إصلاح الرباط الصليبي الخلفي (PCL) أو إعادة بنائه
ما هو إصلاح الرباط الصليبي الخلفي أو إعادة بنائه؟
تهدف جراحة الرباط الصليبي الخلفي إلى استعادة التحكم في حركة الظنبوب إلى الخلف عندما يعجز الرباط الصليبي الخلفي المتضرر عن تلبية المتطلبات الوظيفية للركبة. وقد تُثبِّت العملية قلعًا عظميًا، أو تُصلح نسيجًا منفصلًا حديثًا في حالات مختارة، أو تُعيد بناء الرباط بطُعم وتري. وهذه إجراءات مختلفة تُختار لأنماط إصابة مختلفة، وليست أسماء قابلة للتبادل.
الجراحة ليست تلقائية في كل تمزق كامل. إذ تبدأ كثير من إصابات الرباط الصليبي الخلفي المعزولة بالدعامة وإعادة التأهيل، بينما قد يغيّر القلع المُزاح أو الرضح متعدد الأربطة أو عدم الثبات الخلفي المستمر المصحوب بأعراض موازين القرار. ويشرح دليل إصابة الرباط الصليبي الخلفي آليات الإصابة ودرجاتها والعلاج غير الجراحي بالتفصيل.
القلع الحاد القابل للإصلاح مقابل إعادة بناء الرباط
عندما ينتزع الرباط الصليبي الخلفي قطعة من العظم من منشئه على الظنبوب، قد يُرَدّ القلع الحاد المُزاح ويُثبَّت كي يلتئم العظم بالعظم. وقد يُنظر أحيانًا في إصلاح تمزقات حديثة مختارة قريبة من موضع الارتكاز عندما يكون النسيج قادرًا على حمل الغرز. ويحدد موضع التمزق والإزاحة وجودة النسيج والتوقيت ما إذا كان الحفاظ على الرباط واقعيًا.
لا يمكن عادةً استعادة التمزق في منتصف الرباط أو الرباط الصليبي الخلفي المزمن المستطيل بخياطة الطرفين معًا. وتُنشئ إعادة البناء رباطًا جديدًا بطُعم وتري يوضع في مواضع الارتكاز التشريحية على عظم الفخذ والظنبوب. فالإصلاح يحافظ على النسيج الأصلي المناسب، بينما تعوّض إعادة البناء الوظيفة الناقصة؛ ولا يُختار أيٌّ منهما بناءً على درجة التمزق وحدها.
من هو المرشح للجراحة ومن قد لا يحتاج إليها؟
قد يشمل المرشحون الأشخاص الذين لديهم قلع عظمي مُزاح، أو تمزق في الرباط الصليبي الخلفي ضمن خلع الركبة أو إصابة متعددة الأربطة، أو ارتخاء خلفي واضح يُحدث عدم ثبات، أو ألم وقيود وظيفية مستمرة رغم برنامج إعادة تأهيل جيد التنفيذ. ويُنظر في العمل والرياضة ومحاذاة الطرف وحالة الغضروف المفصلي والأربطة المصاحبة إلى جانب الأعراض ونتائج الفحص. ويُقيَّم عدم الثبات الأوسع ضمن مسار تمزق أربطة الركبة.
قد تؤدي التمزقات المعزولة منخفضة الدرجة وإصابات مختارة معزولة من الدرجة الثالثة وظيفتها بشكل مقبول دون جراحة. وتتطلب إصابة أربطة الركبة المتعددة تقييمًا منسقًا، لأن التوقيت والتسلسل قد يتحددان بضرر الأربطة الجانبية أو الصليبية أو الزاوية الخلفية الوحشية أو الأعصاب أو الأوعية الدموية. وعندما تحتاج عدة بُنى إلى علاج جراحي، تُنسَّق الرعاية ضمن جراحة أربطة الركبة. وقد تؤخر العدوى النشطة أو المرض الطبي غير المسيطر عليه أو الركبة المتيبسة المتورمة أو عدم القدرة على حماية إعادة البناء الجراحةَ الاختيارية.
الفحص والتصوير قبل الجراحة
يبدأ التخطيط بآلية الإصابة واختبارات الارتخاء الخلفي (posterior sag) والدُرج الخلفي (posterior drawer) والعضلة رباعية الرؤوس الفعّال. ويُقيَّم الثبات الأروح والأفحج والدوراني وثبات الرباط الصليبي الأمامي، إلى جانب الحركة ومحاذاة الطرف والأعصاب والدورة الدموية في الساق.
تكشف الأشعة السينية قلع الرباط الصليبي الخلفي والكسور ومشكلات المحاذاة. ويحدد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) موضع التمزق وأضرار الأربطة والغضاريف الهلالية والغضروف المفصلي المصاحبة عندما تؤثر في العلاج. وتقيس صور الأشعة تحت الإجهاد الانزياح الخلفي في الحالات المزمنة أو غير الواضحة أو الجراحية. وقد يساعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) في رسم خريطة القلع العظمي أو النفق أو الكسر؛ ولا يحتاج كل مريض إلى كل فحص. وإذا كان الرباط الصليبي الأمامي قاصرًا أيضًا، فإن إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي المخطط لها تؤثر في موضع الأنفاق وإعادة التأهيل.
قبل إعادة البناء الاختيارية، يُسيطَر على التورم ويُستعاد البسط الكامل ويُحسَّن تنشيط العضلة رباعية الرؤوس. وتُراجَع الأدوية ومميّعات الدم والحساسية والجلطات السابقة ومشكلات التخدير. ويُناقش الإقلاع عن التدخين وتجهيز المنزل ووسيلة النقل والإجازة من العمل قبل العملية.
خيارات الطُعم وإعادة البناء
يستخدم الطُعم الذاتي وترًا من جسم المريض نفسه، بينما يستخدم الطُعم الخيفي نسيجًا من متبرع خضع للفحص. وتوفر خيارات الطُعم الشائعة طولًا وقوة كافيين لإعادة البناء المخطط لها، لكن الحصاد وحجم الطُعم والجراحات السابقة واحتياجات الإصابة متعددة الأربطة وعوامل المريض تؤثر في الاختيار. ولا يوجد طُعم يتجنب جميع المخاطر أو يكون الأفضل لجميع المرضى.
تستعيد إعادة البناء بحزمة واحدة أساسًا الحزمة الأمامية الوحشية الأكبر، بينما تحاول إعادة البناء بحزمتين محاكاة كلتا الحزمتين الوظيفيتين. وفي تقنية النفق الظنبوبي يُمرَّر الطُعم عبر نفق في الظنبوب؛ أما تقنية الإدخال الظنبوبي المفتوحة (inlay) فتثبّته في الجزء الخلفي من الظنبوب وتتجنب الانعطاف الحاد حول فتحة النفق. ويوجّه التشريحُ والجراحاتُ المصاحبة والوصولُ الخلفي والطُعمُ وتخطيطُ الجراح الاختيارَ، دون ادعاء أفضلية مطلقة لأي خيار.
كيف تُجرى جراحة الرباط الصليبي الخلفي؟
يتيح تنظير مفصل الركبة فحص المفصل والغضاريف الهلالية والغضروف المفصلي والأربطة المصاحبة عبر فتحات صغيرة. وفي إعادة البناء تُحضَّر مواضع الارتكاز على عظم الفخذ والظنبوب، ويُمرَّر الطُعم، ويُشَدّ بينما يكون الظنبوب في موضعه المردود، ثم يُثبَّت بأدوات مناسبة. أما في تثبيت القلع فتُرَدّ القطعة العظمية وتُثبَّت ببراغٍ أو غرز أو تركيبة أخرى تناسب حجمها وموضعها.
يقع منشأ الرباط الصليبي الخلفي على الظنبوب قرب الشريان المأبضي والوريد المأبضي والعصب الظنبوبي في الجزء الخلفي من الركبة. ولذلك تُعد الرؤية الخلفية، والتحكم في موضع الدليل والأدوات، والتصوير المناسب، والتقنية الوقائية أمورًا أساسية عند الحفر أو تمرير الغرز أو تثبيت الإدخال الخلفي. وقد يُختار مدخل خلفي مفتوح عندما يوفر وصولًا أكثر أمانًا لتثبيت القلع أو الإدخال.
عندما تحتاج عدة أربطة إلى الجراحة، يُنسَّق موضع الأنفاق وتسلسل الطعوم وقيود إعادة التأهيل لتجنب تلاقي الأنفاق وتعارض الشد. ولذلك يُخطَّط لإعادة بناء أربطة الركبة المتعددة بوصفها منظومة واحدة، لا مجموعة من الإجراءات المعزولة.
التخدير ومدة الإجراء
قد تُجرى جراحة الرباط الصليبي الخلفي تحت التخدير العام أو التخدير الناحي أو مزيج منهما يختاره فريق التخدير. وتُكيَّف طرق السيطرة على الألم بحسب الحالة الصحية والعملية المخطط لها. ويتطلب الخدر أو الضعف المؤقت الناتج عن الإحصار الناحي حماية دقيقة إلى أن يعود الإحساس والتحكم.
تختلف مدة الإجراء اختلافًا كبيرًا بين تثبيت القلع المعزول وإعادة البناء بحزمة واحدة والجراحة المعقدة متعددة الأربطة. كما يؤثر تحضير الطُعم والوصول الخلفي وعلاج الغضاريف الهلالية أو الغضروف المفصلي أو الأربطة المصاحب في المدة وفترة المراقبة. ولا يمكن لمدة ثابتة أن تصف كل عملية للرباط الصليبي الخلفي.
الأيام الأولى بعد جراحة الرباط الصليبي الخلفي
تُستخدم الدعامة عادةً لحماية الركبة والحد من الارتخاء الخلفي للظنبوب. ويعتمد استخدام العكازات وقيود تحميل الوزن على التثبيت والطُعم والإجراءات المصاحبة والثبات، لا على جدول واحد للجميع. وتتمثل الأولويات المبكرة في السيطرة على التورم والألم، والبسط الكامل، وتنشيط العضلة رباعية الرؤوس، والدورة الدموية، والمشي الآمن.
- استخدم تمارين ضخ الكاحل والحركة المسموح بها لدعم الدورة الدموية ومنع التيبّس غير الضروري.
- أبقِ الظنبوب مدعومًا أثناء التمارين وتجنّب الراحة والساق مرتخية إلى الخلف.
- راقب الجرح ودرجة الحرارة وربلة الساق والدورة الدموية في القدم والإحساس.
- اتبع بروتوكول الدعامة والحركة والتحميل الخاص بك، لا الجدول الزمني لمريض آخر.
إعادة التأهيل بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الخلفي
تحمي إعادة التأهيل الطُعم أو الإصلاح من القوة الخلفية مع استعادة الحركة والتحكم. ويُركَّز على تمارين العضلة رباعية الرؤوس لأنها تساعد على سحب الظنبوب إلى الأمام. ويُؤجَّل التحميل القوي المعزول لعضلات الفخذ الخلفية في البداية لأنه قد يسحب الظنبوب إلى الخلف ويُجهد التركيبة في طور الالتئام.
- الحماية والحركة: السيطرة على التورم، واستعادة البسط، والتقدم في الانثناء المسموح به مع الدعم الخلفي.
- القوة: استعادة التحكم في العضلة رباعية الرؤوس والورك وربلة الساق والجذع قبل زيادة الحمل على عضلات الفخذ الخلفية.
- الوظيفة: تطوير التوازن على ساق واحدة والتحكم في القرفصاء وتحمّل الدرج والمنحدرات.
- الاستعداد للعودة: إضافة الجري والتباطؤ وتغيير الاتجاه والتمارين الرياضية بعد تحقيق المراحل المطلوبة.
العودة إلى العمل والرياضة
يتطلب العمل المكتبي والعمل الشاق الذي يتضمن الركوع أو السلالم أو الرفع أو الحركة غير المتوقعة خططًا مختلفة. وتراعي العودة استخدام الدعامة والعكازات، والتورم، والتنقل الآمن، والقدرة على حماية الركبة. وتُؤجَّل القيادة إلى أن تسمح القيود والأدوية والتحكم بالتوقف الطارئ الآمن.
يُدخَل الجري والالتفاف بعد تحقيق حركة كافية وثبات خلفي وقوة في العضلة رباعية الرؤوس وتحكم على ساق واحدة، لا في شهر مضمون. وتتطلب الرياضات الالتحامية اختبارات إضافية للتباطؤ وتغيير الاتجاه والثقة وتحمّل عبء التدريب. وتتبع إعادة بناء الأربطة المركّبة عادةً قيودَ البنية الأكثر حاجة إلى الحماية.
المخاطر والعوامل المؤثرة في النتيجة والبدائل
تشمل المخاطر العامة العدوى والنزيف والجلطات الدموية ومشكلات التخدير والتيبّس. ومن المخاوف الخاصة بالرباط الصليبي الخلفي إصابة الشريان المأبضي أو الوريد المأبضي أو العصب الظنبوبي، والارتخاء الخلفي المتبقي، واستطالة الطُعم أو فشله، وتلاقي الأنفاق، ومشكلات التثبيت، والكسر حول النفق أو موضع القلع. وقد يستمر الألم أو عدم الثبات حتى عندما تبقى إعادة البناء سليمة.
تتأثر النتيجة بمحاذاة الطرف والغضروف المفصلي والأربطة المصاحبة وموضع الطُعم وشدّه وجودة النسيج والعظم والتدخين وإعادة التأهيل والرضوض اللاحقة. وتشمل البدائل للإصابات المعزولة المناسبة دعامة خاصة بالرباط الصليبي الخلفي وتعديل النشاط وإعادة تأهيل تقودها العضلة رباعية الرؤوس.
متى يجب التواصل مع الطبيب؟
بعد الجراحة، تواصل مع الفريق الطبي عند ازدياد احمرار الجرح أو إفرازاته، أو الحمى، أو الألم غير المسيطر عليه، أو ظهور ارتخاء خلفي جديد، أو الفقد المفاجئ للحركة، أو حدوث انتكاسة بعد سقوط. وتستلزم القدم الباردة أو الشاحبة، أو ضعف النبض، أو الضعف أو الخدر الجديد، أو ألم الصدر، أو ضيق التنفس، أو تورم ربلة الساق المؤلم تقييمًا طبيًا عاجلًا.
للاطلاع على حالات الركبة وإجراءاتها ذات الصلة، تفضّل بزيارة صفحة الركبة. ولمناقشة ما إذا كان الإصلاح أو إعادة البناء أو الاستمرار في العلاج غير الجراحي يناسب نمط الإصابة وأهداف النشاط، استخدم صفحة التواصل لطلب تقييم فردي.