تضرر غضروف الركبة
ما هو تضرر غضروف الركبة؟
تضرر غضروف الركبة هو تلف الغضروف المفصلي الذي يغطي الأسطح المفصلية لعظم الفخذ وعظم الظنبوب (القصبة) والرضفة، أو تليّنه أو تكوّن فقاعات فيه أو انفصاله. والغضروف المفصلي نسيج أملس زلق ومرن: فهو يوزّع الحمل، ويخفض الاحتكاك إلى ما يقارب الصفر، ويحمي العظم الواقع تحته. وحين يتضرر هذا النسيج تكون قدرته على إصلاح نفسه محدودة، ولهذا قد تؤدي حتى الآفة الصغيرة مع مرور الوقت إلى الألم والتورّم والأعراض الميكانيكية.
لماذا لا يلتئم الغضروف من تلقاء نفسه؟
لا يحتوي الغضروف المفصلي على أوعية دموية أو أعصاب أو تصريف لمفي، ويتغذى بالانتشار من السائل المفصلي. ولأنه لا توجد تروية دموية، لا تستطيع الخلايا وعوامل النمو التي تبدأ الاستجابة الالتئامية عادةً أن تصل بسهولة إلى المنطقة المصابة. وحين يقتصر التلف على سطح الغضروف تكون الاستجابة الالتئامية ضعيفة جدًا. أما حين يمتد إلى العظم الواقع تحته (العظم تحت الغضروفي)، فإن خلايا نقي العظم تكوّن نسيجًا إصلاحيًا بالفعل، لكن هذا النسيج يكون عادةً غضروفًا ليفيًا أقل تحمّلًا من الناحية الميكانيكية من الغضروف الزجاجي (hyaline) الأصلي.
ما أسبابه؟ الأسباب وعوامل الخطر
ينشأ تضرر الغضروف بطريقتين رئيسيتين. الأولى حدث رضّي واحد: ضربة مباشرة على الركبة، أو إصابة التوائية، أو خلع الرضفة، أو التحميل المفاجئ المصاحب لتمزق رباط أو غضروف هلالي. والثانية الحمل الزائد المتراكم على مدى سنوات. وأهم العوامل التي تزيد الخطر هي:
- إصابة سابقة في الرباط أو الغضروف الهلالي، ولا سيما عدم الثبات غير المعالَج
- انحراف محور الساق (الأروح varus أو الأفحج valgus)
- رضفة معرّضة للانزلاق خارج مجراها
- زيادة وزن الجسم والحمل الإضافي الذي تفرضه على الركبة
- الرياضات عالية الصدمات التي تتضمن الالتفاف والقفز
إضافةً إلى ذلك، قد تؤدي حالات مثل التهاب العظم والغضروف السالخ (osteochondritis dissecans)، الذي تضطرب فيه التروية الدموية تحت سطح المفصل، إلى انفصال قطعة من الغضروف والعظم لدى المرضى الأصغر سنًا. ولأن انحراف محور الساق يركّز الحمل على حجرة واحدة، فإن تقييم المحور جزء لا يتجزأ من خطة العلاج.
كيف تظهر الأعراض؟
لأن الغضروف نفسه لا يحتوي على نهايات عصبية، قد تكون الأعراض خفيفة جدًا في المرحلة المبكرة. وتتضح عادةً مع ازدياد التهيج داخل المفصل وعدم التوافق الميكانيكي:
- ألم عميق في الركبة يشتد مع تحميل الوزن أو على الدرج أو عند القرفصاء
- تورّم متكرر بعد النشاط بسبب تجمّع السائل داخل المفصل
- احتكاك أو طقطقة أو إحساس بالتعلّق
- انغلاق مفاجئ أو خذلان الركبة عند وجود قطعة غضروفية سائبة
- نقص مدى الحركة وتيبّس بعد الجلوس لفترة طويلة
كيف يُدرَّج تضرر الغضروف؟
يُدرَّج تضرر الغضروف وفق عمقه داخل سطح المفصل. ففي الدرجة الأخف يكون الغضروف قد تليّن لكنه لا يزال سليمًا. وتُظهر الدرجات المتوسطة تشعّثًا في السطح وشقوقًا تمتد إلى أقل من نصف سُمك الغضروف أو إلى أكثر منه. وفي الدرجة الأشد يمر التلف عبر كامل سُمك الغضروف ويكشف العظم الواقع تحته. وهذا التدريج من أهم المعلومات التي توجّه العلاج، لكنه لا يكفي وحده؛ إذ يشارك في تشكيل القرار حجم الآفة وموضعها، وعمر المريض ومستوى نشاطه، وأي مشكلات مصاحبة في الأربطة أو الغضروف الهلالي أو المحور.
الفرق بين تضرر الغضروف والخشونة
تضرر الغضروف المعزول آفة بؤرية: تلف ذو حواف محددة يصيب منطقة محدودة داخل مفصل سليم في ما عدا ذلك. أما خشونة الركبة فهي تآكل منتشر يشمل جزءًا كبيرًا من سطح المفصل — وغالبًا السطحين المتقابلين معًا — ويتطور مع تغيّرات في العظم. وهذا التمييز مهم لأنه يغيّر اتجاه العلاج كليًا: فأساليب إصلاح الغضروف وزراعته يُنظَر فيها للآفات البؤرية، في حين أنها ليست خيارًا مناسبًا في الخشونة المنتشرة.
مع أي حالات قد يلتبس؟ (التشخيص التفريقي)
لألم الركبة وتورّمها أسباب كثيرة. فقد يُحدث تمزق الغضروف الهلالي إحساسًا مشابهًا بالتعلّق والانغلاق، وقد تلتبس إصابات الأربطة به بسبب الإحساس بخذلان الركبة. وقد ينشأ الألم حول الرضفة من الحمل الزائد على المفصل الرضفي الفخذي دون أي تضرر في الغضروف أصلًا. كما تحدث زيادة السائل في المفصل أيضًا في أمراض المفاصل الالتهابية. ولهذا لا يقتصر التقييم على الغضروف؛ بل يُفحَص مفصل الركبة ككل.
التشخيص: الفحص والتصوير
يبدأ التشخيص بتاريخ مرضي مفصّل وفحص سريري. يسأل الطبيب عن الحركات التي تزيد الأعراض سوءًا، وعدد مرات تورّم الركبة، وما إذا كانت قد انغلقت من قبل، ثم يقيّم الإيلام على خط المفصل، ومدى الحركة، ومسار حركة الرضفة، وثبات الأربطة. وتُظهر صور الأشعة السينية مع تحميل الوزن المسافة المفصلية والتغيرات العظمية ومحور الساق؛ وهي لا تُظهر الغضروف مباشرة، لكنها حاسمة في تمييز الخشونة المنتشرة. ويكشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) موضع الآفة الغضروفية وعمقها، وأي وذمة في نقي العظم تحتها، والمشكلات المصاحبة في الغضروف الهلالي أو الأربطة. وفي بعض الحالات يُجرى التقييم النهائي برؤية سطح المفصل مباشرة أثناء تنظير المفصل.
العلاج غير الجراحي
يمكن تدبير نسبة كبيرة من إصابات الغضروف، ولا سيما الآفات الصغيرة والمستقرة، دون جراحة. والهدف هو تخفيف الألم، وموازنة الحمل الذي يمر عبر المفصل، وتعزيز الدور الوقائي للعضلات المحيطة بالركبة. وتركّز المرحلة المبكرة على تعديل النشاط، وتدبير الألم، والسيطرة على التورّم. ثم يستهدف برنامج تقوية متدرّج عضلات مقدمة الفخذ وخلفه والعضلات المحيطة بالورك، مع إضافة تمارين مدى الحركة والتوازن إلى جانبه. ويُعد إنقاص الوزن من أكثر أجزاء العلاج فاعلية، لأنه يخفف مباشرة الحمل الذي تحمله الركبة.
الحقن والعلاجات البيولوجية
قد تمنح الحقن داخل المفصل بعض المرضى المختارين تحسّنًا مؤقتًا في الألم والوظيفة. فحقنة الكورتيكوستيرويد توفر راحة قصيرة الأمد أثناء نوبة التهابية، لكن تكرارها كثيرًا غير مناسب. أما التطبيقات البيولوجية مثل البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) والأساليب القائمة على الخلايا الجذعية فلا تزال قيد الدراسة؛ ولا يوجد دليل على أن هذه الأساليب تعيد بناء النسيج الغضروفي، وهي ليست جزءًا من الرعاية الروتينية. وينبغي أن يكون قرار الحقن فرديًا، مع مراعاة نوع الآفة وتوقعات المريض.
متى تكون الجراحة ضرورية؟
يُنظَر في الجراحة للآفات كاملة السُّمك ذات الحجم الكبير التي لا تستجيب للعلاج غير الجراحي أو التي تسبب الانغلاق أو خذلان الركبة. وقد يلزم استئصال قطعة سائبة من الغضروف والعظم أو تثبيتها في مكانها. وتُختار أساليب الإصلاح والزراعة — تحفيز نقي العظم، والطُعم العظمي الغضروفي الذاتي أو الخيفي، والأساليب الخلوية — وفق حجم الآفة وخصائص المريض. وتتطلب النتائج الدائمة أيضًا تصحيح المشكلات المصاحبة: فإذا تُرك عدم ثبات الأربطة أو فقدان الغضروف الهلالي أو انحراف المحور دون علاج، يتعرض الغضروف المُصلَح لحمل زائد من جديد. وحين يكون انحراف المحور واضحًا، قد يُنظَر في إعادة توزيع الحمل بإجراء قطع العظم التصحيحي.
التعافي والعودة إلى الرياضة
يختلف التعافي اختلافًا ملحوظًا بحسب الأسلوب المُستخدَم وحجم الآفة. ففي الحالات التي تُدبَّر دون جراحة قد تهدأ الأعراض خلال أسابيع؛ أما بعد إصلاح الغضروف فيحتاج النسيج الإصلاحي إلى أشهر لينضج، ويُزاد تحميل الوزن تدريجيًا خلال هذه الفترة. واستعادة مدى الحركة مبكرًا أمر مهم، لأن الحركة تدعم دوران السائل المفصلي الذي يغذّي الغضروف. وينبغي التخطيط للعودة إلى الرياضة وفق معايير — مدى حركة خالٍ من الألم، وقوة عضلية متوازنة مع الساق الأخرى، واجتياز الاختبارات الوظيفية — لا وفق جدول زمني ثابت. فالعودة المبكرة ودون إشراف قد تُلحق الضرر بالنسيج الإصلاحي.
الوقاية ومتى ينبغي مراجعة الطبيب؟
أكثر الطرق فاعلية لحماية صحة الغضروف هي الحفاظ على وزن صحي، وتقوية عضلات الفخذ والورك بانتظام، وزيادة حمل التدريب تدريجيًا، وعلاج إصابات الأربطة والغضروف الهلالي في وقتها. وينبغي تقييم ألم الركبة الذي لا يهدأ خلال بضعة أسابيع، والتورّم المتكرر، والانغلاق أو الإحساس بالتعلّق أو خذلان الركبة. أما التورّم المنتشر المفاجئ بعد إصابة، أو العجز عن تحميل الوزن على الركبة، أو الحركة المسدودة ميكانيكيًا، فكلها تستدعي عناية طبية عاجلة. يمكنك الاطلاع على معلومات مفصّلة عن مشكلات الركبة الأخرى والتواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو لإجراء تقييم.