فشل عمليات تثبيت الكتف وفقد العظم
ماذا يعني فشل عملية تثبيت الكتف؟
يصف مصطلح «الفشل» نتيجةً تحتاج إلى إعادة تقييم، وليس حكمًا على المريض. فقد يشمل عدم الثبات المتكرر الحقيقي خلعًا كاملًا آخر، أو خلعًا جزئيًا، أو توجّسًا في أوضاع الذراع المعرّضة للخطر، أو إحساسًا متكررًا بالانزلاق بعد إصلاح سابق. وقد يحدث الألم أو التيبّس المستمر دون أن ينزاح الكتف فعليًا، وقد يعكس بدلًا من ذلك تضرر الغضروف المفصلي، أو مرض الكفة المدورة، أو الكتف المتجمد، أو تهيّج أدوات التثبيت، أو تشخيصًا آخر. ولا ينبغي جمع هذه الأنماط معًا تلقائيًا. وتساعد النظرة العامة على الكتف على وضع عدم الثبات بين الأسباب الأخرى للأعراض. ويهدف التقييم الدقيق إلى تحديد ما يحدث الآن، ولماذا لم تعد الخطة الأصلية توفّر الوظيفة المقصودة، وما الأهداف المهمة للمريض.
لماذا يمكن أن يعود عدم الثبات؟
قد تعود الأعراض بعد إصابة جديدة أو تحميل متكرر، لكن التكرار كثيرًا ما يكون متعدد العوامل. فربما لم تعالج العملية الأولى فقد العظم المشترك في الحقانة ورأس عظم العضد، أو آفة هيل-ساكس (Hill-Sachs) خارج المسار، أو الارتخاء العام، أو المحفظة المتمددة، أو قصور الشفا المفصلي. وقد تفشل الأنسجة في الالتئام، أو قد ترتخي المراسي أو البراغي أو الطعوم أو قنوات الحفر وغيرها من أدوات التثبيت أو تتحرك من مكانها أو تهيّج المفصل. ويمكن أن تحاكي العدوى الألم أو التيبّس أو الفشل. وقد تولّد نوبات الصرع وغيرها من الحالات العصبية قوى لا إرادية شديدة تتطلب إدارة طبية منسّقة. كما تؤثر إعادة التأهيل وتوقيت العودة إلى الرياضة ومتطلباتها في البيئة الميكانيكية، ومع ذلك لا ينبغي اختزال التكرار في لوم المريض على عدم الالتزام. ويستحق خلع الكتف المتكرر مراجعةً قائمة على السبب.
فقد العظم ثنائي القطب والمسار الحقاني
قد يصيب فقد العظم جانبي المفصل كليهما. فقد تفقد مقدمة الحقانة جزءًا من حافتها الداعمة، في حين تتكوّن آفة هيل-ساكس على هيئة انخماص انضغاطي في رأس عظم العضد. وتُقيَّم هذه العيوب معًا لأن عيبًا متوسطًا في كل جانب قد يتفاعل مع الآخر أثناء التبعيد والتدوير الخارجي. ويقدّر مفهوم «المسار الحقاني» (glenoid track) ما إذا كان الانخماص في رأس العضد يظل مدعومًا بالتجويف المتاح. فالآفة داخل المسار أقل احتمالًا لأن تتعلق بالحافة، أما الآفة خارج المسار فقد تنحشر وترفع الرأس إلى الأمام كالرافعة. وتسهم القياسات في التخطيط، لكن طرق التصوير وشكل الطعم السابق والرياضة والارتخاء وجودة الأنسجة مهمة أيضًا. ولا توجد نسبة مئوية واحدة تمثل حدًا فاصلًا عامًا لكل قرار مراجعة.
السجلات والتاريخ المرضي والفحص السريري
يمكن لتقارير العمليات السابقة وتفاصيل الغرسات والصور وسجلات إعادة التأهيل أن توضح ما الذي أُصلح، وما إذا أُجري إجراء عظمي، وكيف تطورت الأعراض. ويميّز التاريخ المرضي بين الخلع المتكرر الرضّي والتوجّس التدريجي والألم دون انزياح والتيبّس. كما يسجّل مدى السيطرة على نوبات الصرع، والارتخاء المرتبط بالنسيج الضام، وأعراض العدوى، والتعرض الرياضي أو المهني، وأولويات المريض. ويقيّم الفحص مدى الحركة، والتوجّس، واتجاه عدم الثبات، والارتخاء العام، ووظيفة الكفة المدورة ولوح الكتف، والإيلام عند الضغط، وعلامات الخشونة أو التيبّس. ويتحقق الطبيب من النبض ولون اليد ودفئها والإحساس والوظيفة الحركية، لأن العصب الإبطي والضفيرة العضدية والأوعية الدموية قد تتأثر بالخلع أو بالجراحة السابقة.
الأشعة السينية والتصوير المقطعي ثلاثي الأبعاد والرنين المغناطيسي واختبارات العدوى
تُظهر الأشعة السينية وضع المفصل والخشونة والكسور وموضع الطعم وبعض مشكلات أدوات التثبيت. ويفيد التصوير المقطعي المحوسب (CT) ثلاثي الأبعاد خصوصًا في تحديد فقد العظم في الحقانة ورأس عظم العضد، وشكل الطعم السابق واندماجه، وموضع البراغي أو المراسي، والعظم المتاح لتخطيط المراجعة. ويقيّم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الشفا المفصلي والمحفظة والكفة المدورة والغضروف وغيرها من الأنسجة الرخوة، وقد يُختار تصوير المفصل بالرنين المغناطيسي مع الصبغة عندما تكون تفاصيل المحفظة والشفا المفصلي مهمة وتسمح التشوهات الناتجة عن المعادن بالتفسير. وإذا كانت العدوى محتملة، فقد يلزم إجراء تحاليل دم موجّهة وبزل المفصل قبل أي عملية أخرى. ولا يحتاج كل مريض إلى كل اختبار. ويجب مقارنة الصور بالدراسات السابقة وتفسيرها في ضوء الأعراض والفحص، لا استخدامها وحدها دافعًا للجراحة.
هل جراحة المراجعة ضرورية دائمًا؟
المراجعة ليست تلقائية بعد الألم أو التوجّس أو حتى بعد ظهور شذوذ في الصور. فالمريض الذي لا يعاني انزياحًا متكررًا قد يستفيد من علاج الألم الخاص بالتشخيص، وتعديل النشاط، وإعادة التأهيل لاستعادة الحركة وقوة الكفة المدورة والتحكم في لوح الكتف والثقة. ويكون العلاج الطبي ضروريًا عندما تكون العدوى أو اضطراب صرع غير مسيطر عليه أو حالة جهازية أخرى هي ما يرفع الخطر. ويقبل بعض المرضى تعديل النشاط بدلًا من المخاطر الإضافية للمراجعة. وتصبح الجراحة خيارًا أقوى عندما يحدّ عدم الثبات المتكرر المصحوب بأعراض من الحياة اليومية أو العمل أو الرياضة، ويُحدَّد سبب بنيوي قابل للتصحيح، وتكون الفائدة المتوقعة معقولة قياسًا بحالة الأنسجة والعظم والصحة العامة. وينبغي أن يشمل القرار المشترك خيار الاستمرار في العلاج غير الجراحي.
خيارات مراجعة الأنسجة الرخوة الموجّهة نحو السبب
عندما يكون الدعم العظمي كافيًا ويظل الشفا المفصلي والمحفظة قابلين للإصلاح، فقد تعيد مراجعة إصلاح آفة بانكارت (Bankart) مع إزاحة المحفظة أو طيّها الشدَّ والحاجز الذي يشكّله الشفا المفصلي. ويمكن إضافة عملية الحشو (Remplissage) لآفة هيل-ساكس ذات الأهمية عبر تثبيت المحفظة الخلفية وجزء من العضلة تحت الشوكة داخل العيب، مما يقلل احتمال انحشارها بحافة الحقانة. وهي إجراء مساعد، وليست مرادفًا لإصلاح آفة بانكارت، وقد تؤثر في الدوران. وقد تحتاج المراسي وأدوات التثبيت المرتخية أو البارزة إلى الإزالة أو إعادة التموضع، بينما قد يجعل قصور الأنسجة الأصلية الإصلاح المباشر غير موثوق. وتشرح صفحة إصلاح آفة بانكارت الإجراء الأولي للأنسجة الرخوة. ويتطلب تثبيت المراجعة خطةً جديدة بدلًا من مجرد تكرار وضع المراسي السابق.
عملية لاترجيه والكتلة العظمية الحرة وإعادة بناء المحفظة والشفا المفصلي
تنقل عملية لاترجيه (Latarjet) عظم الناتئ الغرابي والوتر المتصل به إلى مقدمة الحقانة. أما الكتلة العظمية الحرة فتستخدم مصدرًا مختلفًا للطعم لإعادة بناء حافة التجويف، ولا سيما عندما يكون الناتئ الغرابي غير مناسب، أو يكون طعم سابق قد فشل، أو تلزم إعادة بناء أكبر. ولا يتفوّق أيٌّ من النهجين تلقائيًا؛ إذ يحدد اختيار الطعم والجراحة السابقة وشكل العظم والخطر العصبي والنقاش بين الجراح والمريض مدى الملاءمة. وتطرح جراحة الطعم العظمي أسئلة تتعلق بالتثبيت والاندماج وارتشاف الطعم. وتستخدم إعادة بناء المحفظة والشفا المفصلي نسيج طعم عندما تكون المحفظة أو الشفا المفصلي الأصليان غير قابلين للإصلاح، وهي تعالج مشكلة مختلفة عن التعزيز العظمي. وتضع النظرة العامة على مراجعة تثبيت الكتف هذه الخيارات الموجّهة نحو السبب في سياقها. ويمكن الجمع بينها بشكل انتقائي، لكن لكل منها أهدافًا ومضاعفات مختلفة.
عندما تغيّر الخشونة أو الضرر غير القابل للإصلاح الخطة
يمكن أن تؤدي الخلوع المتكررة وأدوات التثبيت البارزة والعمليات السابقة إلى تضرر الغضروف المفصلي. وقد يجعل اعتلال المفصل المتقدم المؤلم الناتج عن عدم الثبات، أو الانهيار الكبير في رأس عظم العضد، أو قصور الكفة المدورة، أو السطح المفصلي غير القابل للإصلاح، إجراءَ تثبيت آخر غير مرجّح لمعالجة مشكلة الألم والوظيفة الرئيسية. وفي مريض مختار، قد تدخل في النقاش رعاية تحافظ على المفصل، أو معالجة أدوات التثبيت، أو رأب مفصل الكتف (المفصل الصناعي)، بدلًا من إعادة بناء عدم الثبات أو بالإضافة إليها. والاستبدال ليس استجابة روتينية للتكرار، وقد لا يحل الأعراض الناتجة أساسًا عن الارتخاء أو الأحداث العصبية. وتشرح النظرة العامة على خشونة مفصل الكتف تقييم الألم والتيبّس المرتبطين بالغضروف. ويعتمد الاختيار على العمر والنشاط والعظم المتبقي ووظيفة الكفة ومصدر الألم وأهداف المريض. ويجب أن تميّز التوقعات بين تحسين الثبات وإزالة كل مصدر للألم أو التيبّس.
التخطيط قبل الجراحة والتخدير وخطوات الإجراء
يراجع التخطيط سبب التكرار، والشقوق الجراحية السابقة، والغرسات والطعوم، والعظم المتاح للتثبيت، وخطر العدوى، والحالات الطبية. ويناقش الفريق ما إذا كانت العملية قد تتطلب تنظير المفصل، أو نهجًا مفتوحًا، أو إزالة أدوات التثبيت، أو إصلاح الأنسجة الرخوة، أو عملية الحشو، أو إعادة بناء العظم. ويُجرى تثبيت المراجعة عمومًا تحت التخدير، مع النظر انتقائيًا في الإحصار العصبي الناحي للسيطرة على الألم. وأثناء الجراحة يُقيَّم سلامة الإصلاح السابق والغضروف، وتُعالَج أدوات التثبيت المعيقة، ويُعاد بناء عيب النسيج أو العظم المختار. ويُشكَّل الطعم ويُثبَّت عند الحاجة، لكن التقنية وطريقة التثبيت تختلفان. والهدف مفصل متمركز ومستقر مع حماية الأعصاب والأوعية والغضروف والعظم المتبقي، لا نتيجة مضمونة.
إعادة التأهيل المحمية ومعايير العودة
تحمي حمالة الذراع وتقييد حركة الكتف النسيجَ المُصلَح أو الطعم العظمي خلال الالتئام المبكر. وتختلف القيود باختلاف نوع المراجعة وطريقة التثبيت وجودة الطعم والإجراءات المصاحبة. وتتدرج إعادة التأهيل من تحريك اليد والمرفق وحركة الكتف المحمية إلى التحكم الفعّال، واستعادة المدى، وتقوية الكفة المدورة ولوح الكتف، والتحمّل، والتحميل الخاص بالمهام. وقد يُستخدم التصوير في المتابعة لتقييم موضع الطعم واندماجه قبل الأحمال الأعلى. والعودة إلى العمل أو الرياضة قائمة على المعايير: ينبغي أن يُظهر الكتف التئامًا مستقرًا، وحركة وظيفية، وقوة وتحمّلًا كافيين، وميكانيكا مضبوطة، وغياب عدم الثبات المتكرر أو التوجّس الملحوظ، ونجاح التعرض المتدرج للمهام. ولا يكفي التقويم الزمني وحده لإثبات الجاهزية.
المخاطر وإعادة الجراحة والعلامات التحذيرية
تشمل المخاطر تكرار عدم الثبات، والتيبّس، والألم المستمر، والعدوى، والنزيف، وإصابة الأعصاب أو الأوعية الدموية، وتضرر الغضروف، وتهيّج أدوات التثبيت أو فشلها، والكسر، ومضاعفات التخدير. وتحمل الإجراءات العظمية أيضًا مخاطر عدم التئام الطعم أو سوء تموضعه أو ارتشافه أو كسره، والخشونة لاحقًا؛ وقد تلزم عملية أخرى. اطلب المشورة فورًا عند الحمى، أو الإفرازات، أو تزايد الاحمرار أو الألم، أو برودة اليد أو تغيّر لونها، أو الخدر أو الضعف الجديد، أو فقد حركة الأصابع، أو صعوبة التنفس، أو حدوث خلع آخر. ولا تحاول رد الكتف المخلوع بنفسك. وتتطلب نوبة الصرع المصحوبة بإصابة أو فقدان الوعي أو الأعراض العصبية المستمرة تقييمًا طارئًا.