ترميم غضروف الركبة
ما ترميم غضروف الركبة؟
الغضروف المفصلي نسيج أملس أبيض ومرن قليلًا يغطي أطراف العظام المكوِّنة لمفصل الركبة. وهو يوزّع الحمل على مساحة واسعة، ويتيح للسطوح المفصلية أن تنزلق بعضها على بعض باحتكاك ضئيل جدًا. وترميم غضروف الركبة اسم جامع للأساليب الجراحية المُستخدَمة لملء عيب في هذا السطح، وتخفيف الألم والتورّم، وتحسين قدرة الركبة على تحمّل الحمل. وللحصول على صورة أشمل عن موقع ذلك بين مشكلات الركبة الأخرى، تُعد النظرة العامة على الركبة نقطة انطلاق مفيدة.
هناك تمييزان مهمان منذ البداية. أولًا، لم تُصمَّم هذه الأساليب للتآكل المنتشر على سطح المفصل؛ بل هي مجدية في العيوب البؤرية المحاطة بغضروف سليم. ثانيًا، النسيج الإصلاحي الذي تُنتجه معظم الأساليب ليس مطابقًا للغضروف الزجاجي (hyaline) الأصلي، فكثيرًا ما يتصرف أشبه بالغضروف الليفي، بمتانة ميكانيكية وسلوك بعيد المدى مختلفين. وتُتناوَل كيفية نشوء هذه العيوب وتقييم أعراضها في صفحة تضرر غضروف الركبة.
لماذا لا يلتئم الغضروف من تلقاء نفسه؟
لا يحتوي الغضروف المفصلي على أوعية دموية ولا أوعية لمفية ولا أعصاب؛ ويتغذى أساسًا بالانتشار من السائل المفصلي. ومن دون تروية دموية، لا تستطيع الخلايا وعوامل النمو التي تبدأ عادةً الاستجابة الالتئامية الوصول إلى المنطقة المصابة، ولذلك تكون قدرة الإصلاح الطبيعية محدودة جدًا. والعيوب السطحية المحصورة في طبقة الغضروف لا تمتلئ عادةً من تلقاء نفسها، وقد تتسع حوافها مع الوقت.
وتتغير الصورة بعض الشيء حين يصل العيب إلى العظم تحت الغضروفي الواقع تحته: إذ يمكن عندئذ لخلايا نقي العظم أن تكوّن نسيجًا إصلاحيًا يملأ الفجوة. غير أن هذا النسيج غضروف ليفي في معظمه، وهو أقل تحمّلًا للحمل من الغضروف الزجاجي وعرضة للترقق. ولأن الغضروف نفسه لا يحمل نهايات عصبية، فقد يبقى العيب صامتًا في البداية؛ وينشأ الألم عادةً من العظم تحت الغضروفي وبطانة المفصل والمحفظة. ولهذا لا تتناسب شدة الأعراض وحجم العيب دائمًا.
من المرشح ومن غير المرشح؟
تقوم الأهلية على عدة عوامل تُوزَن معًا لا على قياس منفرد: حجم العيب وعمقه، وموضعه (لقمة فخذية حاملة للوزن، أو البكرة الفخذية trochlea، أو خلف الرضفة)، وعمر المريض ومتطلبات نشاطه، ومدى تطابق الأعراض فعلًا مع العيب، وما إذا كان محور الساق مستقيمًا أم منحرفًا نحو الأروح (varus) أو الأفحج (valgus)، وما إذا كان نسيج الغضروف الهلالي محفوظًا، وما إذا كانت الأربطة سليمة الوظيفة. والمرشح الأفضل عادةً هو بالغ نشيط شاب أو في منتصف العمر، لديه عيب واحد محصور، ومحور مقبول، وغضروفان هلاليان وأربطة تؤدي وظيفتها، وقدرة على إتمام إعادة تأهيل طويلة.
في المقابل، فإن التآكل المنتشر الذي يشمل جزءًا كبيرًا من سطح المفصل، والآفات المتقابلة على جانبي المفصل، والتقدم في العمر مع انخفاض متطلبات النشاط، والمرض العام غير المسيطَر عليه، وعدوى المفصل النشطة، والوزن الزائد الكبير، والتدخين، والظروف التي لا يمكن فيها الالتزام بإعادة تأهيل مطوّلة، كلها تقلل الفائدة المتوقعة أو تشير إلى خطة مختلفة. وحين يكون التآكل معمّمًا، ينتقل التركيز من ملء العيب إلى تدبير الأعراض؛ وتُعرَض هذه الخطوات في صفحة علاج خشونة الركبة.
التقييم والتصوير قبل الجراحة
يبدأ التقييم بالتاريخ المرضي: موضع الألم، ونوبات التورّم أو الإحساس بالتعلّق أو الانغلاق، وصعوبة الحركات التي تتضمن تحميلًا مثل صعود الدرج والقرفصاء. ويبحث الفحص في نقاط الإيلام، والسائل داخل المفصل، ومدى الحركة، وقوة العضلات، والمحور، وثبات الأربطة.
تُظهر صور الأشعة السينية الملتقطة مع تحميل الوزن المسافةَ المفصلية والبنية العظمية وأي علامات لتآكل مستقر؛ وعند الحاجة تُستخدم صورة الساق بكامل طولها لقياس المحور الميكانيكي وتحديد مقدار أي انحراف. ويحدد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) حدود العيب وعمقه، ويُظهر تغيّرات العظم تحت الغضروفي مثل الوذمة أو الكيسات، ويقيّم الغضروفين الهلاليين والأربطة. ومع ذلك، فإن الحجم الحقيقي للآفة وجودة الغضروف المحيط بها لا يتضحان أحيانًا إلا عند فحص المفصل مباشرة، ولذلك قد تُبنى الخطة عمدًا على مراحل حول تنظير مفصل الركبة التشخيصي.
أساليب ترميم الغضروف
لا يوجد أسلوب واحد يتفوق لدى كل مريض. فالاختيار يوازن بين حجم العيب وعمقه، وموضعه، وما إذا كان العظم الواقع تحته مصابًا، وعمر المريض وتوقعاته، وأي إجراءات سابقة. والخيارات الرئيسية هي:
- تحفيز نقي العظم (الثقب الدقيق microfracture وأشكاله): تُحدَث ثقوب أو قنوات صغيرة في العظم تحت الغضروفي عند قاعدة العيب، كي تكوّن خلايا نقي العظم جلطةً يتشكّل داخلها نسيج إصلاحي. وهو بسيط نسبيًا ويُجرى في مرحلة واحدة، لكن النسيج المتكوّن غضروف ليفي في معظمه، ويُقتصر استخدام هذا الأسلوب عمومًا على العيوب الصغيرة المحصورة.
- نقل الطُعم العظمي الغضروفي الذاتي (OATS، رأب الفسيفساء mosaicplasty): تُؤخذ أسطوانات من العظم والغضروف من جزء غير حامل للوزن في ركبة المريض نفسه وتُنقَل إلى العيب. وميزته أن السطح المزروع غضروف زجاجي حقيقي؛ أما حدوده فهي محدودية كمية النسيج المانح واحتمال ظهور أعراض في موضع الأخذ، ولذلك يناسب العيوب الصغيرة إلى المتوسطة.
- زراعة الطُعم العظمي الغضروفي الخيفي: تُشكَّل كتلة من العظم والغضروف من متبرع، مأخوذة من بنك الأنسجة، لتطابق العيب ثم تُزرَع. ولأنه لا يوجد موضع أخذ يُضحّى به، فهو خيار للآفات الأكبر وللعيوب التي فُقد فيها العظم الواقع تحت الغضروف أيضًا؛ وتُعد إتاحة الطُعم وظروف حفظه واندماجه مع عظم المريض المسائلَ الحاسمة.
- الأساليب الخلوية (ACI وMACI): عملية من مرحلتين. تُؤخذ عينة صغيرة من الغضروف السليم أثناء التنظير وتُكثَّر الخلايا في المختبر؛ وفي المرحلة الثانية تُوضَع في العيب، إما مباشرة أو مزروعةً على غشاء. ويُنظَر في هذه الأساليب للعيوب الأكبر، وهي تتطلب عمليتين وفترة انتظار ودعمًا مخبريًا متخصصًا.
- المكمّلات البيولوجية: يُطرَح أحيانًا استخدام البلازما الغنية بالصفائح الدموية أو المنتجات الخلوية المشتقة من نقي العظم كإضافة إلى العلاج الجراحي في حالات مختارة. وهي لا تملأ العيب الغضروفي بمفردها، والأدلة الداعمة لها متباينة، ولا تُقدَّم بوصفها متطلبًا روتينيًا.
تصحيح المشكلات المصاحبة
نادرًا ما يكون العيب الغضروفي اكتشافًا منفردًا، وحتى أفضل الأساليب يقصر أداؤه إذا تُركت البيئة الميكانيكية المحيطة به دون تصحيح. فانحراف محور الساق يركّز الحمل على الحجرة المتضررة ويواصل إجهاد المنطقة المُصلَحة؛ ولدى مرضى يُختارون بعناية، يُخطَّط لـقطع العظم التصحيحي للركبة الذي ينقل الحمل نحو الحجرة الأكثر سلامة، في الجلسة نفسها أو في مرحلة منفصلة. وبالمثل، يركّز فقدان نسيج الغضروف الهلالي الحملَ على مساحة صغيرة، ولذلك يُقيَّم تمزق الغضروف الهلالي ويُختار حيثما أمكن حلٌّ يحافظ على النسيج.
وسلامة وظيفة الأربطة هي العامل المحدِّد الثالث. فإذا كانت الركبة تخذل صاحبها بشكل متكرر، يتعرض النسيج الإصلاحي لأحمال قصّ قبل وقت طويل من نضجه، ولذلك تُعالَج المشكلة المصاحبة مثل تمزق الرباط الصليبي الأمامي (ACL) مع إجراء الغضروف أو قبله.
التخدير ومدة العملية
يمكن إجراء العملية تحت التخدير العام أو النخاعي، وكثيرًا ما يُضاف إحصار ناحي للمساعدة في السيطرة على الألم بعدها. ويكون الإجراء بالمنظار لعيب صغير قصيرًا نسبيًا، بينما يُطيل نقلُ الطُعم المفتوح، أو زرع الطُعم الخيفي، أو المرحلة الثانية من الأسلوب الخلوي، أو قطع العظم التصحيحي المتزامن، مدةَ العملية بشكل كبير. ويعود بعض المرضى إلى منازلهم في اليوم نفسه، بينما قد يفضّل من خضعوا لإجراءات إضافية إقامة قصيرة في المستشفى. ولا يُوعَد بتوقيت ثابت؛ وتُشرَح الخطة مسبقًا وفق نطاق العملية.
المرحلة الأولى بعد الجراحة
المبدأ الحاكم في المرحلة المبكرة هو حماية النسيج الإصلاحي الذي لم ينضج بعد. ويعتمد السماح بتحميل الوزن على الأسلوب وموضع العيب: ففي الآفات الواقعة على سطح فخذي حامل للوزن، تُستخدم العكازات والتحميل المقيّد لفترة، بينما تسمح الآفات الواقعة خلف الرضفة أو في البكرة الفخذية في الغالب بتحميل الوزن مع دعامة تحدّ من مدى ثني الركبة. ويُسيطَر على الألم والتورّم بالثلج والرفع والأدوية المناسبة، ويُحفَظ الجرح جافًا.
وتجنّب عدم الحركة الكامل لا يقل أهمية عن الحماية. فتُبدأ مبكرًا حركات الكاحل، وانقباضات عضلات الفخذ، وحركة الركبة السلبية أو المساعَدة ضمن المدى المسموح به. ويُستخدم جهاز الحركة السلبية المستمرة (CPM) في بعض البروتوكولات لدعم الحركة المضبوطة المبكرة، لكن الأدلة على فائدته موضع جدل، وليس متطلبًا لكل مريض.
إعادة التأهيل
تتقدم إعادة التأهيل على مراحل، وتُوجَّه وفق الأهداف المُحقَّقة لا وفق التقويم. وتهدف المرحلة الأولى إلى السيطرة على التورّم، واستعادة مدى الحركة، وإعادة تنشيط العضلة رباعية الرؤوس. ثم يُزاد التحميل خطوةً خطوة، مع تقوية بالسلسلة الحركية المغلقة وتمارين التوازن والحس العميق مدعومة بعضلات الورك والجذع. ولاحقًا، ومع عودة جودة المشي إلى طبيعتها، تُدخَل تمارين التحمّل والتحميل الديناميكي المضبوط.
يستغرق نضج النسيج الإصلاحي أشهرًا، ولذلك فإن اختفاء الألم مبكرًا ليس وحده سببًا لزيادة التحميل. وتُكيَّف وتيرة البرنامج لكل شخص وفق حجم العيب، والأسلوب المُستخدَم، وأي إجراءات أُجريت في الوقت نفسه، واستجابة المريض.
العودة إلى الرياضة
يُتَّخذ قرار العودة إلى الرياضة بناءً على معايير قابلة للقياس لا على تاريخ. وأبرزها الزوال الدائم للتورّم والانصباب، ومدى الحركة الخالي من الألم والقريب من الجهة الأخرى، وقوة عضلات الفخذ المقاربة لقوة الساق غير المصابة، والتناظر المقبول في اختبارات القفز على ساق واحدة والهبوط.
ويتبع التقدم نحو هذه المعايير تسلسلًا: الجري في خط مستقيم، ثم تغيير الاتجاه، ثم التدريبات الخاصة بالرياضة، وأخيرًا الأنشطة التي تتضمن احتكاكًا أو صدمات عالية. وتختلف المدة اللازمة لذلك اختلافًا كبيرًا باختلاف الأسلوب، وحجم العيب وموضعه، وأي قطع عظم تصحيحي أو إجراء على الغضروف الهلالي أو الأربطة مصاحب، ولهذا لا يُحدَّد موعد ثابت للعودة.
المخاطر والمضاعفات
تنطوي جراحة الغضروف على مجموعة من المخاطر الخاصة بها: التورّم والانصباب المطوّلان، والتيبّس الناتج عن تقييد الحركة أو الالتصاقات، والعدوى، والخثار الوريدي العميق، ومشكلات التئام الجرح، والألم الذي لا يهدأ بالقدر المأمول. وهناك أيضًا مسائل خاصة بكل أسلوب: تكوّن الكيسات أو فرط النمو العظمي في العظم تحت الغضروفي بعد تحفيز نقي العظم، وأعراض موضع الأخذ بعد نقل الطُعم الذاتي، والاندماج غير المكتمل للطُعم الخيفي، وانفصال طبقات الطُعم أو فرط نموه بعد الأساليب الخلوية.
ولدى بعض المرضى لا تتحسن الأعراض بما يكفي، ويصبح إجراء آخر ضروريًا. وتختلف المخاطر باختلاف الأسلوب المختار، وحجم العيب وموضعه، وجودة الأنسجة، والمحور، والعوامل المتعلقة بالمريض، ولذلك تُناقَش التوقعات بصراحة قبل الجراحة.
البدائل والعوامل المؤثرة في النتيجة
لا يحتاج كل عيب غضروفي إلى جراحة. فتعديل النشاط، وضبط الوزن، والتقوية الموجّهة والعلاج الطبيعي، ووسائل المساعدة على المشي عند الحاجة، وتدبير الألم، تشكّل الخطوة الأولى لدى كثير من المرضى. وحين يصبح التأثر منتشرًا ويشمل جزءًا كبيرًا من سطح المفصل، يتسع التقييم ليشمل الاستبدال الجزئي أو الكلي لمفصل الركبة. ويُعد ترميم الغضروف خيارًا لمرضى مختارين بين هذين الطرفين؛ ولا يمكن الادعاء بأنه يحل محل استبدال المفصل أو يجعله غير ضروري في كل حالة.
تتشكّل النتيجة بحجم العيب وعمقه وموضعه، ومدة وجود الأعراض، وعمر المريض ومستوى نشاطه، ووزن الجسم، والتدخين، ومحور الساق، وحالة الغضروفين الهلاليين والأربطة، ودرجة أي تآكل مصاحب في المفصل، والالتزام بإعادة التأهيل.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
بعد الجراحة، يجب تقييم ما يلي دون تأخير: الاحمرار المتزايد، والإفرازات من الجرح، والحمى، والألم الذي يزداد سوءًا باطّراد، والتورّم السريع للركبة، وألم ربلة الساق وتورّمها في جهة واحدة، أو ضيق النفس المفاجئ. أما قبل الجراحة، فإن ألم الركبة الذي لا يهدأ بالراحة، ونوبات التورّم أو التعلّق أو الانغلاق المتكررة، وصعوبة صعود الدرج، كلها تستدعي تقييمًا مناسبًا. ولتقييم مشكلة في غضروف الركبة، يمكنك التواصل مع الأستاذ المشارك الدكتور سركان سوروجو.