تمزق أربطة الركبة
ما هو تمزق أربطة الركبة؟
الركبة مفصل حامل للوزن يتكوّن من عظم الفخذ وعظم الظنبوب (القصبة) والرضفة. وتربط أربعة أربطة رئيسية بين هذه العظام، فتحدّ من مدى حركة المفصل في كل اتجاه وتحافظ على ثباته تحت الحمل.
حين يُشَدّ الرباط إلى ما يتجاوز قدرته على التحمّل تتضرر أليافه؛ ومع قوة أكبر يصبح ذلك تمزقًا جزئيًا، وفي أقصى الحالات تمزقًا كاملًا. وللنسيج الرباطي تروية دموية محدودة، ولذلك تختلف القدرة على الالتئام اختلافًا كبيرًا من رباط إلى آخر. والشكوى التي يصفها المرضى أكثر من غيرها بعد التمزق هي الإحساس بأن الركبة «تخذلهم» في أثناء حركات معينة، وهذا هو الإحساس بعدم الثبات.
قد تصيب إصابة أربطة الركبة رباطًا واحدًا، أو عدة أربطة معًا حين تكون الرضّة عالية الطاقة. وهذا التمييز يحدد مدى إلحاح التقييم وخطة العلاج بأكملها، ولذلك فهو أول سؤال ينبغي حسمه.
الأربطة الأربعة الرئيسية في الركبة ووظائفها
لكل رباط دور مميز، وآلية إصابة نموذجية، وسلوك التئام خاص به. ومعرفة الرباط الممزق تحدد إلى حد كبير كيفية التخطيط للعلاج.
- الرباط الصليبي الأمامي (ACL): يمنع عظم الظنبوب من الانزلاق إلى الأمام والدوران المفرط. وهو أكثر أربطة الركبة تعرضًا للتمزق، ويُصاب عادةً بحركة التواء أو التفاف دون احتكاك.
- الرباط الصليبي الخلفي (PCL): يمنع عظم الظنبوب من الانزلاق إلى الخلف. ويُصاب نموذجيًا بضربة على مقدمة الساق والركبة مثنية، كاصطدامها بلوحة القيادة في حادث سيارة.
- الرباط الجانبي الإنسي (MCL): يحدّ من انفتاح الركبة من الجهة الداخلية (إجهاد الأفحج valgus). ويُصاب بقوة تقع على الجهة الخارجية من الركبة، ولأن ترويته الدموية جيدة فإن كثيرًا من درجات إصابته تلتئم دون جراحة.
- الرباط الجانبي الوحشي (LCL) والزاوية الخلفية الوحشية: تقيّد الانفتاح من الجهة الخارجية (إجهاد الأروح varus) والدوران الخارجي. وتُصاب هذه البنى بوتيرة أقل، لكن حين تُغفَل إصابتها فإنها تُضعف نتيجة جراحة الرباط الصليبي، وقد تحدث مع إصابة في العصب الشظوي.
ما أسباب تمزق أربطة الركبة؟ عوامل الخطر
تحدث معظم تمزقات أربطة الركبة في حدث واحد يمكن تحديده. ويحدد اتجاه القوة الواقعة على الركبة إلى حد كبير أي رباط يتمزق.
- الرياضات التي تتضمن تغييرات مفاجئة في الاتجاه والالتفاف والهبوط بعد القفز: كرة القدم وكرة السلة وكرة اليد والتزلج.
- ضربة مباشرة على الجهة الداخلية أو الخارجية من الركبة، وهي شائعة في الرياضات الاحتكاكية.
- اصطدام بمقدمة الساق والركبة مثنية، كما في حوادث السير أو السقوط مباشرة على الركبة.
- السقوط من مرتفع، وحوادث الدراجات النارية، واصطدامات المركبات عالية الطاقة، التي قد تمزق أكثر من رباط في الوقت نفسه.
- عدم توازن القوة بين العضلة رباعية الرؤوس وعضلات الفخذ الخلفية، وضعف التثبيت في الورك والجذع.
- ضعف التحكم العصبي العضلي الذي يسمح للركبة بالانهيار نحو الداخل في أثناء الهبوط وحركات تغيير الاتجاه.
- إصابة سابقة في أربطة الركبة أو جراحة أربطة سابقة.
- الإرهاق، والزيادة الحادة في حمل التدريب خلال فترة قصيرة، والأحذية أو الملاعب غير المناسبة.
- الارتخاء المفصلي العام (فرط الحركة) وانحراف محور الساق الواضح.
الأعراض ودرجات إصابات الأربطة
تبدأ الأعراض عادةً لحظة الإصابة وتتضح خلال الساعات التالية. وغالبًا ما يستطيع المرضى وصف كيفية حدوث الإصابة بدقة.
- فرقعة تُسمَع أو تُحَسّ لحظة الإصابة، يُبلَّغ عنها خصوصًا في تمزقات الرباط الصليبي الأمامي.
- تورّم سريع خلال الساعات الأولى، يدل عادةً على نزف داخل المفصل (تدمّي المفصل).
- صعوبة في تحميل الوزن على الساق، أو العرج، أو العجز عن المشي كليًا.
- خذلان الركبة عند الدوران أو تغيير الاتجاه، وفقدان عام للثقة بالمفصل.
- العجز عن مدّ الركبة أو ثنيها بالكامل، مع نقص في مدى الحركة.
- إيلام على امتداد الرباط المصاب، في الجهة الداخلية أو الخارجية من الركبة.
تُدرَّج إصابات الأربطة بحسب مقدار انفتاح المفصل حين يُجهَد في أثناء الفحص:
- الدرجة 1 (الالتواء): تتضرر الألياف على المستوى المجهري. ويوجد ألم وإيلام، لكن لا يوجد انفتاح يُعتدّ به عند اختبار الإجهاد.
- الدرجة 2 (التمزق الجزئي): الرباط ممزق جزئيًا. ويُحدث اختبار الإجهاد انفتاحًا واضحًا، لكن لا يزال يمكن الإحساس بنقطة توقف صلبة.
- الدرجة 3 (التمزق الكامل): فقد الرباط استمراريته. ويُظهر اختبار الإجهاد انفتاحًا ملحوظًا دون نقطة توقف.
شدة الألم لا تدل على درجة الإصابة. فبعد التمزق الكامل كثيرًا ما يهدأ الألم الأولي بدرجة كبيرة، بينما يستمر عدم الثبات. ولذلك فإن زوال الألم لا يعني أن الرباط قد التأم.
تمزق معزول أم إصابة أربطة متعددة: لماذا يهم الفرق؟
في الإصابة المعزولة يتأثر رباط واحد فقط. ويحدث ذلك عادةً في أثناء الرياضة وبقوة متوسطة، وتستمر بقية بنى الركبة في توفير التقييد. أما حين يتمزق رباطان رئيسيان أو أكثر معًا، فتُصنَّف الإصابة على حدة بوصفها إصابة أربطة الركبة المتعددة؛ وهي تعقب نموذجيًا رضّة عالية الطاقة، وقد تحدث مع خلع الركبة.
إصابة الأربطة المتعددة أو خلع الركبة حالة طارئة. فالشريان المأبضي خلف الركبة والعصب الشظوي على جهتها الخارجية كلاهما معرّض للخطر. وحتى حين يعود الخلع إلى مكانه من تلقاء نفسه قبل وصول المريض إلى المستشفى، قد تظل إصابة وعائية موجودة، ولذلك يُتحقَّق من النبض ووظيفة العصب مرارًا.
- قدم باردة أو شاحبة أو متغيرة اللون، أو غياب النبض، أو فرق واضح بين الساقين.
- العجز عن رفع الكاحل وأصابع القدم إلى الأعلى (تدلّي القدم)، أو خدر فوق ظهر القدم.
- تشوّه واضح في الركبة، أو انفتاح مفرط في أكثر من اتجاه.
- شدّ يتزايد بسرعة في ربلة الساق مع ألم لا يتناسب مع الإصابة.
إذا وُجدت أي من هذه العلامات فلا ينبغي تأخير التقييم الطارئ. ولا ينبغي أبدًا محاولة إعادة الركبة المخلوعة إلى مكانها خارج منشأة طبية.
حالات قد تلتبس بتمزق الرباط
التورّم المفاجئ والانغلاق والإحساس بخذلان الركبة لا تنتج دائمًا عن رباط ممزق. فـتمزق الغضروف الهلالي يميل إلى إحداث إيلام على خط المفصل وانغلاق، بينما تسبب إصابات الغضروف المفصلي إحساسًا بالتعلّق وألمًا يزداد مع تحميل الوزن. كما يصف المرضى خلع الرضفة كثيرًا بعبارة «خرجت ركبتي من مكانها»، وقد يلتبس بتمزق الرباط.
لدى المرضى الأكبر سنًا أو ذوي الكثافة العظمية المنخفضة، قد تُحدث إصابة مماثلة كسرًا يشمل سطح المفصل بدلًا من تمزق الرباط. أما العجز عن مدّ الركبة بشكل فعّال فيشير بدلًا من ذلك إلى تمزق الوتر الرضفي أو وتر العضلة رباعية الرؤوس. وهذه المشكلات لا ينفي بعضها بعضًا: فقد يحدث تمزق الرباط الصليبي الأمامي مع تمزق الغضروف الهلالي وإصابة الرباط الجانبي الإنسي في الحدث نفسه.
كيف يُشخَّص تمزق أربطة الركبة؟
يبدأ التقييم بتاريخ مرضي مفصّل: آلية الإصابة، وهل سُمعت فرقعة، ومدى سرعة تورّم الركبة، وهل كان تحميل الوزن ممكنًا، وأي مشكلات سابقة في الركبة.
في الفحص تُقارَن الركبة المصابة دائمًا بالجهة السليمة، ويُقيَّم كل رباط باختباراته الخاصة.
- يقيّم اختبار لاكمان (Lachman) واختبار الانزياح المحوري (pivot-shift) الرباط الصليبي الأمامي.
- يدل اختبار الدُرج الخلفي (posterior drawer) وعلامة الارتخاء الخلفي (posterior sag) على إصابة الرباط الصليبي الخلفي.
- يختبر إجهاد الأفحج المطبَّق والركبة ممدودة بالكامل وعند ثني 30 درجة الرباطَ الجانبي الإنسي؛ ويختبر إجهاد الأروح الرباطَ الجانبي الوحشي.
- يساعد اختبار القرص (dial test) على تحديد إصابة الزاوية الخلفية الوحشية.
تُظهر صور الأشعة السينية الكسور، والقطع العظمية التي يقتلعها الرباط (القلع العظمي)، وأي اتساع في المسافة المفصلية. وتتيح صور الأشعة مع الإجهاد قياس مقدار الانفتاح تحت الحمل. ويُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الأربطة إلى جانب الغضروفين الهلاليين والغضروف والكدمات العظمية، وهو محوري في رسم نمط الإصابة في حالات الأربطة المتعددة. وحين يُشتبه في خلع الركبة أو إصابة وعائية، يُراقَب النبض ويُطلَب تصوير وعائي مثل تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) عند الاستطباب.
خيارات العلاج غير الجراحي
ليس كل تمزق في أربطة الركبة بحاجة إلى جراحة. وأهداف المرحلة المبكرة هي تهدئة التورّم والألم، واستعادة مدى الحركة، والحدّ من فقدان قوة عضلات الفخذ.
- الحماية، ووضع البرودة، والرفع، والضغط في الأيام الأولى للسيطرة على التورّم.
- تحميل جزئي للوزن بالعكازات، يُوجَّه بالألم ودرجة الإصابة.
- دعامة ركبة مفصلية تقيّد الحركات التي تُجهد الرباط المصاب.
- استعادة مبكرة ومضبوطة لمدى الحركة؛ فالتثبيت المطوّل هو السبب الأكثر شيوعًا لتيبّس الركبة.
- تسكين الألم على المدى القصير مع برنامج تقوية متدرّج تحت إشراف أخصائي علاج طبيعي.
تُبلي معظم إصابات الرباط الجانبي الإنسي المعزولة وإصابات مختارة معزولة في الرباط الصليبي الخلفي بلاءً حسنًا بهذا النهج. أما في التمزق الكامل للرباط الصليبي الأمامي، فقد يُنظَر في العلاج غير الجراحي لدى المرضى ذوي متطلبات النشاط المنخفضة الذين لا يعتزمون العودة إلى رياضات الالتفاف ولا تخذلهم ركبتهم. ولا يوجد دليل راسخ على أن الحقن أو العلاجات البيولوجية تجعل الرباط الممزق يلتئم من جديد، ولا تُقدَّم علاجًا للتمزق نفسه.
التمارين وإعادة التأهيل
تحدد إعادة التأهيل النتيجة لدى المرضى المعالَجين دون جراحة ولدى من تُجرى لهم عملية على حد سواء. ويتبع البرنامج عمومًا المراحل التالية:
- السيطرة على التورّم والألم، واستعادة المدّ الكامل للركبة.
- التنشيط المبكر للعضلة رباعية الرؤوس لمنع ضمور العضلات.
- تقوية متدرّجة، مع إضافة تمارين تثبيت الورك والجذع إلى البرنامج.
- تمارين التوازن والحس العميق (الإحساس بوضعية المفصل).
- إعادة إدخال الجري وتغيير الاتجاه وتقنية الهبوط بعد القفز بشكل مضبوط.
- تدريبات خاصة بالرياضة، ثم العودة إلى التدريب الاحتكاكي بعد تحقق المعايير.
يقوم الانتقال بين المراحل على أهداف لا على تواريخ: ينبغي أن تكون الركبة خالية من التورّم، وأن يماثل مدى الحركة الجهة الأخرى، وأن تقارب القوة قوة الساق السليمة، وأن تكون اختبارات القفز متوازنة. وازدياد الألم والتورّم الذي يمتد إلى اليوم التالي يعني أن الحمل كان مرتفعًا أكثر من اللازم.
متى تكون الجراحة ضرورية؟
يوازن قرار الجراحة بين الرباط الممزق، ودرجة التمزق، وأي إصابة مصاحبة في الغضروف الهلالي أو الغضروف أو العظم، وعمر المريض ومهنته وأهداف نشاطه. ويُنظَر في الجراحة عمومًا في الحالات التالية:
- تمزق كامل في الرباط الصليبي الأمامي لدى مريض تخذله ركبته ويرغب في العودة إلى رياضات الالتفاف أو عمل يتطلب جهدًا بدنيًا.
- إصابات القلع، حين ينفصل الرباط مع قطعة من العظم.
- إصابات الرباط الصليبي الخلفي والزاوية الخلفية الوحشية عالية الدرجة التي تخلّف عدم ثبات كبيرًا.
- عدم الثبات المستمر بعد إصابة الأربطة المتعددة أو خلع الركبة.
- ركبة تستمر في الخذلان رغم برنامج غير جراحي مُتَّبَع بانتظام.
- الإصابات المصاحبة التي يلزم علاجها في العملية نفسها، مثل تمزق غضروف هلالي قابل للإصلاح.
تُخطَّط جراحة أربطة الركبة إما إصلاحًا للرباط المصاب وإما إعادة بناء باستخدام طُعم، بحسب طبيعة الإصابة. فالأربطة المنقلعة مع العظم وإصابات الزاوية الخلفية الوحشية الحادة قد تكون مناسبة للإصلاح، بينما يُعاد بناء الأربطة الصليبية الممزقة في جسمها عادةً. وفي إصابات الأربطة المتعددة، يعتمد علاج الأربطة في عملية واحدة أو على مراحل على الحالة العامة للمريض وعلى مدى حركة الركبة.
التوقيت جزء من القرار. فالجراحة قبل أن يهدأ التورّم وتُستعاد الحركة تزيد خطر التيبّس بعد العملية. وفي المقابل، فإن الإصابة الوعائية، أو الإصابة المفتوحة، أو خلع الركبة الذي لا يمكن ردّه لا تسمح بأي تأخير.
مدة التعافي والعودة إلى الرياضة
تعتمد مدة التعافي على الرباط المصاب، ودرجة التمزق، والعلاج المختار. فقد تسمح إصابة معزولة منخفضة الدرجة في الرباط الجانبي الإنسي بالعودة إلى النشاط اليومي خلال بضعة أسابيع، بينما تستغرق العودة إلى رياضات الالتفاف والاحتكاك بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي عادةً أكثر من تسعة أشهر. وتستغرق إصابات الأربطة المتعددة مدة أطول، والأولوية المبكرة فيها هي استعادة الحركة وقوة العضلات.
أهم العوامل التي تؤثر في النتيجة هي الأضرار المصاحبة في الغضروف الهلالي والغضروف، ومحور الساق، والالتزام ببرنامج إعادة التأهيل، والعمر، وجراحة الركبة السابقة، والحالات التي تبطئ الالتئام مثل التدخين وداء السكري.
يُتخذ قرار العودة إلى الرياضة وفق معايير قابلة للقياس لا وفق التقويم. فغياب الألم لا يعني أن الركبة مستعدة للتحميل، والعودة قبل تحقق المعايير تزيد خطر إصابة جديدة بوضوح.
الوقاية من إصابات أربطة الركبة
لا يمكن منع كل إصابة في أربطة الركبة، لكن مدى استعداد الرياضي يُحدث فرقًا حقيقيًا، ولا سيما في التمزقات التي تحدث دون احتكاك.
- اتبع برنامج تدريب عصبي عضلي يجمع بين تقنية الهبوط بعد القفز، وتمارين التوازن، وتقوية الورك والجذع.
- لا تُهمل الإحماء قبل التدريبات والمباريات.
- حافظ على توازن القوة بين العضلة رباعية الرؤوس وعضلات الفخذ الخلفية.
- زِد حجم التدريب وشدته تدريجيًا، وتجنّب التدريبات عالية الخطورة في حالة الإرهاق.
- اختر حذاءً يناسب سطح اللعب، واحرص على ضبط روابط التزلج ضبطًا صحيحًا.
- أكمل إعادة التأهيل بعد أي إصابة سابقة في الركبة بدلًا من التوقف حين يهدأ الألم.
متى ينبغي مراجعة الطبيب؟
يضمن التقييم المبكر بعد إصابة أربطة الركبة عدم إغفال الإصابات المصاحبة وبدء إعادة التأهيل في الوقت المناسب.
- سمعت فرقعة لحظة الإصابة، أو تورّمت ركبتك بسرعة خلال الساعات الأولى.
- لا تستطيع تحميل الوزن على الساق أو المشي أكثر من بضع خطوات.
- تخذلك ركبتك عند الدوران أو تغيير الاتجاه، أو تشعر ببساطة بأنها لا يُعتمَد عليها.
- لا تستطيع مدّ الركبة أو ثنيها بالكامل.
- التورّم والألم لا يهدآن خلال بضعة أسابيع، أو يعودان مرارًا.
- لديك خدر أو ضعف أو برودة أو تغيّر في لون القدم؛ اطلب الرعاية الطارئة دون تأخير.
لتقييم أعراض ركبتك يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو، وقد ترغب أيضًا في مراجعة الحالات الأخرى التي يتناولها قسم جراحة الركبة.