الحفاظ على المفصل
ما هو الحفاظ على المفصل؟
الحفاظ على المفصل استراتيجية علاجية تهدف إلى إبقاء سطح المفصل الخاص بالمريض يعمل أطول مدة ممكنة بدلًا من استبداله بمفصل صناعي. والأهداف هي السيطرة على الألم، وتوزيع الحمل على المفصل بشكل أكثر توازنًا، وإبطاء تقدّم تضرر الغضروف بحيث يمكن تأخير استبدال المفصل أو تجنّبه كليًا لدى بعض المرضى.
الحفاظ على المفصل ليس اسمًا لعملية واحدة. بل هو خطة متدرّجة تشمل إدارة الوزن والحمل، وتقوية العضلات، وتغييرات النشاط وبيئة العمل، والأدوية والحقن، وإجراءات المنظار، وجراحة الغضروف الهلالي والغضروف، وقطع العظم التصحيحي للمحور. وتعتمد الخطوات المطبّقة على عمر المريض، وأهداف نشاطه، ومدى تضرر الغضروف، والمحور الميكانيكي للطرف.
من المهم أن نكون واضحين في ما لا يستطيع الحفاظ على المفصل فعله. فالغضروف المفصلي لدى البالغين لا ينمو من جديد بشكله الأصلي بعد فقدانه، ولا يمكن عكس الخشونة المستقرة. والهدف الواقعي ليس الشفاء، بل السيطرة على الألم، والحفاظ على الوظيفة، وإبطاء معدل التدهور.
من هو المرشح للحفاظ على المفصل؟
يكتسب الحفاظ على المفصل أكبر أهميته لدى المرضى الأصغر سنًا والنشيطين. فللمفاصل الصناعية عمر محدود، وقد يتطلب الاستبدال الذي يُجرى في سن مبكرة جراحة مراجعة واحدة أو أكثر على مدى الحياة، ولذلك يُنظَر أولًا في الحفاظ على المفصل الطبيعي كلما كان ذلك واقعيًا. والحالات التالية مناسبة عادةً:
- الآفات الغضروفية البؤرية، حين تتضرر منطقة محدودة فقط من سطح المفصل ويكون الغضروف المحيط سليمًا.
- خشونة الركبة المبكرة إلى المتوسطة المقتصرة على حجرة واحدة بسبب انحراف المحور، مع بقاء الحجرات الأخرى محفوظة.
- المرضى الذين يعانون ألمًا مستمرًا في حجرة ما بعد استئصال جزء كبير من الغضروف الهلالي، بشرط أن يكون المحور والأربطة سليمة.
- المشكلات الميكانيكية في الورك مثل الانحشار الفخذي الحُقّي أو خلل التنسّج، التي تُتلف الغضروف قبل أوانه.
- الركب التي تخذل أصحابها بسبب قصور الأربطة، مما يعرّض الغضروف الهلالي والغضروف لإصابات متكررة.
ينطبق المنطق نفسه على الكتف: ففي خشونة مفصل الكتف المبكرة والمتوسطة، يمكن للإجراءات المحافظة على المفصل التي تُجرى قبل أن يصبح فقدان الغضروف منتشرًا أن تخفف الألم وتحسّن مدى الحركة. وفي المقابل، فإن المرضى الذين لديهم فقدان منتشر كامل السُّمك في الغضروف على جانبي المفصل، أو تشوّه مستقر، أو مرض مفصلي التهابي، يستفيدون من أساليب الحفاظ على المفصل بقدر أقل بكثير.
كيف يتآكل الغضروف والمفاصل؟
يشكّل الغضروف الزجاجي (hyaline) الذي يغطي سطح المفصل طبقة انزلاق شبه خالية من الاحتكاك بين أطراف العظام، ويمتص الصدمات. وليس له أوعية دموية أو أعصاب أو أوعية لمفية خاصة به، ويتغذى من السائل المفصلي. وغياب التروية الدموية هذا هو بالضبط سبب محدودية قدرة الغضروف على إصلاح نفسه بعد الإصابة.
لا يتآكل الغضروف مع التقدم في العمر فقط. فالكسور داخل المفصل، والخلع المتكرر، وعدم الثبات المستمر بعد إصابة الأربطة، وفقدان نسيج الغضروف الهلالي، وانحراف المحور، والحمل الزائد المستمر، كلها تُسرّع فقدان الغضروف. كما تزيد زيادةُ وزن الجسم، وقلةُ الحركة، والتدخينُ، وداءُ السكري غير المضبوط جيدًا الأمورَ سوءًا بإضعافها التئام الأنسجة.
في التخطيط للحفاظ على المفصل، التمييز الأساسي هو ما إذا كان التلف بؤريًا أم منتشرًا. فالعيب المحاط بغضروف سليم قد يكون مناسبًا لأساليب الإصلاح وإعادة كسو السطح. أما حين يغيب الغضروف عن منطقة واسعة من المفصل، فتنخفض الفائدة المتوقعة من الأساليب نفسها انخفاضًا حادًا.
كيف يحمي المحور والغضروف الهلالي والأربطة المفصل
لا يتحدد عمر المفصل بسُمك غضروفه فقط، بل بكيفية توزّع الحمل عليه. ففي الركبة الأروح (varus، تقوّس الساقين) يتركز الحمل في الحجرة الإنسية؛ وفي الركبة الأفحج (valgus، اصطكاك الركبتين) ينتقل إلى الحجرة الوحشية. وتركّز الحمل في حجرة واحدة يجعل الغضروف فيها يتآكل أسرع بكثير من غيره، ولهذا يقع المحور في صميم أي خطة للحفاظ على المفصل.
يوسّع الغضروفان الهلاليان مساحة التلامس داخل الركبة، فيخفضان الضغط الواقع على كل وحدة من السطح. واستئصال كمية كبيرة من نسيج الغضروف الهلالي يرفع ضغط التلامس ويُسرّع فقدان الغضروف في تلك الحجرة. ولهذا السبب، حين يسمح نمط التمزق والتروية الدموية، يُفضَّل إصلاح الغضروف الهلالي على استئصاله، وهذا التفضيل بحد ذاته قرار للحفاظ على المفصل.
تحدد الأربطة الحدود الآمنة لحركة المفصل. وحين يفقد رباط مثل الرباط الصليبي الأمامي وظيفته، تكون كل نوبة لاحقة من خذلان الركبة إصابة جديدة للغضروف الهلالي والغضروف. وفي الركبة غير الثابتة، لا يُخطَّط لإصلاح الرباط أو إعادة بنائه للسماح بالعودة إلى الرياضة فحسب، بل لحماية المفصل على المدى الطويل.
إدارة الوزن والحمل
في أثناء المشي تحمل الركبة والورك أحمالًا تبلغ عدة أضعاف وزن الجسم، ويزيدها صعود الدرج والقرفصاء والجري أكثر. وبسبب هذا المضاعِف، يُحدث كل انخفاض في وزن الجسم انخفاضًا أكبر نسبيًا في الضغط الذي يصل إلى سطح المفصل. وتظل إدارة الوزن من أكثر الخطوات المتاحة فاعلية وأقلها خطرًا لمفاصل الطرف السفلي.
إدارة الحمل أكثر من مجرد إنقاص الوزن. فتوزيع الحمل الإجمالي لليوم بدلًا من تركيزه في مجهود واحد طويل، واختيار فترات نشاط أقصر ومتكررة، واستخدام عصا للمشي عند الحاجة، كلها تخدم الغرض نفسه. وحمل العصا باليد المقابلة للمفصل المؤلم هو ما يخفف الحمل عنه.
التمارين وقوة العضلات
تعمل العضلات المحيطة بالمفصل كممتصات صدمات طبيعية له، فتستوعب القوة التي كانت ستمر مباشرة عبر سطح المفصل. وحين تضعف العضلة رباعية الرؤوس، وعضلات الفخذ الخلفية، والعضلات المبعِّدة للورك، ومثبّتات الجذع، تُفقَد هذه الحماية. ولذلك تُعد التقوية جزءًا أساسيًا من كل برنامج للحفاظ على المفصل.
- التقوية: تمارين مقاومة متدرّجة للعضلة رباعية الرؤوس والعضلات المبعِّدة للورك وعضلات الجذع.
- مدى الحركة: إطالة مضبوطة وتمارين حركة لمنع تيبّس المفصل.
- التحمّل منخفض الصدمات: المشي، وركوب الدراجة، وجهاز التمرين البيضاوي، والتمارين في المسبح.
- التوازن والحس العميق: تمارين تقلل نوبات خذلان المفصل وخطر الإصابة الإضافية.
الانزعاج الخفيف في أثناء التمارين الذي يهدأ بعدها بقليل أمر متوقع. أما الألم الذي يمتد إلى اليوم التالي أو يأتي مع تورّم فيعني أن الحمل كان مرتفعًا أكثر من اللازم وأن البرنامج يحتاج إلى تعديل. ويُخطَّط برنامج فردي وفق حالة المفصل وأهداف المريض نفسه.
تغييرات النشاط وبيئة العمل
حماية المفصل لا تعني البقاء دون حركة. فالراحة التامة تُضعف العضلات، وتُيبّس المفصل، وتُضعف التغذية التي يتلقاها الغضروف من السائل المفصلي. والهدف هو الحدّ من الحركات عالية الصدمات التي تثير الألم مع الاستمرار في نشاط منتظم ومضبوط.
- قلّل القرفصاء العميقة والركوع واستخدام الدرج المتكرر، فهي ترفع ضغط المفصل بشدة.
- قصّر مدة الجري والقفز على الأسطح الصلبة، أو استبدلهما ببدائل منخفضة الصدمات.
- اختر أحذية ذات نعال ممتصة للصدمات وكعب ثابت.
- تجنّب الوضعيات الثابتة الطويلة في العمل بالتناوب بين الجلوس والوقوف.
- احمل الأحمال الثقيلة على دفعات أصغر وأبقِها قريبة من جسمك.
التدابير غير الجراحية والحقن
في خطة الحفاظ على المفصل، تُستخدم الأدوية للسيطرة على الألم حتى يتمكن المريض من مواصلة برنامج التمارين. وتُتناول المسكنات ومضادات الالتهاب بمشورة طبية، لأقصر مدة فعّالة، مع مراعاة مخاطرها على المعدة والكلى والقلب والأوعية الدموية. ويكمّل هذه الخطوةَ العلاجُ الطبيعي والدعامات، وعند الاقتضاء دعامات الركبة المخففة للحمل. وتُعرَض كيفية الجمع بين هذه التدابير غير الجراحية بالتفصيل في صفحة علاج خشونة الركبة.
يمكن لحقنة الكورتيكوستيرويد أن تخفف الألم والتورّم في أثناء النوبة. ويكون أثرها مؤقتًا عادةً، ويُتجنَّب تكرار الحقن كثيرًا. وتختلف النتائج المُبلَّغ عنها لحقن حمض الهيالورونيك بين الدراسات، ولذلك فهي ليست توصية روتينية لكل مريض، ويُنظَر فيها في حالات مختارة.
تُناقَش البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) والتطبيقات القائمة على الخلايا الجذعية ضمن العلاجات البيولوجية. وقد أُبلغ عن نتائج مشجّعة لبعض هذه الأساليب، لكن أساليب التحضير ومجموعات المرضى تختلف اختلافًا واسعًا، ولذلك تظل الأدلة متباينة. ولا تُقدَّم العلاجات البيولوجية وسيلةً لإعادة نمو الغضروف؛ ويُقيَّم مدى ملاءمتها لكل مريض على حدة مع مناقشة التوقعات بصراحة.
الجراحة المحافظة على المفصل: نظرة عامة على الأساليب
تشمل الجراحة المحافظة على المفصل كل ما هو دون استبدال المفصل. والهدف المشترك هو تصحيح المشكلة الميكانيكية التي تُتلف المفصل وحماية الغضروف المتبقي. والمجموعات الرئيسية للإجراءات هي:
- إجراءات المنظار: إزالة الأجسام السائبة وقطع الغضروف أو الغضروف الهلالي غير المستقرة التي تسبب الانغلاق أو التعلّق، وتحرير المحفظة عند الحاجة. وتنظير المفصل ليس علاجًا روتينيًا للخشونة المستقرة؛ بل يُستخدم لدى مرضى مختارين لديهم أعراض ميكانيكية.
- إجراءات الغضروف الهلالي: إصلاح الغضروف الهلالي حين يسمح نمط التمزق، وزراعة الغضروف الهلالي لدى مرضى مختارين أصغر سنًا فقدوا معظم الغضروف الهلالي.
- إجراءات الغضروف: الثقب الدقيق (microfracture) المحفّز لنقي العظم، والطُعم العظمي الغضروفي باستخدام نسيج المريض نفسه أو نسيج متبرع، والأساليب الخلوية.
- قطع العظم التصحيحي للمحور: قطع العظم وإعادة وضعه بطريقة مضبوطة لنقل الحمل بعيدًا عن الحجرة المتآكلة إلى الحجرة الأكثر سلامة.
- جراحة الأربطة: استعادة الثبات بحيث لا يعود الغضروف الهلالي والغضروف معرّضين لرضّات متكررة.
تشرح صفحة ترميم غضروف الركبة بالتفصيل الأساليب المُستخدَمة للعيوب الغضروفية البؤرية والمرضى الذين تناسبهم. ويُنظَر في قطع العظم التصحيحي للركبة، الذي يعيد توزيع الحمل على المفصل، أساسًا لدى المرضى الأصغر سنًا والنشيطين المصابين بانحراف المحور وتآكل حجرة واحدة، بهدف تأجيل الاستبدال. وكثيرًا ما تُخطَّط هذه الإجراءات معًا، لأن إصلاح الغضروف الذي يُجرى دون تصحيح المحور سيظل ببساطة تحت الحمل الزائد نفسه.
في الورك، يقوم الحفاظ على المفصل على تصحيح المشكلة الميكانيكية التي تُتلف الغضروف قبل أوانه. ففي الانحشار الفخذي الحُقّي يعني ذلك إعادة تشكيل البروز العظمي وإصلاح الشفا المفصلي (اللابروم)، بينما يعني في خلل التنسّج إجراء عمليات قطع عظم الورك المصمَّمة لزيادة تغطية الحُقّ لرأس عظم الفخذ. وتكون الفائدة المتوقعة من هذه الإجراءات أكبر حين تُجرى قبل أن يصبح تضرر الغضروف متقدمًا.
حين لا يعود الحفاظ على المفصل ممكنًا
لا يمكن الحفاظ على أي مفصل إلى ما لا نهاية. فحين يمتد فقدان الغضروف على كامل سطح المفصل، ويتلامس العظم بالعظم، ويستقر التشوّه والتيبّس الواضحان، تصبح الفائدة المتوقعة من إجراءات الحفاظ على المفصل ضئيلة.
في هذه المرحلة يصبح الاستبدال الجزئي أو الكلي للمفصل هو الخيار المناسب. ولا يُتخذ القرار أبدًا استنادًا إلى صورة الأشعة السينية وحدها: إذ تُوازَن معًا شدة الألم، واضطراب النوم، ومسافة المشي، ودرجة التقييد في الحياة اليومية، وتوقعات المريض نفسه. وقد يؤجل اتباع خطوات الحفاظ على المفصل هذا القرار، لكن تأخير الاستبدال في مفصل يحتاج إليه بوضوح قد يكلّف أيضًا فقدان قوة العضلات ويسمح بتقدّم التشوّه.
المتابعة والمراقبة طويلة الأمد
الحفاظ على المفصل برنامج مستمر لا تدخّل لمرة واحدة. وتراجع مواعيد المتابعة مسار الألم، ومدى الحركة، وقوة العضلات، ومسافة المشي، مع صور الأشعة السينية في وضع تحميل الوزن عند الاستطباب، ويُحدَّث برنامج التمارين والنشاط وفقًا لذلك.
إذا أُجري إجراء للغضروف أو الغضروف الهلالي، فإن حدود تحميل الوزن والحركة خلال الأشهر الأولى تعتمد على الأسلوب المُستخدَم. والتحميل المبكر جدًا أو دون إشراف في هذه الفترة قد يعرّض النتيجة للخطر. وأي ازدياد جديد في الأعراض، أو تورّم، أو انغلاق، أو إحساس بخذلان المفصل يُعد سببًا لمراجعة البرنامج.
متى ينبغي مراجعة الطبيب؟
يرتبط ما يمكن أن يحققه الحفاظ على المفصل ارتباطًا وثيقًا بمدى التبكير في معالجة المشكلة. فالتقييم الذي يُجرى قبل أن يصبح فقدان الغضروف منتشرًا يُبقي مزيدًا من الخيارات متاحًا.
- ألم مفصلي لم يهدأ خلال بضعة أسابيع ولا يزول تمامًا بالراحة.
- تورّم متكرر أو إحساس بوجود سائل في المفصل.
- انغلاق المفصل، أو الإحساس بالتعلّق، أو خذلان المفصل.
- تناقص مسافة المشي باطّراد أو ازدياد الصعوبة على الدرج.
- ساق يزداد تقوّسها بشكل ظاهر، أو ورك يفقد قدرته على الدوران.
- ألم يوقظك ليلًا.
يحتاج التورّم الواضح المفاجئ في المفصل مع الاحمرار والسخونة والحمى إلى تقييم عاجل، لأنه يجب استبعاد عدوى المفصل.
لتقييم خيارات الحفاظ على مفصلك يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو، وقد ترغب أيضًا في مراجعة العلاجات الأخرى التي يتناولها قسم جراحة الركبة.