كسور الحُقّ
ما هو الحُقّ؟
الحُقّ هو الجزء الكأسي الشكل من الحوض الذي يشكّل تجويف مفصل الورك. ويستقر رأس عظم الفخذ المستدير داخله ليكوّن مفصلًا كرويًا حُقّيًا حاملًا للوزن. ويغطي الغضروف المفصلي كلا السطحين، بينما يسهم الشفا المفصلي (اللابروم) والمحفظة والعضلات المحيطة في الثبات والحركة السلسة. ويعبر كسر الحُقّ هذا التجويف، وقد يُخل بسطح المفصل، أو بالجدار الأمامي أو الخلفي، أو بأحد العمودين البنيويين أو بكليهما، أو بعدة مناطق في الوقت نفسه. وهو يختلف عن الكسر في الجزء العلوي من عظم الفخذ، رغم أن الإصابتين قد توصفان في الكلام العام بأنهما كسر في الورك. وتشرح النظرة العامة على الورك التشريح المجاور والحالات الأخرى التي قد تصيب هذا المفصل.
كيف تحدث كسور الحُقّ؟
لدى البالغين الأصغر سنًا، قد يؤدي تصادم عالي الطاقة أو سقوط من مكان مرتفع أو إصابة سحق إلى دفع رأس عظم الفخذ داخل التجويف. وقد تسبب القوة نفسها خلع الورك، أو ضررًا في رأس عظم الفخذ، أو انضغاطًا في حافة التجويف، أو إصابة في العصب الوركي، أو إصابات في الصدر والبطن والعمود الفقري والأطراف الأخرى. ويحتاج خلع الورك إلى مسار عاجل خاص به. أما لدى كبار السن، فقد ينكسر العظم الأضعف المصاب بهشاشة العظام بعد سقوط من وضعية الوقوف أو حدث آخر أقل طاقة، وغالبًا بنمط مختلف يشمل العمود الأمامي مع انضغاط كبير. وهذا يختلف عن كسور الورك الشائعة في الجزء العلوي من عظم الفخذ، وإن كان قد يُخلط بينهما. ولذلك تحدد آلية الإصابة وجودة العظم نمط الكسر ومخاطر العلاج العامة لدى المريض.
الأعراض والإصابات المصاحبة
من الشائع حدوث ألم شديد في الأربية أو الأرداف أو الورك وعدم القدرة على الوقوف أو تحميل الوزن. وقد تبدو الساق أقصر أو مدارة إذا كان الورك مخلوعًا، وقد تكون الحركة مؤلمة للغاية. وقد يشير الخدر أو الضعف أو تغيّر الإحساس في الساق أو القدم إلى إصابة العصب الوركي. ويمكن أن يسبب الرضح عالي الطاقة أيضًا نزيفًا وإصابات خارج الورك؛ وقد تكون الأعراض الصادرة من البطن أو الصدر أو الرأس أو العمود الفقري أخطر بشكل فوري من كسر التجويف. وقد تزيد كسور الحوض المصاحبة من القلق بشأن فقد الدم وإصابة الأعضاء. وتتطلب كسور الورك في الجزء العلوي من عظم الفخذ تقييمًا مختلفًا لأنها لا تعبر التجويف. ويشكّل كسر جسم عظم الفخذ مصدرًا رئيسيًا آخر للألم وعدم الثبات والنزيف. ولذلك يحتاج كل مريض إلى تقييم شامل للرضح بدلًا من فحص معزول للورك.
فهم أنماط الجدار والعمود والكسر المستعرض
يصف الأطباء المتخصصون كسور الحُقّ بحسب جزء التجويف والبنية الحوضية الداعمة المصابة. فكسر الجدار يصيب الحافة التي تساعد على احتواء رأس عظم الفخذ. وكسر العمود يُخل بأحد المسارين البنيويين الرئيسيين، الأمامي أو الخلفي، اللذين يصلان التجويف بالحوض. ويعبر الخط المستعرض كلا العمودين، بينما تجمع الأنماط المركّبة بين عدة سمات. ويساعد التصنيف الجراحين على فهم الثبات واختيار المدخل الجراحي والتواصل، لكن التسمية وحدها لا تحدد العلاج. فتطابق سطحي المفصل، وإصابة القبة الحاملة للوزن، والتفتت، وانضغاط الحافة، وإصابة الغضروف المفصلي أو رأس عظم الفخذ، وجودة العظم، وصحة المريض كلها عوامل مهمة أيضًا. ولا يوجد حد واحد للإزاحة يمكن تطبيقه بأمان على كل نمط وكل مريض.
التقييم الطارئ ورد الورك
تبدأ الرعاية بأولويات الرضح: مجرى الهواء، والتنفس، والدورة الدموية، والسيطرة على النزيف، وتحديد إصابات الرأس والصدر والبطن والعمود الفقري والأطراف. ويُفحص الورك والجلد دون تحريك الطرف غير المستقر بشكل متكرر. ويوثّق الأطباء النبض ودفء القدم ولونها ووظيفة العصب الوركي باختبار حركة الكاحل وأصابع القدم والإحساس قبل التدخلات وبعدها. ويُعد خلع الورك حالة طارئة في جراحة العظام، ويتطلب عادةً ردًا سريعًا تحت تهدئة أو تخدير مناسبين بمجرد معالجة التهديدات المباشرة للحياة. ويعيد الرد رأس عظم الفخذ إلى التجويف؛ لكنه لا يُصلح كسر الحُقّ إصلاحًا نهائيًا. وإذا كان الرد المغلق غير آمن أو غير ناجح، فقد يلزم إجراء مفتوح.
الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والفحوص الإضافية
توفر صورة الأشعة السينية الأمامية الخلفية للحوض نظرة أولية عامة. وتُظهر صور جوديه (Judet) المائلة جدران الحُقّ وعموديه من زوايا متكاملة. ويحدد التصوير المقطعي المحوسب (CT) مع إعادة البناء متعددة المستويات وثلاثية الأبعاد خطوط الكسر والإزاحة والتفتت وانضغاط الحافة والقطع السائبة وعلاقة رأس عظم الفخذ بالتجويف؛ وقد يكشف التصوير المقطعي بعد الرد ضررًا مخفيًا في الصور العادية. ويُفسَّر التصوير مع الفحص السريري لا بمعزل عنه. وبحسب آلية الإصابة والعلامات الحيوية، قد يطلب فريق الرضوض تصويرًا مقطعيًا للرأس أو العمود الفقري أو الصدر أو البطن أو الحوض، أو تصويرًا للأوعية الدموية، أو تحاليل دم، أو فحوصًا أخرى خاصة بالأعضاء. وقد يحتاج كبار السن أيضًا إلى تحسين حالتهم الطبية وتقييم لاحق لهشاشة العظام وخطر السقوط.
متى يكون العلاج غير الجراحي مناسبًا؟
قد يكون العلاج غير الجراحي مناسبًا عندما يبقى الورك مستقرًا ومتطابق السطحين، وتكون محاذاة سطح المفصل المهم مقبولة، والإزاحة محدودة، أو عندما تفوق مخاطر الجراحة فائدتها المرجحة. وهذا قرار انتقائي، لا مجرد اختيار قائم على العمر. وقد تشمل الخطة تسكين الألم والحركة المبكرة الآمنة واستخدام المشّاية أو العكازات وتحميل الوزن المحمي بحسب النمط وجودة العظم. وتُعد صور الأشعة السينية المتكررة مهمة لأن المحاذاة قد تتغير أثناء الالتئام. ولعدم الحركة المطوّل مخاطره الخاصة، لذا يهتم الفريق بالتنفس والعناية بالجلد والتغذية والوقاية من الخثار الوريدي العميق باستخدام الحركة أو الوسائل الميكانيكية أو الأدوية عند الاقتضاء. ويستدعي تفاقم الألم أو فقد المحاذاة إعادة التقييم.
متى يُنظر في الرد المفتوح والتثبيت الداخلي؟
قد يُوصى بالرد المفتوح والتثبيت الداخلي (ORIF) عندما تُخل الإزاحة بسطح المفصل الحامل للوزن، أو لا يكون رأس عظم الفخذ في المركز، أو يكون الورك غير مستقر، أو تبقى قطع عظمية داخل المفصل، أو يكون من غير المرجح أن يحافظ النمط على محاذاة مقبولة دون تثبيت. ومن خلال مدخل جراحي يُختار بحسب الجدار أو العمود المصاب، يعيد الجراح القطع إلى مواضعها ويثبّتها بصفائح وبراغٍ. وقد يلزم أحيانًا أكثر من مدخل جراحي أو جراحة على مراحل في الأنماط المعقدة. ويعتمد توقيت الجراحة النهائية على الإنعاش وحالة الأنسجة الرخوة والإصابات المصاحبة وأولويات العمليات؛ فهو يأتي بعد استقرار الحالة الفسيولوجية لا وفق تقويم واحد للجميع. والهدف تحسين تطابق سطحي المفصل وثباته، لكن ضرر الغضروف المفصلي لحظة الإصابة قد يظل يؤثر في النتيجة طويلة الأمد.
كبار السن المختارون: التثبيت أو الاستبدال أو كلاهما
كثيرًا ما يكون لدى كبار السن عظم مصاب بالهشاشة وانضغاط وتفتت تجعل التثبيت الدائم أكثر صعوبة. ويُعد الرد المفتوح والتثبيت الداخلي، والتثبيت المحدود أو عبر الجلد، والعلاج غير الجراحي، والاستبدال الكلي لمفصل الورك (THA) مع تثبيت الحُقّ أو دونه، جميعها استراتيجيات ممكنة. وقد يُنظر في الاستبدال الكلي الحاد لمفصل الورك لدى مريض مختار مناسب طبيًا عندما يكون رأس عظم الفخذ أو الغضروف المفصلي متضررًا بشدة، أو يكون من غير المرجح أن تبقى إعادة البناء مستقرة، أو عندما تغيّر خشونة سابقة موازين الخيارات. وهو ليس علاجًا تلقائيًا قائمًا على العمر، ويحمل الاستبدال مخاطره الخاصة، ومنها الخلع والعدوى وجراحة المراجعة لاحقًا. ويراعي القرار نمط الكسر والعظم المتبقي والقدرة على الالتزام باحتياطات تحميل الوزن والوظيفة السابقة والمخاطر الطبية وأهداف المريض.
إعادة التأهيل وتحميل الوزن والتعافي
تبدأ إعادة التأهيل بالانتقالات الآمنة وتمارين التنفس والدورة الدموية وتحريك المفاصل غير المصابة، مع حماية الكسر والإصابات الأخرى. ويُحدَّد مقدار تحميل الوزن المسموح به فرديًا بحسب ثبات التثبيت ونمط الكسر وجودة العظم والألم والتوازن والإصابات المصاحبة؛ ولا ينبغي زيادته وفق جدول زمني عام. ثم يطوّر العلاج الطبيعي حركة الورك وتنشيط العضلات والمشية والتوازن والوظيفة اليومية. وتوجّه صور الأشعة السينية في المتابعة والمراجعة السريرية التدرج في الاستغناء عن أدوات المساعدة على المشي. ويختلف التعافي اختلافًا كبيرًا، وقد يبقى لدى بعض المرضى ألم أو ضعف أو تيبّس أو تراجع في القدرة على التحمل. ويمكن للإقلاع عن التدخين والتغذية الكافية ومراجعة الأدوية وتقييم هشاشة العظام وتدابير الوقاية من السقوط أن تدعم صحة العظام وتقلل احتمال حدوث كسر هشاشة آخر.
المضاعفات وصحة المفصل على المدى الطويل
تشمل المضاعفات المحتملة العدوى ومشكلات الجرح والنزيف والخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي واختلال وظيفة العصب الوركي وفشل التثبيت والالتئام المعيب وعدم الالتئام وعدم الثبات المتكرر. وقد يؤدي التعظّم المنتبذ (heterotopic ossification) إلى تكوّن عظم في الأنسجة الرخوة وتقييد الحركة. وقد يؤدي تضرر الإمداد الدموي لرأس عظم الفخذ إلى النخر العظمي، ولا سيما عند وجود خلع أو إصابة كبيرة في المفصل؛ وتشرح صفحة النخر العظمي في الورك هذه الحالة. وقد يسبب تضرر الغضروف المفصلي أو عدم التطابق المتبقي أو الانهيار خشونةً في الورك تالية للرضح حتى بعد العلاج المناسب، وقد يُنظر لاحقًا في استبدال مفصل الورك. وتصف صفحة خشونة الورك كيف يُقيَّم الألم المستمر والتيبّس وتراجع الوظيفة بمرور الوقت.
متى يجب طلب المساعدة العاجلة؟
بعد رضح كبير، يتطلب الألم الشديد في الورك أو الأربية، أو عدم القدرة على الوقوف، أو قِصَر الساق أو دورانها، أو الخدر، أو الضعف، أو شحوب القدم أو برودتها، أو الدوار، أو ألم البطن، أو صعوبة التنفس تقييمًا طارئًا. وأثناء التعافي، اطلب المشورة فورًا عند ازدياد احمرار الجرح أو إفرازاته، أو الحمى، أو تفاقم الألم، أو تغيّر جديد في وضعية الساق، أو فقد الحركة أو الإحساس، أو تورم ربلة الساق. وقد يشير ألم الصدر أو ضيق التنفس المفاجئ أو سعال الدم أو الانهيار إلى انصمام رئوي، ويتطلب رعاية طارئة. لا تختبر تحميل الوزن ولا تحاول إعادة ورك مشوه إلى موضعه بنفسك. وللمتابعة غير العاجلة بشأن الأعراض المستمرة أو خيارات العلاج، استخدم صفحة التواصل لترتيب مراجعة لدى جراح العظام.