إصابة المفصل الأخرمي الترقوي (AC)
ما هي إصابة المفصل الأخرمي الترقوي (AC)؟
المفصل الأخرمي الترقوي هو موضع التقاء الطرف الخارجي للترقوة مع الأخرم في أعلى الكتف. وتتحكم محفظة المفصل الأخرمي الترقوي وأربطته في الحركة الأفقية عند المفصل. أما الأربطة الغرابية الترقوية، أي الرباط المخروطي والرباط شبه المنحرف، فتربط الترقوة بالناتئ الغرابي وتوفر ثباتًا عموديًا ودورانيًا مهمًا.
تحدث إصابة المفصل الأخرمي الترقوي، التي تُسمّى غالبًا انفصال الكتف، عندما تؤدي قوةٌ ما إلى التواء بعض هذه الروابط المثبِّتة أو تمزقها. وهي ليست مثل خلع الكتف الذي يخرج فيه عظم العضد من تجويف مفصل الكتف الرئيسي. وتتراوح الإصابة بين إيلام دون إزاحة وانفصال واضح في أكثر من اتجاه.
ما أسباب إصابة المفصل الأخرمي الترقوي؟ عوامل الخطر
الآلية النموذجية هي السقوط المباشر أو التعرض لضربة على أعلى الكتف أو جانبه الخارجي بينما تكون الذراع قريبة من الجسم. فيندفع الأخرم إلى الأسفل والداخل تحت الترقوة، مما يحمّل الأربطة الأخرمية الترقوية والغرابية الترقوية. وبصورة أقل شيوعًا، قد تصيب القوةُ المنتقلة عبر ذراع ممدودة المفصلَ.
- الرياضات الالتحامية والتصادمية، ومنها الرغبي وكرة القدم والهوكي والفنون القتالية.
- السقوط من الدراجة أو أثناء التزلج أو من على الحصان أو في العمل، ولا سيما السقوط المباشر على الكتف.
- حوادث السير أو غيرها من الرضوض عالية الطاقة التي قد تصيب أيضًا العظام أو الصدر أو الأعصاب.
- انفصال سابق يخلّف ألمًا أو تغيرًا في حركة لوح الكتف أو تراجعًا في الثقة أثناء الالتحام.
لا يمنع مستوى التدريب كل إصابة ناجمة عن ارتطام مباشر. إذ يؤثر اتجاه القوة وطاقتها وتمزق الأربطة والإصابات المصاحبة وتشريح الشخص جميعها في نمط الإصابة الناتج.
درجات روكوود (Rockwood) وما تعنيه
يصف نظام روكوود البُنى المصابة واتجاه الإزاحة. وهو يسهّل التواصل لكنه لا يحدد قرار العلاج بمفرده. إذ تبقى الأعراض والثبات الأفقي والعمودي ومتطلبات العمل والرياضة وحالة الجلد والاستجابة لإعادة التأهيل عوامل مهمة.
- النوع الأول: تكون الأربطة الأخرمية الترقوية ملتوية، وتبقى الأربطة الغرابية الترقوية سليمة وتُحفظ المحاذاة.
- النوع الثاني: تتمزق الأربطة الأخرمية الترقوية وتلتوي الأربطة الغرابية الترقوية، فتنتج إزاحة محدودة.
- النوع الثالث: تتمزق الروابط الأخرمية الترقوية والغرابية الترقوية معًا مع إزاحة إلى الأعلى؛ ويفيد العلاج غير الجراحي كثيرًا من الأشخاص، بينما تحتاج حالات مختارة مستمرة الأعراض أو ذات متطلبات عالية إلى مزيد من النقاش.
- الأنواع الرابع والخامس والسادس: تكون الترقوة مزاحة إلى الخلف أو إلى الأعلى بشكل واضح أو إلى الأسفل. وتتطلب هذه الأنماط غير الشائعة تقييمًا تخصصيًا مبكرًا لأن الأنسجة الرخوة والجلد والإصابات المصاحبة تؤثر في التدبير.
أعراض إصابة المفصل الأخرمي الترقوي
يتركز الألم في أعلى الكتف، ويزداد عادةً عند الضغط على المنطقة أو رفع الذراع أو تحريكها عبر الصدر أو عند ارتكاز حزام الحقيبة على المفصل. وقد يظهر التورم والكدمات بعد الإصابة بوقت قصير. وقد يصعب النوم على الجانب المصاب.
- درجة (بروز) مرئية أو محسوسة بين الترقوة والأخرم في الإصابة المصحوبة بإزاحة.
- تقيّد حركة الكتف بسبب الألم، لا بسبب انغلاق حقيقي في المفصل.
- الإحساس بحركة في المفصل أو بالإرهاق أو بفقدان القوة أثناء الرفع والنشاط فوق مستوى الرأس.
- تغيّر إيقاع حركة لوح الكتف أو بروزه، ويصبح ذلك أوضح مع الاستخدام المتكرر.
لا يتوافق حجم البروز دائمًا مع شدة الألم أو العجز. فقد يبقى البروز بعد هدوء الإصابة، بينما تسبب بعض الإصابات الأقل وضوحًا ألمًا مستمرًا عند تحريك الذراع عبر الجسم أو إرهاقًا.
انفصال المفصل الأخرمي الترقوي أم إصابة أخرى في الكتف؟
كسر الترقوة قد يسبب ألمًا وكدمات وتشوهًا مشابهًا بعد السقوط. أما خلع الكتف في المفصل الحقاني العضدي فيغيّر عادةً الشكل العام للكتف ويقيّد الحركة بشدة، في حين تكون إصابة المفصل الأخرمي الترقوي موضعية في أعلى الكتف. وقد تسبب الرضوض عالية الطاقة أكثر من إصابة من هذه الإصابات في الوقت نفسه.
قد ينشأ الألم المتأخر فوق المفصل الأخرمي الترقوي أيضًا من خشونة مفصل الكتف التالية للرضح أو التنكسية، لا من استمرار عدم ثبات الأربطة. ويُنظر في إصابة الكفة المدورة والألم الناشئ من الرقبة وإصابة الأعصاب عندما يصاحب شكوى الكتف ضعفٌ أو تغيّر في الإحساس أو أعراض تحت مستوى المرفق.
كيف تُشخَّص إصابة المفصل الأخرمي الترقوي؟
يبدأ التشخيص بمعرفة اتجاه الارتطام، ثم تقييم الإيلام وحالة الجلد والتشوه والقدرة على تحريك الذراع. ويُنظر إلى الكتفين من الأمام والجانب والخلف. ويقيّم الفاحص الألم عند تحريك الذراع عبر الجسم، والثبات العمودي والأفقي، وحركة لوح الكتف، ووظيفة الكفة المدورة، والدورة الدموية والإحساس في الذراع.
تُظهر الأشعة السينية محاذاة المفصلين الأخرمي الترقوي والغرابي الترقوي، وتساعد على استبعاد الكسر. وتُختار الصور الخاصة أو صور المقارنة عندما توضّح الإزاحة؛ ولا تلزم الصور مع حمل الأثقال تلقائيًا. ويفيد التصوير المقطعي المحوسب (CT) في أنماط الكسور المعقدة، بينما يُحتفظ بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لمشكلات الأنسجة الرخوة غير الواضحة أو مشكلات الكتف المصاحبة، ولا يُطلب لكل انفصال بسيط.
العلاج غير الجراحي
تُعالَج معظم إصابات النوعين الأول والثاني وكثير من إصابات النوع الثالث في البداية دون جراحة. ويحمي العلاج المبكر الكتف ريثما يهدأ الألم، ثم يستعيد الحركة وتحمّل الأحمال. والهدف وظيفة مفيدة ومريحة؛ وقد لا يُزيل العلاج غير الجراحي البروز المرئي.
- استخدم حمالة الذراع لفترة قصيرة للراحة، وتجنّب التثبيت المطوّل بمجرد أن تصبح الحركة الآمنة محتملة.
- ضع الكمادات الباردة فوق طبقة واقية، واستخدم مسكّنات الألم المناسبة فقط عندما يكون ذلك ملائمًا طبيًا.
- تجنّب رفع الأحمال الثقيلة والدفع والسحب والتحميل المؤلم عبر الجسم خلال مرحلة التهيّج.
- ابدأ برنامج إعادة تأهيل متدرجًا بحسب ما يسمح به الألم والثبات السريري.
تراعي المتابعة الألم والحركة ومتطلبات العمل، وما إذا كان لوح الكتف والذراع يعملان معًا دون إرهاق أو عدم ثبات. ويستدعي استمرار القيود بعد برنامج منتظم إعادة التقييم، بدلًا من الافتراض التلقائي بأن الدرجة كانت خاطئة.
التمارين وإعادة التأهيل
تبدأ إعادة التأهيل بحركة اليد والمرفق والوضعية الصحيحة وحركة الكتف المريحة. وقد يُقيَّد تقريب الذراع عبر الجسم والرفع الثقيل في البداية لأنهما يضغطان على المفصل الأخرمي الترقوي أو يجهدانه. وتتقدم التمارين بحسب الأعراض في يوم التمرين وفي اليوم التالي.
- استعد مدى الحركة الإيجابية والمساعَدة المريح دون إجبار نهاية المدى المؤلمة.
- أعد بناء قوة الكفة المدورة والعضلة الدالية وعضلات لوح الكتف بمقاومة متحكم بها.
- نمِّ القدرة على التحمل في الحمل والوصول والعمل التدريجي فوق مستوى الرأس.
- أضف تمارين الالتحام والسقوط والتمارين الخاصة بالرياضة فقط بعد عودة القوة والثقة.
هل تفيد الحقن في إصابات المفصل الأخرمي الترقوي؟
الحقن ليست علاجًا روتينيًا للانفصال الرضّي الحديث، ولا يمكنها إعادة وصل الأربطة الأخرمية الترقوية أو الغرابية الترقوية الممزقة. وقد يشجع إخفاء الألم مبكرًا على تحميل الكتف قبل أن يكون جاهزًا. ولذلك يركز العلاج الأولي على الحماية والحركة وإعادة التأهيل المتدرجة.
قد تساعد أحيانًا حقنة مخدر موضعي أو كورتيكوستيرويد موضوعة بعناية في تحديد ما إذا كان الألم المزمن الموضعي في المفصل الأخرمي الترقوي ناشئًا من المفصل نفسه، أو في تخفيف الأعراض مؤقتًا في حالات مختارة غير حادة. ولا تصحح الحقنة التشوه أو عدم الثبات الميكانيكي، وينبغي أن تأتي بعد تشخيص واضح ونقاش لحدودها.
متى تكون الجراحة ضرورية؟
يُنظر في الجراحة المبكرة بصورة أكثر في أنماط روكوود الرابع والخامس والسادس، والإصابة المفتوحة، والجلد المهدد، أو الإزاحة التي تبقى غير مستقرة في عدة اتجاهات. ويبقى النوع الثالث قرارًا فرديًا: فاستمرار الألم أو خلل وظيفة لوح الكتف أو عدم الثبات أثناء العمل أو الرياضة عالية المتطلبات بعد إعادة تأهيل كافية قد يدعم النقاش حول الجراحة. ولا يكفي المظهر وحده.
تُعيد الجراحة الترقوة إلى موضعها وتستعيد ثبات الروابط الأخرمية الترقوية والغرابية الترقوية باستخدام التثبيت أو إصلاح الأربطة أو إعادة بنائها بطُعم، بحسب عمر الإصابة وجودة الأنسجة. ويشرح دليل إصلاح المفصل الأخرمي الترقوي التحضير والتقنيات والحماية بعد الجراحة بمزيد من التفصيل. ولا يضمن أي إجراء شكلًا مستويًا للكتف أو العودة إلى المستوى الرياضي السابق.
مدة التعافي والوقاية
قد تستعيد الإصابات منخفضة الدرجة الوظيفة اليومية خلال عدة أسابيع، بينما تستغرق الإصابات المصحوبة بإزاحة والعمل الشاق والرياضات الالتحامية وقتًا أطول. ويمتد التعافي الجراحي على عدة أشهر لأن التئام الأربطة أو الطُعم يجب أن يُحمى قبل التقوية والالتحام. وتعتمد العودة على الألم والحركة المفيدة والقوة والتحكم ومتطلبات المهمة، لا على الدرجة أو الوقت وحدهما.
لا يمكن منع كل إصابة ناجمة عن ارتطام مباشر. وقد تقلل معدات الحماية الخاصة بالرياضة، وتقنية السقوط الآمن حيث يمكن التدرب عليها، والعودة التدريجية بعد إصابة سابقة، وقوة عضلات حزام الكتف من التعرض أو تحسّن التحكم. وينبغي لراكبي الدراجات والعمال أيضًا استخدام معدات الحماية المناسبة ومعالجة مخاطر السقوط التي يمكن تجنبها.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
اطلب تقييمًا سريعًا بعد الرضح إذا كان الكتف مشوهًا بشكل واضح، أو كان الجلد مشدودًا فوق الترقوة، أو كانت الحركة محدودة جدًا، أو كان الألم يمنع الاستخدام الآمن للذراع. وتلزم الرعاية العاجلة عند وجود جرح مفتوح، أو أعراض في الصدر، أو يد باردة أو شاحبة، أو خدر أو ضعف جديد، أو رضح عالي الطاقة قد يشمل إصابات أخرى.
للاطلاع على حالات الكتف وعلاجاتها ذات الصلة، تفضّل بزيارة صفحة الكتف. وإذا استمر الألم أو التشوه أو عدم الثبات وحدّ من العمل أو الرياضة، فاستخدم صفحة التواصل لطلب تقييم فردي.