدى البعيد.
العامل الأهم في النتيجة هو اكتشاف كل إصابة مصاحبة: فإغفال مشكلة في الزاوية الخلفية الوحشية أو الرباط الصليبي الخلفي قد يقوّض حتى إعادة بناء الرباط الصليبي السليمة تقنيًا. ويزيد انحراف محور الساق من الحمل الذي يتحمله الرباط المُعاد بناؤه. كما تؤثر في النتيجة عواملُ مثل مدى الحركة وقوة العضلات قبل العملية، والتدخين، ووزن الجسم، والالتزام بإعادة التأهيل.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
بعد الجراحة، يجب تقييم ما يلي دون تأخير: الاحمرار المتزايد، والإفرازات من الجرح، والحمى، والألم الذي يزداد سوءًا باستمرار، وتورّم ربلة الساق في جهة واحدة مع الإيلام، وضيق النفس، والخدر أو الضعف في القدم، أو تغيّر لونها وحرارتها. أما قبل الجراحة، فإن الركبة التي تخذل صاحبها أو تنغلق، أو تتورّم بسرعة، أو لا تتحمل الوزن، تحتاج إلى مراجعة طبية، ويُعد الاشتباه في خلع الركبة حالة طارئة. ولإجراء تقييم مفصّل لركبتك يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو، وقد ترغب أيضًا في الاطلاع على الحالات الأخرى التي يتناولها قسم جراحة الركبة.