إعادة بناء أربطة الركبة المتعددة
ما إعادة بناء أربطة الركبة المتعددة؟
للركبة أربعة أربطة رئيسية: رباطان صليبيان (أمامي وخلفي) داخل المفصل، ورباطان جانبيان (إنسي ووحشي) على جانبيه. ويحدّ الرباطان الصليبيان من انزلاق عظم الساق إلى الأمام والخلف، بينما يقاوم الرباطان الجانبيان الانفتاح الجانبي والإجهاد الدوراني. وإعادة بناء أربطة الركبة المتعددة جراحة لاستعادة ثبات الركبة ووظيفتها عندما يتضرر اثنان أو أكثر من هذه الأربطة في الوقت نفسه.
كثيرًا ما تكون إصابة الأربطة المتعددة نتيجة خلع الركبة، وهي إصابة خطيرة؛ إذ تخلّ بتوازن الركبة كلها، على خلاف تمزق رباط واحد. ويحدد نوع الأربطة المصابة ودرجة إصابتها، إلى جانب أي تضرر مرافق في الغضروف المفصلي أو الغضروف الهلالي أو الأوعية الدموية أو الأعصاب، خطة العلاج وتوقيتها معًا. وتُشرح آلية الإصابة وأعراضها بالتفصيل في صفحة إصابة أربطة الركبة المتعددة.
لماذا تتطلب تقييمًا عاجلًا؟
تتطلب إصابة الأربطة المتعددة وخلع الركبة تقييمًا عاجلًا قبل التخطيط لأي جراحة. فقد يُصاب في هذه الحوادث الشريان الرئيسي خلف الركبة (الشريان المأبضي) والعصب الواقع على الجانب الخارجي للساق (العصب الشظوي). ويُعد الفحص الدقيق للنبض والدورة الدموية ووظيفة الأعصاب في الساعات الأولى أمرًا حاسمًا؛ وعند الاشتباه في إصابة الشريان، قد يلزم مزيد من التصوير وجراحة طارئة. ويجب تقييم برودة القدم أو شحوبها، أو فقدان النبض، أو الخدر المتزايد، أو العجز عن رفع القدم دون تأخير.
من المرشح للجراحة ومتى تُجرى؟
يُوصى عادةً بإعادة البناء الجراحية في الإصابات المتوسطة والشديدة التي تترك الركبة غير مستقرة، لكن القرار فردي. وقد يُفضَّل العلاج غير الجراحي في إصابات أخف مختارة تُبقي الركبة مستقرة نسبيًا، أو لدى المرضى الذين تكون حالتهم العامة أضعف من أن تحتمل جراحة كبرى. والتوقيت مهم: فبعض البُنى، ولا سيما إصابات الأربطة الجانبية والزوايا، تستفيد من الإصلاح المبكر، بينما قد تُخطَّط إعادة بناء الرباطين الصليبيين بعد أن يهدأ التورم وتُستعاد الحركة. ولهذا قد تُجرى الجراحة في مرحلة واحدة أو على مراحل.
التحضير والتصوير قبل الجراحة
يرتكز التخطيط على تاريخ مرضي مفصل وفحص وتصوير. فتُظهر الأشعة السينية التشريح العظمي وأي كسر أو خلع مستمر؛ ويُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الأربطة الممزقة وحالة الغضروف المفصلي والغضروف الهلالي. وتُجرى دراسات إضافية عندما يلزم تقييم الأوعية الدموية. وتُراجَع الأدوية الحالية والتدخين والأمراض المصاحبة، ويُبلَّغ المريض بالفائدة المتوقعة وخيارات الطعوم والمخاطر وإعادة التأهيل الطويلة المنتظرة. ويحسّن ترك الركبة تهدأ واستعادة أكبر قدر ممكن من الحركة قبل الجراحة النتيجةَ.
خيارات الطعوم
لأن معظم الأربطة الممزقة لا تلتئم التئامًا سليمًا بالخياطة المباشرة وحدها، تلزم عادةً إعادة البناء بطُعم. وقد يُؤخذ الطُعم من أنسجة المريض نفسه (الطُعم الذاتي) أو من أنسجة متبرع (الطُعم الخيفي)، ولأن هذه الجراحة تعيد بناء عدة أربطة فقد يُجمع بين النوعين. ويعتمد الاختيار على عدد الأربطة المصابة ونوعها وعمر المريض وأهداف نشاطه وجودة الأنسجة وتقييم الجراح. وتستند إعادة بناء كل رباط صليبي إلى المبادئ نفسها المتبعة في إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACL) وإعادة بناء الرباط الصليبي الخلفي (PCL)، ولكل طُعم مزاياه وحدوده الخاصة التي تُناقَش مسبقًا.
كيف تُجرى العملية؟
تبدأ الجراحة بفحص تحت التخدير يُظهر بوضوح اتجاه عدم الثبات ودرجته. ويُعاد بناء الرباطين الصليبيين داخل المفصل بالمنظار عبر حفر أنفاق ووضع الطعوم في نقاطها التشريحية. وكثيرًا ما تُصلَح إصابات الأربطة الجانبية والزوايا أو يُعاد بناؤها عبر شقوق مفتوحة إضافية. وتُثبَّت الطعوم بالشد الصحيح، ويُعاد فحص توازن الركبة في نهاية الإجراء.
وفي معظم الحالات يُجمع بين التقنيات بالمنظار والمفتوحة. وعندما تحتاج بُنى كثيرة إلى الإصلاح، قد تُستكمل الجراحة في جلسة واحدة أو تُخطَّط على مراحل مع مراعاة السلامة والالتئام. وتُلخَّص المبادئ العامة لجراحة أربطة الركبة في صفحة جراحة أربطة الركبة.
التخدير والمدة
يُجرى الإجراء تحت التخدير العام أو الناحي، وغالبًا مع إضافة إحصار عصبي للسيطرة على الألم. ولأن عدة بُنى تُصلَح، تستغرق إعادة بناء الأربطة المتعددة وقتًا أطول من جراحة الرباط الواحد، وتتطلب عمومًا الإقامة في المستشفى يومًا واحدًا أو بضعة أيام. وتعتمد المدة على عدد الأربطة المُصلَحة وتحضير الطعوم وأي عمل مرافق على الغضروف المفصلي أو الغضروف الهلالي.
الفترة الأولى بعد الجراحة
في البداية تُدعَم الركبة بدعامة أو جهاز تثبيت لحماية البُنى المُصلَحة، ويُقيَّد تحميل الوزن عادةً باستخدام العكازات. ويُسيطَر على الألم والتورم بالثلج والأدوية المناسبة ورفع الساق، ويُحافظ على جفاف الجرح. وقد تبدأ مبكرًا تمارين حركة مضبوطة تراعي ثبات الطعوم. والهدف من هذه المرحلة هو السماح للإصلاح بالترسخ مع منع التيبّس.
المسار الزمني لإعادة التأهيل
إعادة التأهيل بعد جراحة الأربطة المتعددة طويلة ومرحلية، وتتقدم وفق الأهداف المحققة لا وفق تقويم ثابت. ويأتي أولًا مدى الحركة المحمي والسيطرة على التورم، ثم التقوية التدريجية لعضلات الفخذ الأمامية والخلفية والعضلات المحيطة بالورك؛ ويُضاف التوازن والتحميل المضبوط والعمل الوظيفي في المراحل اللاحقة. ويُخطَّط البرنامج بشكل فردي، وتختلف سرعة التقدم باختلاف شدة الإصابة والبُنى المُصلَحة والتزام المريض. والمشاركة المنتظمة في العلاج الطبيعي من أهم العوامل المؤثرة في النتيجة.
العودة إلى العمل والرياضة
تكون العودة إلى الأنشطة اليومية تدريجية، ضمن قواعد الدعامة وتحميل الوزن، وقد تكون العودة إلى العمل المكتبي ممكنة في وقت مبكر نسبيًا. أما الأعمال التي تتطلب قوة الذراعين والوقوف، والعودة إلى الرياضة، فتستغرق وقتًا أطول؛ فبعد جراحة الأربطة المتعددة كثيرًا ما تكون العودة إلى الرياضة عملية تمتد على أشهر، وتُخطَّط مع بلوغ القوة والتوازن والوظيفة الخالية من الألم معايير محددة. ولا يُوعد بتاريخ ثابت؛ إذ تختلف العودة باختلاف المريض والإصابة.
المخاطر والعوامل المؤثرة في النتيجة
تشمل مخاطر هذه الجراحة الواسعة تيبّس المفصل، وارتخاء الطُعم أو فشله، واستمرار عدم الثبات، والعدوى، والجلطات الدموية، ومشكلات الأوعية الدموية أو الأعصاب، وتأخر الالتئام. وتتشكل النتيجة بحسب الشدة الأولية للإصابة، وأي تضرر مرافق في الغضروف المفصلي أو الغضروف الهلالي أو الأوعية أو الأعصاب، وتوقيت الجراحة، واختيار الطُعم، والتزام المريض بإعادة التأهيل. ولهذا تُناقَش التوقعات والحدود بوضوح قبل الجراحة، ويدعم التشخيص المبكر والمتابعة المنتظمة التعافي. ولتقييم مشكلة في الركبة، يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو.