إصابة وتر العضلة ذات الرأسين
ما إصابة وتر العضلة ذات الرأسين؟
تمتد العضلة العضدية ذات الرأسين على طول مقدمة أعلى الذراع وتعبر مفصلين. ولها عند الكتف وتران: الرأس الطويل، الذي يمر فوق قمة المفصل الكروي الحُقّي ثم ينزل في أخدود عظمي في مقدمة عظم العضد، والرأس القصير، الذي يرتكز على الناتئ الغرابي في لوح الكتف. وعند المرفق يرتكز وتر بعيد واحد على حدبة عظم الكعبرة، ويوفّر معظم القوة اللازمة لتدوير راحة اليد إلى الأعلى.
إصابة وتر العضلة ذات الرأسين طيف من الحالات وليست تشخيصًا واحدًا. فقد تتهتك ألياف الوتر أو تتمزق جزئيًا، وقد ينزلق الرأس الطويل خارج أخدوده عندما تفشل البكرة التي تثبّته في مكانه، أو قد يتمزق الوتر تمزقًا كاملًا وينفصل عن ارتكازه. ويحدد موضع الإصابة، وكون التمزق جزئيًا أو كاملًا، وحالة الأنسجة المحيطة معًا العلاجات المعقولة.
إصابات الطرف القريب والبعيد: لماذا يهم الفرق؟
تشمل معظم التمزقات الكاملة للعضلة ذات الرأسين عند الكتف الرأسَ الطويل، وعادةً في وتر كان متنكسًا من قبل، وتُشاهد أكثر لدى كبار السن وفي الأكتاف المصابة أصلًا بـمرض الكفة المدورة. ولأن الرأس القصير يظل متصلًا بالناتئ الغرابي، يبقى ثني المرفق وتدوير الساعد وظيفيين إلى حد كبير. ويُتعامل مع كثير من هذه الإصابات دون جراحة بعد تقييم البُنى الأخرى الموضحة في قسم الكتف.
أما تمزق الطرف البعيد عند المرفق فيتصرف بشكل مختلف تمامًا. فهذا الوتر هو المسؤول الرئيسي عن استلقاء الساعد (تدوير راحة اليد إلى الأعلى)، وعندما ينفصل لا يوجد ارتكاز ثانٍ يعوّضه، فتنخفض قوة تدوير راحة اليد إلى الأعلى بشكل ملحوظ وتقل أيضًا قوة ثني المرفق. وينبغي أن يقيّم اختصاصي الاشتباهَ في تمزق حاد للطرف البعيد بسرعة، لأن الوتر يتراجع ويتندّب مع الوقت ويصبح الإصلاح المباشر أصعب تدريجيًا.
ما أسباب تمزق وتر العضلة ذات الرأسين؟
تنتج إصابات وتر العضلة ذات الرأسين عادةً عن مزيج من البلى المتراكم في الوتر وحدث واحد من التحميل الزائد. والآلية النموذجية عند المرفق هي قوة مفاجئة تفرد المرفق بينما يكون مثنيًا ويعمل بجهد، كالتقاط ثقل يسقط أو رفع جسم يتحرك فجأة.
- العمل المتكرر فوق مستوى الرأس، أو الرمي، أو السباحة، أو رفع الأثقال الثقيلة، مما يؤدي تدريجيًا إلى بلى وتر الرأس الطويل.
- التنكس المرتبط بالعمر، الذي يقلل قدرة الوتر على تحمّل حمل مفاجئ.
- مشكلات الكتف الموجودة مسبقًا، مثل تمزق الكفة المدورة أو الانحشار أو تضرر البكرة التي تثبّت وتر الرأس الطويل في أخدوده.
- حمل لامركزي مفاجئ على مرفق مثني، وهو الآلية النموذجية لتمزق الطرف البعيد.
- العمل اليدوي الشاق، وتدريبات الأثقال مع زيادات سريعة في الحمل، والرياضات الاحتكاكية أو التصادمية.
- التدخين، الذي يرتبط بضعف التئام الأوتار وارتفاع خطر تمزق الطرف البعيد للعضلة ذات الرأسين.
- استخدام الستيرويدات البنائية لأغراض غير طبية، والذي رُبط بتمزق الأوتار.
- حقن سابق للكورتيكوستيرويد داخل الوتر أو حوله مباشرة.
تحدث تمزقات الطرف البعيد أكثر ما تحدث لدى الرجال بين نحو 40 و60 عامًا، وتصيب عادةً الذراع المسيطرة. وتزداد تمزقات الرأس الطويل القريب مع التقدم في العمر، وكثيرًا ما تأتي بعد فترة طويلة من ألم مقدمة الكتف.
أعراض تمزق وتر العضلة ذات الرأسين
كثيرًا ما يُشعر بالتمزق الكامل على هيئة فرقعة أو طقّة مفاجئة أثناء الجهد، يليها ألم حاد يتحول إلى وجع خلال الأيام التالية. أما التمزقات الجزئية فأقل وضوحًا بكثير، وقد لا تظهر إلا على هيئة ألم وضعف مرتبطين بالنشاط.
- ألم حاد مفاجئ في مقدمة الكتف أو في ثنية المرفق لحظة الإصابة.
- كدمة تنتشر إلى أسفل الذراع أو نحو الساعد خلال الأيام القليلة الأولى.
- تشنج أو وجع في العضلة ذات الرأسين بعد الاستخدام المتواصل.
- تغيّر في محيط الذراع: إذ يتكتل بطن العضلة في موضع أدنى بعد تمزق الرأس الطويل، وفي موضع أعلى بعد تمزق الطرف البعيد.
- ضعف عند تدوير راحة اليد إلى الأعلى، ويكون أوضح بعد تمزق الطرف البعيد.
- فجوة يمكن تحسسها في مقدمة المرفق حيث ينبغي أن يُحسّ الوتر البعيد.
الانتفاخ الظاهر الذي يُسمّى غالبًا تشوه «باباي» (Popeye) دليل مفيد، لكنه لا يوجد في كل حالة ولا يقيس مدى خطورة الإصابة. فقد يخفيه التورم المبكر، وقد لا يُحدث التمزق الجزئي أي تغيّر في الشكل على الإطلاق. ونمط الضعف أكثر دلالة من مظهر الذراع.
ما الذي يمكن أن يسبب أعراضًا مشابهة أيضًا؟
يكون ألم مقدمة الكتف دون تمزق ناتجًا في الغالب عن تهيّج وتر الرأس الطويل وتنكسه، وهو ما تتناوله صفحة التهاب وتر العضلة ذات الرأسين. ويمكن أن يعيد الألم تحت الأخرم ومتلازمة انحشار الكتف وتمزق الكفة المدورة وإصابة الشفا المفصلي العلوي (SLAP) وخشونة المفصل الحقاني العضدي جميعها إنتاج شكاوى مشابهة، وقد يوجد أكثر من واحد منها في الوقت نفسه.
وعند المرفق تشمل البدائل التمزق الجزئي للطرف البعيد، والتهاب الجراب الواقع تحت ارتكاز الوتر، وقلع قطعة عظمية صغيرة، والألم المنتقل من الرقبة. ويشير الخدر أو الوخز في اليد إلى مشكلة عصبية لا إلى تمزق وتر، ويحتاج إلى تقييم منفصل.
كيف تُشخَّص إصابة وتر العضلة ذات الرأسين؟
كثيرًا ما يوضح التاريخ المرضي التشخيص: ما الذي كانت الذراع تفعله لحظة الإصابة، وهل سُمعت فرقعة أو أُحسّ بها، ومدى سرعة ظهور الكدمة، وأي المهام أصبحت صعبة منذ ذلك الحين.
يقارن الفحص بين الذراعين من حيث المحيط والإيلام عند الضغط ووجود عيب يمكن تحسسه وقوة ثني المرفق والاستلقاء (تدوير الساعد إلى الخارج). وعند المرفق يُعد اختبار الخطّاف (hook test)، الذي يحاول فيه الفاحص أن يعلّق إصبعه تحت الوتر البعيد والمرفق مثني والساعد مُدار إلى الأعلى، طريقة بسيطة وموثوقة لاكتشاف التمزق الكامل للطرف البعيد. ويشمل تقييم الكتف أيضًا الكفة المدورة والشفا المفصلي والتحكم في لوح الكتف، لأن المشكلات المرافقة شائعة.
لا تُظهر الأشعة السينية الوتر نفسه، لكنها يمكن أن تكشف قطعة عظمية مقلوعة أو خشونة أو سببًا عظميًا آخر للألم. وتتيح الموجات فوق الصوتية فحص الوتر ديناميكيًا، وهي مفيدة بين أيدٍ خبيرة. ويحدد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مستوى التمزق ودرجة التراجع وحالة البُنى المحيطة؛ وبالنسبة إلى الوتر البعيد، يحسّن وضعٌ مخصص بثني المرفق وتبعيد الكتف واستلقاء الساعد رؤيةَ موضع الارتكاز.
خيارات العلاج غير الجراحي
الرعاية غير الجراحية خيار أول معقول للتمزقات الجزئية، ولتمزقات الرأس الطويل القريب لدى المرضى الذين تسمح متطلباتهم وتوقعاتهم بذلك، وللأشخاص الذين تجعل صحتهم العامة الجراحة غير مستحسنة.
- راحة نسبية مع تعديل الحركات التي تثير الألم بوضوح، بدلًا من تثبيت الذراع تثبيتًا كاملًا.
- وضع البرودة وتسكين الألم البسيط في المرحلة المبكرة، مع اختيار الأدوية المضادة للالتهاب وفقًا للحالات الطبية الأخرى لدى المريض.
- حمالة الذراع للراحة خلال الأيام الأولى عندما يكون الألم كبيرًا.
- برنامج علاج طبيعي منظم يستعيد مدى الحركة قبل تحميل القوة.
- إعادة إدخال تدريجية لرفع الأثقال الثقيلة والاستلقاء القوي في العمل والتدريب.
كثيرًا ما يكون المرضى الذين يتقبلون تغيّر محيط الذراع وفقدانًا متواضعًا في قوة الاستلقاء راضين بعد تمزق الرأس الطويل القريب المعالَج بهذه الطريقة. أما التشنج المستمر أو الألم في الأخدود ذي الرأسين أو الضعف الذي يحدّ من العمل فهي الأسباب المعتادة لإعادة النظر في القرار.
متى تكون الجراحة ضرورية؟
عند الكتف، تكون جراحة مشكلة الرأس الطويل انتقائية. فقطع الوتر (Tenotomy) يحرّر الوتر من ارتكازه العلوي، بينما يحرّره تثبيت الوتر (Tenodesis) ويثبّته على عظم العضد في موضع أدنى؛ وتشرح صفحة تثبيت وتر العضلة ذات الرأسين هذا الإجراء والفرق بين الخيارين. وكثيرًا ما يُجرى أيٌّ منهما في الوقت نفسه مع علاج مشكلة مرافقة في الكفة المدورة أو الشفا المفصلي، وغالبًا عبر تنظير مفصل الكتف.
يُصلَح عادةً التمزق الكامل الحاد للطرف البعيد لدى المريض النشط، لأن استعادة قوة الاستلقاء والتحمّل صعبة بغير ذلك. ويُعاد تثبيت الوتر على حدبة عظم الكعبرة عبر شق أمامي واحد أو نهج بشقّين، باستخدام زر قشري أو برغي تداخلي أو مراسٍ خيطية أو أنفاق عظمية. وقد يكون التمزق المتروك دون علاج لفترة طويلة قد تراجع وتندّب، وفي هذه الحالة قد تلزم إعادة البناء بطُعم بدلًا من الإصلاح المباشر.
تشمل المخاطر الخاصة بجراحة الطرف البعيد للعضلة ذات الرأسين الخدرَ فوق الجانب الخارجي للساعد نتيجة تهيّج العصب الجلدي الساعدي الوحشي، وإصابة العصب بين العظمين الخلفي، وتكوّن عظم منتبذ بين عظمي الكعبرة والزند، والتيبّس، وإعادة التمزق، والعدوى. وتُوازن هذه المخاطر مقابل المكسب الوظيفي المتوقع قبل اتخاذ أي قرار.
إعادة التأهيل بعد إصابة وتر العضلة ذات الرأسين
تُخطَّط إعادة التأهيل حول ما أُصيب وما الذي عُمل حياله، وتتقدم وفق معايير لا وفق تواريخ. وبعد الإصلاح، يحدد الجراح القيود المبكرة لحماية التثبيت.
- مرحلة الحماية: يُسيطَر على الألم والتورم، وتُدعَم الذراع ضمن الحدود المتفق عليها بعد الجراحة.
- مرحلة الحركة: تستعيد الحركة السلبية ثم الحركة الفعّالة بالمساعدة المدى دون إجهاد الوتر الملتئم.
- التقوية المبكرة: تمارين متساوية القياس ومقاومة خفيفة لثني المرفق والاستلقاء والكفة المدورة وعضلات لوح الكتف.
- التحميل التدريجي: تُزاد المقاومة بقدر ما تسمح به الحركة والتحكم والتحمّل.
- التدريب الخاص بالمهام: يُعاد بناء تقنية الرفع والعمل فوق الرأس والرمي ومتطلبات العمل تدريجيًا.
- العودة إلى النشاط الكامل عندما تقترب القوة من الجانب الآخر ولم يعد يوم كامل من التحميل يسبب تهيّجًا في اليوم التالي.
التعافي وما يمكن توقعه
بعد تمزق الرأس الطويل القريب المعالَج دون جراحة، كثيرًا ما يتحسن الألم خلال بضعة أسابيع. وقد يستغرق التشنج مع الاستخدام المتواصل وقتًا أطول ليهدأ، أما تغيّر محيط الذراع فدائم.
وبعد إصلاح الطرف البعيد، تُحمى الذراع لفترة، وتُستعاد الحركة أولًا، ثم تُضاف تمارين المقاومة على مراحل. ويُؤجَّل رفع الأثقال الثقيلة والاستلقاء القوي عمومًا لعدة أشهر، وتستمر القوة والتحمّل في التحسن إلى ما بعد ذلك بكثير. ويعتمد الجدول الدقيق على طريقة التثبيت المستخدمة وجودة الأنسجة ومتطلبات عمل المريض أو رياضته.
يُحكم على التقدم من خلال الحركة، والقوة مقارنةً بالذراع الأخرى، والقدرة على إتمام المهام الفعلية دون تهيّج في اليوم التالي، لا وفق تقويم ثابت. ويؤثر العمر والتدخين وداء السكري ومدة بقاء الوتر متراجعًا جميعها في النتيجة النهائية.
الوقاية وتقليل خطر الإصابة مجددًا
لا يمكن إعادة الوتر المتنكس جديدًا، لكن يمكن إدارة الحمل الذي يتعين عليه امتصاصه عن قصد.
- زِد حجم التدريب والأوزان بخطوات صغيرة بدلًا من قفزات كبيرة.
- قم بالإحماء قبل رفع الأثقال الثقيلة وتجنب الجهد الأقصى عند الإرهاق.
- حافظ على لياقة عضلات الكفة المدورة ولوح الكتف والساعد طوال العام.
- استخدم كلتا اليدين وأبقِ الحمل قريبًا من الجسم عند رفع الأجسام غير الملائمة أو غير المستقرة.
- اطلب تقييم ألم مقدمة الكتف المستمر مبكرًا بدلًا من مواصلة العمل رغمه.
- تجنب التدخين واستخدام الستيرويدات البنائية لأغراض غير طبية، فكلاهما يرتبط بتمزق الأوتار.
متى ينبغي أن تراجع الطبيب؟
ينبغي تقييم أي فرقعة مفاجئة في الذراع تليها كدمة أو تغيّر في شكل العضلة أو فقدان واضح للقوة، بدلًا من الاكتفاء بمراقبتها. ويكون ذلك أهم ما يكون عندما تتمركز الأعراض عند المرفق، لأن الفترة التي يكون فيها الإصلاح المباشر ممكنًا محدودة.
- فرقعة أو إحساس بالتمزق أثناء الرفع، تليها كدمة.
- فجوة يمكن تحسسها في مقدمة المرفق أو تغيّر جديد في شكل الذراع.
- ضعف عند تدوير راحة اليد إلى الأعلى أو ثني المرفق ضد المقاومة.
- ألم في مقدمة الكتف يستمر لأسابيع رغم الراحة والإجراءات البسيطة.
- خدر، أو وخز، أو برودة اليد أو تغيّر لونها، أو ضعف متزايد بعد إصابة.
- حمى، أو احمرار منتشر، أو إفرازات، أو ألم يتزايد بسرعة بعد حقن أو عملية.
لتقييم إصابة في الذراع أو الكتف يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو، وقد ترغب أيضًا في الاطلاع على الحالات الأخرى التي يتناولها قسم جراحة المرفق.