تثبيت وتر العضلة ذات الرأسين
ما تثبيت وتر العضلة ذات الرأسين؟
تثبيت وتر العضلة ذات الرأسين (Tenodesis) عملية في الكتف يُحرَّر فيها وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين من منشئه داخل مفصل الكتف ويُثبَّت على عظم أعلى الذراع (عظم العضد) في نقطة جديدة. والهدف هو إخراج الجزء الواقع داخل المفصل من الوتر، وهو مصدر شائع للألم، من منظومة التحميل، مع الحفاظ على علاقة الطول والشد في العضلة وعلى قدرة الذراع على ثني المرفق وتدوير الساعد. وبهذا يختلف الإجراء عن قطع الوتر (Tenotomy)، الذي يُحرَّر فيه الوتر فقط دون إعادة تثبيته.
يُخطَّط تثبيت الوتر عادةً في إطار تقييم شامل للكتف لا بمعزل عنه. ولأن مشكلات الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين كثيرًا ما تحدث مع أمراض أخرى في الكتف، يوازن القرار بين التهاب الوتر والتمزق الجزئي وعدم ثبات الوتر وآفات الشفا المفصلي العلوي (SLAP) معًا. وللحصول على صورة أوسع عن تشريح الكتف والحالات المرتبطة به، تُعد النظرة العامة على الكتف نقطة انطلاق مفيدة.
متى ولماذا يُجرى؟
يُنظر في تثبيت الوتر في حالات مختارة لم يكن فيها العلاج غير الجراحي كافيًا. والأسباب المعتادة هي:
- ألم في مقدمة الكتف مرتبط بالعضلة ذات الرأسين يحدّ من الوظيفة ويستمر رغم فترة كافية من العلاج غير الجراحي.
- تمزق جزئي ملحوظ في الوتر، أو وتر ينخلع جزئيًا أو كليًا من أخدوده (عدم الثبات).
- وتر الرأس الطويل الذي يُقدَّر أنه مصدر للألم أثناء إصلاح الكفة المدورة أو الشفا المفصلي.
يُشرح تشخيص ألم العضلة ذات الرأسين وتشخيصه التفريقي وخطوات علاجه غير الجراحي بالتفصيل في صفحة التهاب وتر العضلة ذات الرأسين، ولا يُنظر في الجراحة إلا بعد استنفاد تلك الخطوات. أما التمزق الكامل الناتج عن رضّ مفاجئ فمشكلة مختلفة، وهي إصابة وتر العضلة ذات الرأسين، وتُقيَّم بشكل منفصل.
من المرشح للعملية ومن ليس مرشحًا؟
كثيرًا ما يُفضَّل تثبيت الوتر لدى المرضى الأكثر نشاطًا الذين يرغبون في الحفاظ على محيط الذراع وقوتها وتجنب مظهر «باباي» (Popeye) والتشنج مع الحمل اللذين قد يعقبان التحرير البسيط. وفي المقابل، قد يكون قطع الوتر الأبسط خيارًا معقولًا لدى المرضى الأكبر سنًا ذوي المتطلبات الأقل ممن لا يهتمون كثيرًا بالمظهر. وتُعد العدوى النشطة في المفصل، والحالات الجهازية غير المسيطر عليها التي تضعف الالتئام، والحالات التي يتعذر فيها الالتزام بإعادة التأهيل عواملَ تؤخر الجراحة أو تغيّر الخطة. وتُقدَّر الملاءمة لكل مريض على حدة؛ فلا توجد قاعدة واحدة تناسب الجميع.
التحضير قبل الجراحة
قبل الجراحة يُراجَع التاريخ المرضي والفحص والصور معًا؛ إذ تُظهر الأشعة السينية التشريح العظمي، بينما يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) حالة الوتر وأي مشكلة مرافقة في الكفة أو الشفا المفصلي. وتُراجَع الأدوية الحالية ومميعات الدم والتدخين والأمراض المصاحبة. ويُشرح للمريض الفائدة المتوقعة والبدائل والمخاطر ومدة إعادة التأهيل. ولأن مشكلات الكتف المرافقة كثيرًا ما تُعالَج في الجلسة نفسها، يُوضَّح نطاق العملية مسبقًا.
كيف تُجرى العملية: التقنيات
يمكن إجراء تثبيت الوتر عبر نهجين رئيسيين. ففي التقنية بالمنظار (فوق العضلة الصدرية)، تعمل كاميرا وأدوات دقيقة عبر شقوق صغيرة؛ ويُثبَّت الوتر على عظم العضد في الجزء العلوي من الأخدود، ويمكن رؤية المشكلات الأخرى داخل المفصل وإصلاحها في الجلسة نفسها. وفي التقنية المفتوحة تحت العضلة الصدرية، يُثبَّت الوتر في موضع أدنى، قرب الحافة السفلية للعضلة الصدرية الكبيرة بالقرب من الإبط؛ ولهذا النهج ميزة إخراج الجزء المريض من الوتر الواقع في الأخدود من المنظومة بالكامل، وقد يُفضَّل عندما يكون تثبيت سابق للوتر قد فشل أو يكون الوتر متضررًا بشدة.
تشمل خيارات التثبيت البرغي التداخلي، أو المرساة الخيطية، أو الزر القشري، أو تقنية الأنسجة الرخوة. وتُختار الطريقة وموضع التثبيت وفقًا لحالة الوتر والأمراض المرافقة وخبرة الجراح. ويمكن الاطلاع على معلومات عامة حول كيفية إجراء الخطوات الأخرى داخل المفصل في صفحة تنظير مفصل الكتف.
التخدير والمدة
يُجرى الإجراء عادةً تحت التخدير العام، وغالبًا مع إحصار عصبي ناحي يخدّر الكتف والذراع ويساعد على السيطرة على الألم في الساعات الأولى بعد العملية. ويكون تثبيت الوتر المعزول قصيرًا عمومًا، ويُنجز لدى معظم المرضى في اليوم نفسه أو مع مبيت ليلة واحدة. وعند إجراء عمل إضافي مثل إصلاح الكفة أو الشفا المفصلي، تطول مدة العملية والتعافي تبعًا لذلك.
الفترة الأولى بعد الجراحة
في الأسابيع الأولى تُدعَم الذراع بحمالة لحماية التثبيت. ويُسيطَر على الألم والتورم بالثلج والأدوية المناسبة، ويُحافظ على جفاف الجرح. وللسماح للتثبيت بالترسخ، يُتجنَّب ثني المرفق ضد المقاومة وتدوير راحة اليد إلى الأعلى بقوة لفترة محددة. وقد يُسمح مبكرًا بحركات لطيفة مدعومة لليد والرسغ والمرفق، بينما يكون التحميل تدريجيًا ومضبوطًا.
المسار الزمني لإعادة التأهيل
تتقدم إعادة التأهيل على مراحل، ويوجّهها تحقيق الأهداف لا تقويم ثابت. فيُستعاد أولًا مدى الحركة المحمي والتحكم في لوح الكتف، ثم تأتي التقوية التدريجية للعضلة ذات الرأسين وحزام الكتف. ويُزاد التحميل مع مراقبة الألم والحركة وثبات التثبيت. ويُخطَّط برنامج شخصي لكل مريض، وتختلف سرعة التقدم من شخص إلى آخر. ويُتجنَّب التثبيت الكامل المطوّل، لأن التيبّس قد يؤخر التعافي.
العودة إلى العمل والرياضة
تكون العودة إلى العمل المكتبي ممكنة عادةً خلال بضعة أسابيع، بينما تنتظر الأعمال التي تتطلب قوة الذراع والتحميل المتكرر مدة أطول. وتُخطَّط العودة إلى الرياضة تدريجيًا مع بلوغ القوة والتحمّل والوظيفة الخالية من الألم معايير محددة، وغالبًا على مدى بضعة أشهر. ويعتمد الإطار الزمني على عمل الشخص ورياضته وأي إصلاحات مرافقة وسرعة الالتئام؛ ولا يُوعد بتاريخ ثابت.
المخاطر والمضاعفات
كما في أي جراحة، يحمل تثبيت الوتر بعض المخاطر: استمرار الألم أو التشنج، وتيبّس الكتف، وتغيّر شكل الذراع (المتوقع أقل مما بعد قطع الوتر)، وارتخاء التثبيت أو فشله، والعدوى، وتهيّج الأعصاب القريبة من موضع التثبيت، ونادرًا مشكلة متعلقة بالعظم في المنطقة تحت العضلة الصدرية. وتختلف المخاطر باختلاف التقنية وموضع التثبيت وجودة الأنسجة والعوامل المتعلقة بالمريض. ولهذا تُناقَش التوقعات بوضوح قبل الجراحة.
العوامل المؤثرة في النتيجة والبدائل
تتشكل النتيجة بحسب وجود مشكلات مرافقة في الكفة المدورة أو الشفا المفصلي وعلاجها، وجودة الأنسجة، وتقنية التثبيت، والتزام المريض بإعادة التأهيل. وعندما يكون الألم بارزًا مع استخدام الذراع فوق الرأس ويتداخل مع الانحشار، ينبغي أن يشمل التقييم أيضًا متلازمة انحشار الكتف. والبدائل عن الجراحة هي الاستمرار في العلاج غير الجراحي وقطع الوتر الأبسط؛ ويُخصَّص الاختيار وفقًا لتوقعات المريض ومتطلباته.
متى ينبغي أن تراجع الطبيب؟
بعد الجراحة، ينبغي تقييم تزايد الاحمرار أو الإفرازات أو الحمى أو الألم المتفاقم باطراد أو الخدر أو الضعف في اليد أو تغيّر اللون ودرجة الحرارة دون تأخير. وقبل الجراحة، يستدعي ألم مقدمة الكتف الذي يستمر رغم العلاج غير الجراحي ويحدّ من الوظيفة تقييمًا مناسبًا. ولتقييم مشكلة في الكتف، يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو.