التهاب وتر العضلة ذات الرأسين
أيّ وتر من أوتار العضلة ذات الرأسين تتناوله هذه الصفحة؟
تتناول هذه الصفحة الوتر القريب للرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين عند الكتف. يبدأ هذا الوتر قرب أعلى الحقانة والشفا المفصلي العلوي، ويمر عبر مفصل الكتف، ثم ينزل في الأخدود ذي الرأسين في مقدمة أعلى الذراع. ويتصل غمده بمفصل الكتف. وكثيرًا ما يُسمّى التهيّج والتغيّر التنكسي على طول هذا المسار التهابَ وتر العضلة ذات الرأسين، أو بشكل أوسع اعتلالَ وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين. ويختلف ذلك عن إصابة الطرف البعيد للعضلة ذات الرأسين حيث يرتكز الوتر قرب المرفق ويدير راحة اليد إلى الأعلى. وتشرح النظرة العامة على الكتف المفصل والشفا المفصلي وبُنى الكفة المدورة المحيطة التي يجب تقييمها معًا.
لماذا يحدث اعتلال وتر العضلة ذات الرأسين القريب؟
يمكن أن يؤدي العمل المتكرر فوق مستوى الرأس، والرمي، والسباحة، ورفع الأثقال، والزيادات المفاجئة في حمل التدريب إلى تهيّج وتر لم يتكيّف مع هذا الطلب. وقد تسهم أيضًا التغيرات المرتبطة بالعمر في الوتر، والإصابة المباشرة، واختلال ميكانيكا الكتف. ومرض الرأس الطويل المعزول أقل شيوعًا من الأعراض التي تحدث مع مشكلة أخرى في الكتف. فتمزق الكفة المدورة، ولا سيما الذي يشمل البكرة المرتبطة بالعضلة تحت الكتف والتي توجّه الوتر، قد يسمح بعدم ثبات وتر العضلة ذات الرأسين أو تهتّكه. وقد تُحدث إصابة الشفا المفصلي العلوي (SLAP) والانحشار والخشونة وعدم ثبات الكتف المتكرر ألمًا متداخلًا. ويتناول دليل إصابة وتر العضلة ذات الرأسين التمزق وعدم الثبات عبر هذا الطيف، بينما تشرح صفحة تمزق الكفة المدورة مصدرًا مرافقًا شائعًا للضعف والألم.
الأعراض: دلائل مفيدة لا تشخيص
يُشعر بالألم عادةً في مقدمة الكتف وقد يمتد إلى أسفل أعلى الذراع. ويمكن أن يزداد مع الرفع، أو مدّ الذراع فوق الرأس، أو السحب، أو الرمي، أو حمل شيء وراحة اليد متجهة إلى الأعلى. وقد يحدث إيلام عند الضغط فوق الأخدود ذي الرأسين ووجع بعد النشاط. وقد توحي الطقطقة أو الفرقعة أو الإحساس بانزياح شيء ما بعدم ثبات الوتر أو بمشكلة في الشفا المفصلي، لكن الصوت وحده لا يكفي للتشخيص. كما يشترك ألم الليل والضعف مع اضطرابات الكفة المدورة. ويثير صوت فرقعة مفاجئ أو كدمة أو انتفاخ جديد على شكل «باباي» (Popeye) الشكَّ في تمزق الطرف القريب. أما الألم المتمركز في مقدمة المرفق مع فقدان قوة تدوير الساعد فيشير إلى إصابة بعيدة مختلفة.
ما الذي يمكن أن يسبب ألم مقدمة الكتف أيضًا؟
يجب أن يميّز الفحص الألم المرتبط بالعضلة ذات الرأسين عن اعتلال وتر الكفة المدورة أو تمزقها، والألم تحت الأخرم، وإصابة الشفا المفصلي العلوي (SLAP)، وعدم ثبات بكرة العضلة ذات الرأسين. وقد تعيد متلازمة انحشار الكتف إنتاج الألم عند رفع الذراع، لكنها لا تحدد العضلة ذات الرأسين بوصفها المصدر الوحيد. ويكون مرض المفصل الأخرمي الترقوي عادةً أكثر تمركزًا فوق أعلى الكتف، بينما قد تسبب خشونة المفصل الحقاني العضدي ألمًا أعمق وتيبّسًا. ويُحدث الكتف المتجمد فقدانًا واسعًا للحركة الفعّالة والسلبية معًا. وقد ينتقل الألم من الرقبة إلى الكتف مع وخز أو تغيّر في المنعكسات أو ضعف. وتشرح صفحة خشونة مفصل الكتف نمطًا بديلًا آخر.
الفحص السريري والاختبارات الخاصة
يسأل الطبيب عن تغيّرات الحمل، والرضوض، والطقطقة، وألم الليل، والضعف، وأعراض الرقبة، والمهام التي تعيد إنتاج الألم. ويتحقق الفحص من الحركة الفعّالة والسلبية، والإيلام في الأخدود، والكفة المدورة، والعضلة تحت الكتف، والتحكم في لوح الكتف، وعدم الثبات، والمفصل الأخرمي الترقوي، والرقبة. ويحمّل اختبارا سبيد (Speed) ويرغاسون (Yergason) وتر الرأس الطويل في أوضاع مختلفة وقد يعيدان إنتاج الألم المألوف. لكنهما ليسا نوعيّين بما يكفي لتأكيد التشخيص وحدهما، ولا سيما عندما تتهيج عدة بُنى في الكتف. وتُقيَّم القوة والمنعكسات والإحساس عند وجود أعراض عصبية. ويُضاف فحص الطرف البعيد للعضلة ذات الرأسين عند المرفق إذا أوحت الكدمة أو الفرقعة أو فقدان قوة الاستلقاء (تدوير الساعد إلى الخارج) بالتمزق.
متى تُستخدم الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية أو الرنين المغناطيسي؟
لا تُظهر الأشعة السينية الوتر مباشرة، لكنها يمكن أن تكشف الخشونة والتكلّس وإصابة العظم وغيرها من أسباب ألم الكتف. ويمكن للموجات فوق الصوتية أن تقيّم الجزء من الوتر الواقع خارج المفصل في الأخدود ذي الرأسين تقييمًا ديناميكيًا، فتُظهر السوائل أو التسمّك أو التمزق أو خروج الوتر من الأخدود؛ وتعتمد الدقة على الجهاز وخبرة من يجري الفحص. ويقيّم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الجزء من الوتر الواقع داخل المفصل والكفة المدورة والعضلات والغضروف. وقد يُختار تصوير المفصل بالرنين المغناطيسي مع الصبغة عندما تكون آفة دقيقة في الشفا المفصلي أو المحفظة مهمة للقرار. ولا يلزم التصوير في كل حالة، ولا ينبغي أن يحل محل الربط السريري. فقد تظهر تغيرات الوتر لدى أشخاص بلا أعراض، بينما قد يحدث ألم أمامي حتى عندما يبدو الوتر طبيعيًا.
تعديل النشاط والأدوية وإعادة التأهيل
تقلل الرعاية الأولية عادةً الأحمال التي تثير الأعراض بوضوح أو تعدّلها، بدلًا من إيقاف كل حركة. وقد يساعد وضع البرودة بعد تهيّج ناتج عن نشاط. وتُحدَّد مسكنات الألم أو الأدوية المضادة للالتهاب بشكل فردي، لأن عوامل المعدة والكلى والقلب والأوعية والنزيف وغيرها من العوامل الصحية تؤثر في ملاءمتها. وتستعيد إعادة التأهيل الحركة المريحة وتحمّل تدريجيًا الكفة المدورة وعضلات لوح الكتف والعضلة ذات الرأسين. وتُراجَع التقنية ووضعية الجسم وحجم الرمي أو الرفع والتعافي بين الجلسات. ويتقدم تدريب القوة من التحميل متساوي القياس المحتمل إلى المقاومة المضبوطة والتحمّل الخاص بالمهام دون إثارة تهيّج كبير بشكل متكرر. ولأن أمراض الكتف المرافقة شائعة، فإن علاج العضلة ذات الرأسين وحدها مع تجاهل مشكلات الكفة أو الشفا المفصلي أو عدم الثبات أو الحركة قد يحدّ من التقدم.
حقن الستيرويد في غمد الوتر والبلازما الغنية بالصفائح الدموية
قد يُنظر في حقن انتقائي للكورتيكوستيرويد في غمد وتر العضلة ذات الرأسين للألم المستمر بعد مناقشة مصدر الألم المرجّح والمخاطر. ويمكن أن يساعد التوجيه بالتصوير على وضع الدواء حول الوتر. ويجب ألا يُحقن الستيرويد داخل مادة الوتر نفسها، لأن إضعاف الوتر وتمزقه من المخاطر المعروفة؛ ويتطلب التعرض المتكرر وتضرر الوتر المسبق حذرًا خاصًا. وتشمل المخاطر الأخرى العدوى والنزيف وتغيّر الجلد أو الدهون وزيادة الألم المؤقتة وتأثيرات الدواء. وتُسوَّق البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) لاعتلالات الأوتار، لكن الأدلة المباشرة على فائدتها في مرض الرأس الطويل القريب للعضلة ذات الرأسين محدودة وغير مؤكدة. ولا يمكن للدراسات المأخوذة من أوتار أخرى أن تثبت أن البلازما الغنية بالصفائح الدموية ستشفي هذا الوتر أو تمنع الجراحة.
تمزق الطرف القريب مقابل تمزق الطرف البعيد العاجل
يمكن أن يتمزق وتر الرأس الطويل القريب المتنكس عند الكتف، فيخفف أحيانًا الألم السابق لكنه يسبب كدمة أو تشنجًا أو ضعفًا أو شكل «باباي» (Popeye). ولأن الرأس القصير يظل متصلًا، يمكن التعامل مع كثير من تمزقات الطرف القريب دون جراحة بعد تقييم مشكلات الكفة والكتف المرافقة. أما تمزق الطرف البعيد قرب المرفق فمختلف: إذ قد يسبب فرقعة وكدمة وفجوة يمكن تحسسها وضعفًا واضحًا عند ثني المرفق أو تدوير راحة اليد إلى الأعلى. ويحتاج الاشتباه في تمزق حاد للطرف البعيد إلى تقييم سريع لدى اختصاصي، لأن اختيار الإصلاح وإمكانيته قد يكونان مرتبطين بالوقت. ولذلك ينبغي فحص أي تشوه جديد بدلًا من افتراض أنه التهاب وتر بسيط.
متى يُنظر في قطع الوتر أو تثبيت الوتر؟
الجراحة انتقائية، وليست الخطوة التالية التلقائية بعد فترة قصيرة من الألم. وقد تُناقَش عندما تستمر الأعراض الكبيرة رغم برنامج غير جراحي موجّه جيدًا، ويكون وتر الرأس الطويل متورطًا بوضوح وتظل الوظيفة محدودة، أو عندما تُخطَّط عملية أخرى لأمراض مرافقة في الكفة أو العضلة تحت الكتف أو الشفا المفصلي. ويحرّر قطع الوتر (Tenotomy) الوتر من ارتكازه العلوي. أما تثبيت الوتر (Tenodesis) فيحرّره ويثبّته على عظم العضد في موضع آخر؛ وتشرح صفحة تثبيت وتر العضلة ذات الرأسين هذا الإجراء. ويراعي الاختيار العمر والنشاط والاعتبارات التجميلية وخطر التشنج وجودة الأنسجة والإصلاح المصاحب، دون ضمان تفوّق أحدهما. وتحمل الجراحة أيضًا مخاطر تشمل التيبّس والعدوى وإصابة الأعصاب وفشل التثبيت واستمرار ألم الأخدود والتمزق.
معايير التعافي والوقاية
يُحكم على التعافي من خلال انخفاض مستدام في الألم، وحركة وظيفية، واستعادة التحكم في الكفة ولوح الكتف، وتحميل تدريجي للعضلة ذات الرأسين، والقدرة على إتمام مهام العمل أو الرياضة دون تهيّج ملحوظ في اليوم التالي. ولا يوجد جدول زمني واحد، لأن شدة اعتلال الوتر والأمراض المرافقة والمهنة وأي جراحة تغيّر الخطة. وبعد تثبيت الوتر، تحمي قيود التحميل أيضًا التثبيت، وهي تختلف عن الرعاية غير الجراحية أو قطع الوتر المعزول. وتركز الوقاية على التغيير التدريجي في عبء العمل، والتعافي الكافي، وقوة الكتف وأعلى الظهر، وتقنية الحركة، والتعديل المبكر عند ازدياد الأعراض. ولا يحتاج الكتف الذي يطقطق دون ألم بالضرورة إلى علاج، بينما ينبغي أن يدفع الألم المتكرر إلى مراجعة الحمل والتشخيص الأوسع للكتف.
متى ينبغي طلب الرعاية الطبية بسرعة؟
اطلب تقييمًا سريعًا بعد فرقعة مفاجئة مصحوبة بكدمة أو تشوه أو فقدان واضح للقوة، خاصة عندما تتمركز الأعراض عند المرفق. وتكون الرعاية العاجلة مناسبة أيضًا عند تشوه الكتف بعد رضّ، أو عدم القدرة على رفع الذراع بعد إصابة، أو برودة اليد أو تغيّر لونها، أو خدر جديد، أو ضعف متزايد. وبعد الحقن أو العملية، تتطلب الحمى أو الإفرازات أو تزايد الاحمرار أو الألم المتفاقم بسرعة أو التفاعل التحسسي استشارة طبية. ويتطلب ألم الصدر أو ضيق التنفس المفاجئ رعاية طارئة. ويستحق ألم مقدمة الكتف المستمر أو الطقطقة أو الضعف دون علامة طارئة مراجعةً عندما يعطّل النوم أو العمل أو النشاط؛ استخدم صفحة التواصل لطلب تقييم تقويمي غير عاجل.