إصلاح آفة بانكارت (Bankart)
ما هي آفة بانكارت؟
يتحرك رأس عظم العضد في الكتف مقابل التجويف الحقاني الضحل. ويعمّق هذا التجويفَ إطارٌ من الغضروف الليفي يُسمّى الشفا المفصلي (اللابروم)، بينما تساعد المحفظة والأربطة على إبقاء المفصل في المركز. وتحدث آفة بانكارت عندما ينفصل الجزء الأمامي السفلي من الشفا المفصلي والمحفظة المتصلة به عن الجزء الأمامي السفلي من الحقانة، وذلك عادةً أثناء الخلع الأمامي. وقد تُضعف الإصابة المصدّ والشد اللذين يقاومان تحرك رأس العضد إلى الأمام، فتسهم في عدم الثبات الأمامي. ولذلك فإن آفة بانكارت موجودة بنيوية، بينما يصف عدم الثبات أعراض المريض والحركة غير الطبيعية للمفصل. وتشرح النظرة العامة على الكتف كيف يعمل الشفا المفصلي والمحفظة والكفة المدورة والأسطح العظمية معًا.
الأعراض وعدم ثبات الكتف الأمامي
يكون خلع الكتف الأول مؤلمًا عادةً، وقد يترك المفصل مشوهًا إلى أن يُرَدّ. وبعد الرد، قد يعاني المريض من الألم أو الضعف أو الطقطقة أو الإحساس بأن الكتف سينزلق عندما تتحرك الذراع بعيدًا عن الجسم وتدور إلى الخارج. وقد يحدث الخلع الجزئي، فينزلق المفصل جزئيًا إلى الخارج ثم يعود دون التشوه الواضح المصاحب للخلع الكامل. وتشير النوبات المتكررة وتجنب الأوضاع فوق مستوى الرأس والتوجّس أثناء الرياضة أو المهام اليومية إلى عدم ثبات مصحوب بأعراض، لا إلى مجرد موجودة في التصوير. ويتطلب خلع الكتف المتكرر تقييم سبب عدم عودة الثبات. ويحتاج الخدر أو الضعف الجديد أو برودة اليد إلى مراجعة عصبية وعائية عاجلة.
فقد العظم وآفة بانكارت العظمية وآفة هيل-ساكس (Hill-Sachs)
قد يُصيب الخلع العظمَ إلى جانب الشفا المفصلي. فآفة بانكارت العظمية تتضمن قطعة عظمية أو نقصًا في الحافة الأمامية السفلية للحقانة. أما آفة هيل-ساكس فهي انبعاج انضغاطي في الجزء الخلفي من رأس العضد ينشأ عند ارتطامه بحافة التجويف. ويقيّم الأطباء هاتين الآفتين معًا. ويطرح مفهوم «المسار الحقاني» (glenoid track) سؤالًا: هل يبقى انبعاج رأس العضد مدعومًا بالتجويف المتاح أثناء الحركات المعرّضة للخلع؟ فالآفة الواقعة داخل المسار (on-track) أقل احتمالًا للتعلق بالحافة، بينما قد تنشبك الآفة الواقعة خارج المسار (off-track) وترفع الرأس إلى الأمام كالرافعة. وتوجّه هذه العلاقةُ وفقدُ العظم الحقاني وجودةُ القطعة العظمية والارتخاءُ والنشاطُ والعملياتُ السابقة التخطيطَ؛ ولا توجد نسبة مئوية شاملة أو قياس واحد يختار العملية لكل مريض.
من قد يُنظر في حالته لإصلاح آفة بانكارت؟
يُناقش الإصلاح عادةً في حالات عدم الثبات الأمامي المتكرر المصحوب بأعراض، عندما تكون الآفة المحفظية الشفوية قابلة للإصلاح ولا يجعل فقد العظم الإصلاحَ بالأنسجة الرخوة وحده غير موثوق. وقد يُنظر فيه أيضًا بعد خلع أول في حالات مختارة، عندما يدعم الضرر البنيوي والرياضة أو المهنة والعمر وخطر التكرار والأولويات الشخصية التثبيتَ المبكر. والجراحة ليست تلقائية بعد الحدث الأول ولا بعد تمزق يكشفه التصوير بالرنين المغناطيسي. وقد يشمل العلاج غير الجراحي فترة حماية بعد الرد، وتسكين الألم، وإعادة تأهيل متدرجة للحركة وقوة الكفة المدورة والتحكم في لوح الكتف والثقة. ويقارن القرار بين عبء استمرار النوبات ومخاطر الجراحة والنشاط المتوقع، واحتمال أن يعالج إجراء آخر التشريحَ بشكل أفضل.
الفحص واختبارات عدم الثبات
يسجل التاريخ المرضي كيفية حدوث الإصابة، واتجاه النوبات وعددها، وما إذا كان الرد ضروريًا، ومتطلبات الرياضة أو العمل، والعلاجات السابقة، وأي خدر أو ضعف. ويبحث الفحص عن التشوه والإيلام ومدى الحركة وقوة الكفة المدورة ولوح الكتف والارتخاء العام وعلامات إصابات أخرى في الشفا المفصلي أو الأوتار. ويضع اختبار التوجّس (apprehension) الذراعَ نحو وضعية كانت تُشعر بعدم الثبات سابقًا؛ ويمكن أن يعزز الارتياح عندما يدعم الفاحص رأس العضد نمطَ عدم الثبات الأمامي. ويُجرى الاختبار بحذر، ولا يُستخدم لإحداث خلع قسري. ويُتحقق من النبض وتروية اليد والإحساس والوظيفة الحركية، ولا سيما بعد الحدث الحاد، لأن الأعصاب والأوعية الدموية قد تُصاب.
التخطيط بالأشعة السينية والرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي
تؤكد الأشعة السينية أن الكتف في موضعه، وقد تُظهر كسرًا في حافة الحقانة أو آفة هيل-ساكس أو إصابة عظمية أخرى. ويقيّم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الشفا المفصلي والمحفظة والغضروف المفصلي والكفة المدورة والأنسجة الرخوة المصاحبة؛ وقد يُختار تصوير المفصل بالرنين المغناطيسي مع الصبغة (MR arthrogram) عند الحاجة إلى مزيد من التفاصيل حول الشفا المفصلي والمحفظة. ويفيد التصوير المقطعي المحوسب (CT)، وغالبًا مع إعادة البناء ثلاثية الأبعاد، عندما قد يغيّر مقدار فقد العظم في الحقانة أو رأس العضد وشكله العمليةَ. ولا يحتاج كل مريض إلى كل فحص، وقد تختلف القياسات بحسب التقنية. ويجب تفسير التصوير إلى جانب الأعراض والفحص وتاريخ النوبات والنشاط، لأن آفة بانكارت المرئية لا تثبت بحد ذاتها أن الجراحة ضرورية.
كيف يُجرى إصلاح آفة بانكارت بالمنظار؟
يستخدم التثبيت بالمنظار كاميرا وأدوات تُمرَّر عبر فتحات صغيرة لفحص المفصل وتأكيد نمط عدم الثبات. ويُحرَّر الشفا المفصلي والمحفظة المنفصلان، وتُحضَّر حافة الحقانة للالتئام، ثم تُثبَّت الأنسجة مجددًا على الحافة بغرز متصلة بمراسٍ. ويمكن لإزاحة المحفظة أو طيّها تقليل الحجم الزائد للمحفظة واستعادة الشد عند وجود داعٍ لذلك. ويعتمد عدد المراسي وموضعها ومادتها على امتداد الآفة وجودة النسيج والعظم، لا على صيغة ثابتة. وتضع النظرة العامة على التثبيت بالمنظار إصلاحَ آفة بانكارت ضمن مسار علاج عدم الثبات الأوسع، بينما يتطلب فشل تثبيت الكتف تحليلًا جديدًا للأنسجة وفقد العظم. وقد يناسب إصلاح بانكارت المفتوح ظروفًا خاصة في حالات مختارة، لكنه يظل إصلاحًا محفظيًا شفويًا يُجرى عبر شق جراحي؛ وهو بحكم تعريفه ليس طُعمًا وتريًا ولا كتلة عظمية.
خيارات عملية الحشو (Remplissage) ولاترجيه والكتلة العظمية
ليست عملية الحشو (Remplissage) ولا عملية لاترجيه (Latarjet) اسمين بديلين لإصلاح آفة بانكارت. فعملية الحشو إجراء مساعد يثبّت المحفظة الخلفية وجزءًا من العضلة تحت الشوكة داخل عيب هيل-ساكس ذي الصلة كي يقل احتمال انشباكه بحافة الحقانة؛ وقد تؤثر في الدوران، وتُختار بحسب نمط العظم المركّب والنشاط. أما عملية لاترجيه فتنقل عظم الناتئ الغرابي مع الوتر المتصل به لتدعيم مقدمة الحقانة، بينما تستخدم إجراءات الكتلة العظمية الأخرى طعومًا مختلفة. وقد يُنظر في هذه الخيارات عند وجود فقد كبير في العظم الحقاني، أو آفة خارج المسار، أو فشل التثبيت بالأنسجة الرخوة، أو تشريح آخر عالي الخطورة. ولـعملية لاترجيه فوائد ومضاعفات خاصة بها، ولا ينبغي إضافتها تلقائيًا إلى كل آفة بانكارت. وتشرح صفحة تنظير مفصل الكتف الوصول عبر الفتحات الصغيرة المستخدم في الإصلاح بالمنظار والإجراءات المساعدة المختارة.
التخدير ويوم الجراحة
قبل الجراحة، يراجع الفريق الطبي التصوير والأدوية والحساسية والحالة الصحية العامة والإصلاح المخطط له أو الإجراء المساعد المحتمل. ويُجرى إصلاح آفة بانكارت عادةً تحت التخدير العام، وأحيانًا مع إحصار عصبي ناحي للسيطرة على الألم عند الاقتضاء. ويوضع المريض في وضعية تتيح للجراح فحص الثبات والوصول إلى الكتف بأمان. وبعد الإصلاح، تُغلق الفتحات أو الشقوق المفتوحة وتوضع الذراع في حمالة. ويعتمد التخطيط للخروج على التعافي من التخدير والسيطرة على الألم والاحتياجات الطبية والدعم في المنزل. وينبغي أن تحدد التعليمات العناية بالجرح، وحركة اليد والمرفق المسموح بها، وقيود الكتف، واستخدام الأدوية، والجهة التي يُتصل بها إذا تغيرت الأعراض.
الحماية بالحمالة وإعادة التأهيل على مراحل
تحمي الحمالة الإصلاح المحفظي الشفوي في طور الالتئام خلال المرحلة المبكرة، لكن مدتها والسماح بنزعها يختلفان بحسب الإجراء والمريض. وتوازن إعادة التأهيل بين الحماية والتيبّس المفرط. وتتدرج عادةً من حركة اليد والرسغ والمرفق وحركة الكتف المحمية إلى التحكم الإيجابي، ثم استعادة مدى الحركة، ثم تقوية الكفة المدورة ولوح الكتف، ثم التحمل والتحميل الخاص بالمهام. ويُتقدَّم في الدوران الخارجي والتبعيد والرفع والمدّ المفاجئ للذراع بحسب التئام الأنسجة والخطة الجراحية، لا وفق تقويم عام. ويوجّه الألم والتورم وحالة الجرح وجودة الحركة والتوجّس التدرجَ. وقد يتبع المريض الذي شمل إجراء التثبيت لديه عملية الحشو أو نقل العظم أو المراجعة قيودًا مختلفة عن إصلاح آفة بانكارت المعزول.
العودة إلى العمل والرياضة
تعتمد العودة على المعايير مع مراعاة الوقت أيضًا. ومن المؤشرات المفيدة التئام الإصلاح، ومدى حركة وظيفي وشبه متماثل للمهمة المقصودة، وقوة وتحمل كافيان، وميكانيكا متحكم بها للوح الكتف، وغياب عدم الثبات أو التوجّس، وإكمال تمارين العمل أو الرياضة المتدرجة. وتفرض الأنشطة الالتحامية والتصادمية والأنشطة فوق مستوى الرأس متطلبات مختلفة على الإصلاح، كما تهم الثقة النفسية أيضًا. وتختلف النتائج بحسب العمر وفقد العظم في الحقانة والعضد وجودة الأنسجة والارتخاء العام والتعرض للرياضات الالتحامية والجراحات السابقة والالتزام بإعادة التأهيل. وتتطلب الأعراض المتكررة تقييمًا جديدًا، لا افتراض أن تكرار الإصلاح نفسه سينجح.
المخاطر والبدائل والعلامات التحذيرية
تشمل المخاطر تكرار الخلع الجزئي أو الكامل، والتيبّس، والألم المستمر، والعدوى، والنزيف، وإصابة الأعصاب أو الأوعية الدموية، وتهيّج المراسي أو فشلها، وتضرر الغضروف المفصلي، ومشكلات الجرح، ومضاعفات التخدير، والخثار الوريدي العميق. وقد تلزم جراحة إضافية إذا عاد عدم الثبات أو ظل فقد العظم غير المكتشف مهمًا. وتشمل البدائل إعادة التأهيل، وتعديل النشاط، والإصلاح المفتوح المختار للأنسجة الرخوة، وعملية الحشو، وعملية لاترجيه، أو إعادة بناء أخرى بطُعم عظمي بحسب الآفة. ويُعد إعادة بناء المحفظة والشفا المفصلي خيارًا مختارًا منفصلًا عندما تكون الأنسجة الرخوة الأصلية غير كافية، وليس إصلاحًا روتينيًا لآفة بانكارت. اطلب المشورة فورًا عند الحمى، أو الإفرازات، أو تفاقم الاحمرار أو الألم، أو برودة اليد أو تغيّر لونها، أو الخدر أو الضعف الجديد، أو فقد حركة الأصابع، أو صعوبة التنفس، أو حدوث خلع آخر. ولا تحاول رد الكتف المخلوع بنفسك.