إصابة الرباط الصليبي الخلفي (PCL)
ما هي إصابة الرباط الصليبي الخلفي؟
الرباط الصليبي الخلفي بنية قوية في وسط الركبة تمتد من الجزء الخلفي لعظم الفخذ إلى الجزء العلوي من عظم الظنبوب (القصبة). وهو يحدّ من حركة الظنبوب إلى الخلف تحت عظم الفخذ، ويساعد على التحكم في الدوران، ولا سيما عندما تكون الركبة مثنية. وتحدث إصابة الرباط الصليبي الخلفي عندما تؤدي قوةٌ ما إلى شدّ هذا الرباط أو تمزقه جزئيًا أو تمزقه بالكامل.
قد تكون إصابات الرباط الصليبي الخلفي معزولة، لكن الرضوض عالية الطاقة قد تُتلف أيضًا الرباط الصليبي الأمامي أو الأربطة الجانبية أو الزاوية الخلفية الوحشية أو الغضاريف الهلالية أو الغضروف المفصلي أو العظم أو الأعصاب أو الأوعية الدموية. ومن الضروري التمييز بين التمزق المعزول والإصابة متعددة الأربطة، لأن درجة الاستعجال واستخدام الدعامة وإعادة التأهيل والقرارات الجراحية تختلف بينهما.
ما أسباب إصابة الرباط الصليبي الخلفي؟ آليات الإصابة وعوامل الخطر
من الآليات الكلاسيكية إصابة لوحة القيادة: إذ ترتطم مقدمة الركبة المثنية بلوحة القيادة في السيارة فتدفع الجزء العلوي من الظنبوب إلى الخلف. ويمكن أن يُحدث السقوط المباشر على ركبة مثنية القوةَ الخلفية نفسها. وقد يؤدي الانثناء المفرط القسري إلى حصر الرباط الصليبي الخلفي وإجهاده، بينما يُرجَّح أن يشمل فرط البسط أو الدوران بُنى مثبِّتة أخرى أيضًا.
- حوادث السير التي تتضمن ضربة مباشرة على الجزء العلوي من الساق أو مقدمة الركبة.
- الرياضات الالتحامية أو الاعتراض أو الاصطدام بينما تكون الركبة مثنية.
- السقوط على مقدمة ركبة مثنية أثناء الرياضة أو العمل أو الأنشطة اليومية.
- آلية خلع عالية الطاقة تجمع بين القوة الخلفية والقوة الأروح (varus) أو الأفحج (valgus) أو الدوران.
تهم طاقة الارتطام واتجاهه أكثر من ممارسة رياضة بعينها. وقد تُعرّض أيضًا إصابةُ الركبة السابقة والضعفُ غير المعالج والعودةُ قبل استعادة التحكم في الحركة الركبةَ لنوبة أخرى.
درجات إصابة الرباط الصليبي الخلفي والتمزق المعزول مقابل متعدد الأربطة
يعكس التصنيف السريري الارتخاء الخلفي مقارنةً بالركبة السليمة. فالدرجة الأولى تمثل إصابة جزئية مع زيادة طفيفة في الحركة، والدرجة الثانية إصابة أكبر أو كاملة في الرباط الصليبي الخلفي مع انزياح خلفي متوسط، والدرجة الثالثة انزياحًا خلفيًا واضحًا. ويثير ارتخاء الدرجة الثالثة القلق من إصابة مصاحبة في الزاوية الخلفية الوحشية أو أربطة أخرى، دون أن يثبت أن كل حالة تحتاج إلى إعادة بناء.
يحتفظ التمزق المعزول منخفض الدرجة غالبًا بثبات مفيد في المستويات الأخرى، وقد يستجيب جيدًا للعلاج غير الجراحي المنظم. أما إصابة أربطة الركبة المتعددة فقد تكون غير مستقرة في عدة اتجاهات، وقد تهدد الأعصاب أو الدورة الدموية بعد الرضح عالي الطاقة. ويتطلب هذا النمط تقييمًا عاجلًا وشاملًا، لا علاجه كالتواء بسيط معزول في الرباط الصليبي الخلفي.
أعراض إصابة الرباط الصليبي الخلفي
قد يسبب التمزق المعزول في الرباط الصليبي الخلفي تورمًا أقل وضوحًا من بعض إصابات الرباط الصليبي الأمامي، لذا قد لا يُكتشف في البداية. وقد يكون الألم عميقًا في الركبة أو باتجاه خلفها، وقد يزداد عند الركوع أو الانثناء العميق أو نزول الدرج أو المشي على منحدر نازل. ويلاحظ بعض الأشخاص صعوبة في إبطاء الحركة بدلًا من نوبة واضحة من خذلان الركبة جانبيًا.
- ألم وتورم ونقص في الحركة بعد ضربة مباشرة أو انثناء قسري.
- الإحساس بأن الساق تهبط إلى الخلف أو بأن الركبة تفتقر إلى الدعم عند ثنيها.
- صعوبة في الدرج أو المنحدرات أو الجري أو التباطؤ أو النهوض من وضعية القرفصاء.
- كدمات على مقدمة الجزء العلوي من الساق بعد رضح من نوع لوحة القيادة.
يشير عدم الثبات الواضح أو تشوه الركبة أو تغيّر الإحساس أو برودة القدم إلى إصابة أوسع. وقد يظهر القصور المزمن في الرباط الصليبي الخلفي في صورة إرهاق أو انزعاج في مقدمة الركبة أو جانبها الإنسي وتراجع في الثقة تحت الحمل، بدلًا من ألم مستمر.
تمزق الرباط الصليبي الخلفي أم إصابة أخرى في الركبة؟
يُحدث تمزق الرباط الصليبي الأمامي عادةً حركة مفرطة للظنبوب إلى الأمام لا إلى الخلف، وكثيرًا ما يعقب الالتفاف أو تغيير الاتجاه دون التحام. أما إصابة الرباط الجانبي الإنسي فتعقب في الغالب قوةً أفحج (valgus) وتسبب إيلامًا على طول الجانب الداخلي للركبة. ويلزم الفحص لأن التورم والحركة المتحفظة قد يجعلان هذه الأعراض متداخلة.
قد ينشأ الألم بعد ارتطام بلوحة القيادة أيضًا من كسر في الظنبوب أو الرضفة، أو إصابة في الغضروف المفصلي، أو كدمة بسيطة. ويشير عدم الثبات الأروح أو الأفحج أو الدوراني إلى إصابة الأربطة الجانبية أو الزاوية. ويكون التقييم الأشمل لـتمزق أربطة الركبة مناسبًا عندما يكون اتجاه عدم الثبات غير واضح.
كيف تُشخَّص إصابة الرباط الصليبي الخلفي؟
يبدأ التقييم بمعرفة آلية الإصابة والتورم وموضع الألم وأي عدم ثبات. وعند ثني الركبة قد يظهر ارتخاء خلفي (posterior sag) لأن الظنبوب يستقر في موضع أبعد إلى الخلف مقارنةً بالجهة الأخرى. ويقيّم اختبار الدُرج الخلفي (posterior drawer) الانزياح إلى الخلف، بينما يبحث اختبار العضلة رباعية الرؤوس الفعّال (quadriceps active test) عن تحرك الظنبوب إلى الأمام عند انقباض عضلة الفخذ.
يفحص الطبيب أيضًا ثبات الرباط الصليبي الأمامي والأربطة الجانبية والزاوية الخلفية الوحشية، ومدى الحركة، والأعصاب والدورة الدموية في الساق. وتكشف الأشعة السينية القلع العظمي، أي انتزاع منشأ الرباط الصليبي الخلفي لقطعة من العظم، كما تكشف الكسور المصاحبة. ويُختار التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتحديد إصابة الأربطة والأنسجة الرخوة عند الحاجة؛ ويمكن لصور الأشعة تحت الإجهاد قياس الانزياح الخلفي في الحالات المزمنة أو غير الواضحة أو الجراحية، ولا تُجرى روتينيًا لكل التواء.
العلاج غير الجراحي
تبدأ كثير من الإصابات المعزولة من الدرجتين الأولى والثانية، وإصابات مختارة معزولة من الدرجة الثالثة ذات وظيفة مقبولة، بالعلاج غير الجراحي. وتتمثل الأهداف المبكرة في حماية الرباط في طور الالتئام، وتقليل التورم، واستعادة الحركة الآمنة، ومنع استقرار الظنبوب في وضع خلفي. وقد تُستخدم العكازات إلى أن يصبح المشي متحكمًا به، وقد تطبّق دعامة خاصة بالرباط الصليبي الخلفي قوة دعم أمامية على الجزء العلوي من الظنبوب.
- استخدم الراحة النسبية والضغط والرفع والكمادات الباردة فوق طبقة واقية خلال المرحلة المؤلمة.
- تناول مسكّنات الألم فقط عندما يكون ذلك ملائمًا طبيًا وبالجرعة الموصى بها.
- تجنّب في البداية الانثناء العميق والركوع وتحميل عضلات الفخذ الخلفية دون دعم إذا كانت تسحب الظنبوب إلى الخلف.
- اتبع تعليمات الدعامة وتحميل الوزن بحسب الدرجة والإصابات المصاحبة والثبات السريري.
قد يلتئم الرباط في وضع مستطيل حتى عندما يتحسن الألم، لذا تشمل المتابعة تقييم الثبات والوظيفة لا الأعراض وحدها. وقد يستلزم استمرار الارتخاء الخلفي أو صعوبة المنحدرات والتباطؤ مراجعة البرنامج والتشخيص.
التمارين وإعادة تأهيل الرباط الصليبي الخلفي
تركز إعادة التأهيل على العضلة رباعية الرؤوس لأن شدّها يساعد على التحكم في الارتخاء الخلفي للظنبوب. وتتقدم الحركة والتحميل دون إجهاد متكرر للرباط الصليبي الخلفي في طور الالتئام. وتُدخَل تمارين عضلات الفخذ الخلفية لاحقًا وبشكل انتقائي، لأن انقباضها القوي المبكر قد يسحب الظنبوب إلى الخلف.
- هدّئ التورم، واستعد البسط الكامل، واستعد الانثناء المسموح به دون إجبار الثني العميق.
- استعد تنشيط العضلة رباعية الرؤوس والتحكم في رفع الساق مستقيمة ونمط مشي دون عرج.
- طوّر التحكم في الورك وربلة الساق والجذع والوقوف على ساق واحدة مع إبقاء الظنبوب مدعومًا.
- أضف الجري والتباطؤ وتغيير الاتجاه والتمارين الرياضية بعد تحقيق مراحل القوة والثبات المطلوبة.
يعني التورم التفاعلي أو ازدياد الألم الخلفي أو الإحساس بأن الساق تهبط إلى الخلف أن الحمل قد يكون مرتفعًا جدًا. وينبغي تعديل إعادة التأهيل بدلًا من التقدم فيها وفق التقويم وحده.
متى تكون جراحة الرباط الصليبي الخلفي ضرورية؟
قد يُنظر في الجراحة عند وجود قلع عظمي مُزاح يستفيد من التثبيت، أو تمزق في الرباط الصليبي الخلفي ضمن إصابة متعددة الأربطة، أو عدم ثبات واضح مصحوب بأعراض، أو قيود وظيفية مستمرة رغم برنامج إعادة تأهيل مناسب. ولا يجعل مستوى النشاط المرتفع وحده إعادة البناء إلزامية. كما تؤثر في القرار محاذاة الطرف وحالة الغضروف المفصلي والأربطة المصاحبة وأهداف الشخص.
يُعاد بناء التمزق في منتصف الرباط عمومًا بطُعم وتري بدلًا من مجرد خياطته. وتُختار تقنيات الحزمة الواحدة أو الحزمتين ونوع الطُعم بحسب التشريح ونمط الإصابة الأوسع. وعندما تحتاج عدة أربطة إلى علاج جراحي، يُنسَّق التسلسل وإعادة التأهيل ضمن جراحة أربطة الركبة لا بوصفها إعادة بناء معزولة للرباط الصليبي الخلفي. ويشرح دليل إصلاح الرباط الصليبي الخلفي أو إعادة بنائه التحضير الجراحي والتقنية والحماية بعد الجراحة بمزيد من التفصيل.
التعافي والعودة إلى العمل أو الرياضة
يختلف التعافي بحسب درجة الإصابة، وكونها معزولة أو مركّبة، واستخدام الدعامة، والجراحة، ومتطلبات النشاط المقصود. وقد يتحسن المشي اليومي قبل أن تصبح الركبة جاهزة للمنحدرات أو الجري أو الركوع أو العمل الشاق. وتتطلب إعادة البناء الجراحية عمومًا إعادة تأهيل محمية ومرحلية أطول، لأن اندماج الطُعم يجب أن يحدث قبل الأحمال العالية.
تعتمد العودة على الحد الأدنى من التورم، والحركة المفيدة، ونتائج فحص مستقرة، وقوة العضلة رباعية الرؤوس، والتحكم على ساق واحدة، والقدرة على التباطؤ دون أعراض خلفية. وتتطلب الرياضات الالتحامية ومهام العمل غير المتوقعة أيضًا الثقة والتعرض المتدرج. ولا يمكن لتاريخ ثابت أو لزوال الألم وحده أن يثبت أن الركبة جاهزة.
هل يمكن الوقاية من إصابات الرباط الصليبي الخلفي؟
لا يمكن منع كل اصطدام أو سقوط أو إصابة ناجمة عن حوادث السير. ويمكن لأحزمة الأمان ووضعية الجلوس المناسبة في المركبة ومعدات الحماية الخاصة بالرياضة أن تقلل بعض التعرض. وقد تساعد أيضًا مهارات الهبوط والسقوط الآمن، عندما تكون ذات صلة بالنشاط، على الحد من الارتطام المباشر على ركبة مثنية.
يدعم برنامج القوة والحركة المتدرج التحكمَ أثناء الجري والالتحام والتباطؤ. وبعد إصابة سابقة في الرباط الصليبي الخلفي، قد يقلل إكمال إعادة التأهيل وإجراء اختبارات موضوعية للعودة قبل النشاط غير المقيّد من الانتكاس أو التعويض الذي يمكن تجنبه.
متى يجب طلب الرعاية الطبية؟
رتّب تقييمًا سريعًا بعد ضربة لوحة القيادة أو الانثناء المفرط القسري أو سقوط كبير إذا تورمت الركبة أو لم تتحمل الوزن أو شعرت بعدم ثباتها أو لم تتحرك بشكل طبيعي. وتلزم الرعاية العاجلة إذا كانت الركبة مشوهة، أو كانت القدم باردة أو شاحبة، أو بدا النبض ضعيفًا، أو ظهر خدر أو ضعف جديد. فقد تصاحب هذه العلامات كسرًا أو خلعًا أو إصابة متعددة الأربطة.
للاطلاع على لمحة عامة عن الحالات والعلاجات ذات الصلة، تفضّل بزيارة صفحة الركبة. ولربط نمط الإصابة والفحص والتصوير بأهدافك في العمل أو الرياضة، استخدم صفحة التواصل لطلب تقييم فردي.