كسور المرفق وخلوعه
ما كسور المرفق وخلوعه؟
المرفق مفصل يشبه المفصّلة (الرزّة) تلتقي فيه ثلاث عظام: عظم العضد (عظم الذراع العلوي)، وعظم الزند، وعظم الكعبرة الذي يدور. وكسر المرفق هو انقطاع في استمرارية إحدى هذه العظام، بينما خلع المرفق هو انفصال السطوح المفصلية عن وضعها الطبيعي. وقد يحدث الاثنان معًا: فأثناء الخلع قد تنفصل شظايا عظمية عن حواف المفصل. ويُعد المرفق من أكثر المفاصل الكبيرة تعرضًا للخلع بعد الكتف، ويحدد العظم والرباط والسطح المفصلي الذي تشمله الإصابة خطةَ العلاج بشكل مباشر.
أنواع الكسور وأنواع الخلع
تختلف كسور المرفق في سلوكها بحسب العظم المصاب، ولكل نوع منطقه العلاجي الخاص:
- كسور رأس الكعبرة: النوع الأكثر شيوعًا بعد السقوط على يد ممدودة؛ وهي تحدّ من دوران الساعد نحو الداخل والخارج (الكَبّ والاستلقاء pronation وsupination).
- كسور الناتئ المرفقي (olecranon): كسر في البروز العظمي في مؤخرة المرفق؛ وقد يؤدي شدّ العضلة ثلاثية الرؤوس إلى تباعد الشظايا وإضعاف القدرة على مدّ المرفق بشكل فعّال.
- كسور النهاية البعيدة لعظم العضد: كسور في الطرف السفلي من عظم الذراع العلوي؛ وكثيرًا ما تمتد إلى داخل المفصل، وتُشاهد لدى الأطفال ولدى كبار السن ذوي العظام الأضعف على حد سواء.
- كسور الناتئ الإكليلي (coronoid): بنية صغيرة تُعد حجر أساس في ثبات المفصل؛ وإذا أُغفلت قد تؤدي إلى عدم ثبات متكرر.
تُقسَّم الخلوع بحسب ما إذا كان يرافقها كسر في العظم. فالخلع البسيط لا يشمل إلا ضررًا في الأربطة والأنسجة الرخوة دون كسر عظمي. أما الخلع المعقّد فيرافقه كسر واحد أو أكثر؛ وأشهر أمثلته «الثالوث المرعب» (terrible triad)، الذي يحدث فيه خلع خلفي مع كسر في رأس الكعبرة وكسر في الناتئ الإكليلي، مما يسبب عدم ثبات واضحًا.
ما أسبابها ومن الأكثر عرضة لها؟
تنتج كسور المرفق وخلوعه عادةً عن السقوط على يد ممدودة، أو السقوط من مكان مرتفع، أو حوادث السير أو الدراجات النارية، أو ضربة قوية أثناء ممارسة الرياضة. وأثناء الخلع تتمطط الأربطة المحيطة بالمفصل أو تتمزق، ولهذا كثيرًا ما تحدث خلوع المرفق مع إصابات أربطة المرفق. ويمكن لكبار السن ذوي الكثافة العظمية المنخفضة أن يُصابوا بكسر حتى في سقوط منخفض الطاقة؛ أما لدى الأطفال النشيطين، فتُعد المنطقة المحيطة بالمرفق من أكثر مواضع كسور الطفولة شيوعًا. وترفع الرياضات عالية الطاقة وقيادة الدراجات النارية الخطرَ بشكل ملحوظ.
كيف تظهر الأعراض؟
أكثر الأعراض شيوعًا هي الألم المفاجئ والشديد، والتورّم سريع التطور، والكدمات. ويصبح ثني المرفق أو مدّه وتدوير الساعد محدودًا بشكل واضح. وفي الخلع يظهر تشوّه مرئي ويبدو المفصل خارج موضعه، مع إزاحة المعالم العظمية. أما في الكسر فيوجد عادةً إيلام موضعي عند اللمس، وأحيانًا إحساس باحتكاك أطراف العظم (الفرقعة crepitus). وقد يكون الخدر أو التنميل أو الضعف في اليد والأصابع علامةً على تأثّر الأعصاب.
لماذا يُعد التقييم العاجل مهمًا؟
قد يكون خلع المرفق والكسور عالية الطاقة حالةً طارئة، لأن الشريان والأعصاب التي تمر بجوار المفصل مباشرة (الشريان العضدي والأعصاب المتوسط والكعبري والزندي) قد تُصاب. ويجب أن يشمل التقييم الأول دائمًا فحص النبض، ولون اليد ودفئها، وعودة امتلاء الشعيرات الدموية، وإحساس الأصابع وحركتها. ويكون العصب الزندي، الذي يمر على الجانب الداخلي، معرّضًا للخطر بشكل خاص، وقد يتداخل الخدر في اليد الناجم عن الضغط في هذه المنطقة مع انضغاط العصب الزندي. وتُعد متلازمة الحيّز الناتجة عن التورّم المتزايد حالة طارئة نادرة لكنها خطيرة. ويجب أن يُجرى ردّ الخلع (إعادة المفصل إلى موضعه) بين أيدٍ متمرّسة؛ ولا ينبغي للمريض أن يحاول ردّ الخلع بنفسه.
بماذا يمكن أن تلتبس وبماذا ترتبط؟
قد يسبب الشدّ البسيط أو إصابة الرباط أو التهاب الوتر ألمًا في المرفق أيضًا؛ غير أن التشوّه الواضح، وعدم القدرة على تحميل الوزن على الذراع، والتورّم سريع التطور تشير إلى كسر أو خلع. وكثيرًا ما ترافق الخلوعَ إصابات أربطة المرفق وكسور الناتئ الإكليلي أو رأس الكعبرة، وإذا أُغفلت هذه الإصابات المصاحبة فقد يبقى المرفق غير مستقر. وعلى المدى البعيد، قد يمهّد تضرر السطح المفصلي الطريقَ إلى خشونة المرفق وتيبّسه، أي الفقدان الدائم للحركة؛ ويُعد التيبّس أكثر المضاعفات المتأخرة شيوعًا لكسور المرفق وخلوعه.
التشخيص: الفحص والتصوير
يبدأ التشخيص بأخذ تاريخ مرضي مفصّل يشمل آلية الإصابة وطاقتها، مع فحص دقيق. ويقيّم الطبيب التشوّه ونقاط الإيلام ومدى الحركة الفعّال والسلبي، ويُجري دائمًا فحصًا عصبيًا وعائيًا. وتُعد الأشعة السينية من منظورين الخطوة الأولى؛ وفي الكسور التي تمتد إلى داخل المفصل أو المفتّتة، يوضّح التصوير المقطعي المحوسب (CT) شظايا الكسر والخطة الجراحية. وعند الاشتباه في ضرر بالأربطة أو الغضروف، أو عندما يكون الثبات بعد الرد غير مؤكد، يفيد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). وتُعد الصور الملتقطة قبل ردّ الخلع وبعده مهمة للتأكد من استعادة تطابق المفصل.
العلاج غير الجراحي
تُعالَج الكسور غير المُزاحة والمستقرة، والخلوع البسيطة التي تبقى مستقرة بعد ردّها، دون جراحة عادةً. ويُرَدّ الخلع تحت التهدئة أو التخدير المناسب، ثم يُحمى المفصل لفترة قصيرة بجبيرة أو دعامة. ولأن التثبيت الكامل المطوّل يؤدي إلى تيبّس المرفق، تُبدأ الحركة المبكرة والمضبوطة بمجرد أن تصبح آمنة. وفي المرحلة المبكرة، يدعم تدبيرُ الألم والثلجُ والسيطرةُ على التورّم هذه العملية. وتُستخدم صور الأشعة السينية في المتابعة للتأكد من الحفاظ على وضع العظم والمفصل.
متى تكون الجراحة ضرورية؟
يُنظَر في الجراحة للكسور داخل المفصل المُزاحة أو المفتّتة، ولانفصال الناتئ المرفقي، وللحالات التي تُضعف فيها كسور الناتئ الإكليلي ورأس الكعبرة الثبات، وللخلوع التي تبقى غير مستقرة بعد الرد (مع ميل إلى الخلع مجددًا). والأسلوب الأكثر استخدامًا هو الرد المفتوح والتثبيت الداخلي (ORIF): إذ تُثبَّت شظايا الكسر تشريحيًا بالصفائح أو البراغي أو الأسلاك. وقد يتطلب كسر رأس الكعبرة المفتّت إلى حد يتعذّر معه إصلاحه مفصلًا صناعيًا، وقد تحتاج الأربطة الممزقة إلى إصلاح أو إعادة بناء، وقد تتطلب الإصابات المعقدة مثل الثالوث المرعب إصلاح العظم والأربطة معًا. والهدف هو توفير تثبيت قوي بما يكفي للسماح بالحركة المبكرة.
التعافي وما الذي يمكن توقعه
يختلف التعافي باختلاف شدة الإصابة وما إذا عولجت جراحيًا أم دون جراحة، ويتقدم عبر إعادة تأهيل على مراحل. والأولوية هي استعادة مدى الحركة مبكرًا وبأمان لمنع تيبّس المرفق؛ فالمرفق مفصل شديد القابلية للتيبّس. ومع السيطرة على الألم والتورّم، تُضاف الحركة ثم التقوية التدريجية؛ ويُؤجَّل التحميل الثقيل والأنشطة الشاقة وفق التئام العظم والأنسجة. وتُوجَّه العملية وفق الأهداف المُحقَّقة لا وفق جدول زمني ثابت. وإذا حدث رغم ذلك فقدان دائم للحركة، فقد يُنظَر في الأساليب المتقدمة التي تُناقَش ضمن موضوع خشونة المرفق وتيبّسه.
الوقاية
لا يمكن منع كل كسر أو خلع، لكن يمكن تقليل الخطر. فلخفض خطر السقوط، تساعد السلامة المنزلية والأحذية المناسبة وتمارين التوازن؛ ولحماية صحة العظام، من المهم الحصول على قدر كافٍ من فيتامين D والكالسيوم، وتقييم هشاشة العظام وعلاجها عند الحاجة. وتقلل معدات الحماية والتقنية الصحيحة في الرياضة، إلى جانب واقيات المرفق عند قيادة الدراجات النارية، من احتمال الإصابة. ولدى الأطفال، تستحق سلامة الملاعب والأرضيات الاهتمام أيضًا.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
يتطلب التشوّه الواضح في المرفق، أو عدم القدرة على تحميل الوزن على الذراع، أو التورّم المتزايد بسرعة، أو الخدر أو الضعف المتزايد في اليد، أو الشحوب والبرودة وتغيّر النبض في الأصابع، تقييمًا طارئًا دون تأخير؛ فقد تكون هذه حالة طارئة عصبية أو وعائية. كما ينبغي أن يفحص أخصائيٌّ الألمَ وتقيّدَ الحركة إذا لم يهدآ خلال بضعة أيام وصعّبا المهام اليومية. ولمعرفة المزيد عن الإصابات في هذه المنطقة يمكنك الاطلاع على صفحة المرفق، ولتقييم مشكلة في المرفق يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو.