Reparación del cartílago de la rodilla
¿Qué es la reparación del cartílago de la rodilla?
El cartílago articular es el tejido liso, blanco y ligeramente elástico que recubre los extremos de los huesos que forman la articulación de la rodilla. Reparte la carga sobre una superficie amplia y permite que las superficies articulares se deslicen entre sí con muy poca fricción. La reparación (restauración) del cartílago de la rodilla es el nombre común de los métodos quirúrgicos que se utilizan para rellenar un defecto de esa superficie, reducir el dolor y la hinchazón y mejorar la tolerancia de la rodilla a la carga. Para una visión más amplia de cómo encaja esto con otros problemas de rodilla, la página general de la rodilla es un buen punto de partida.
Desde el principio importan dos distinciones. En primer lugar, estos métodos no se diseñaron para un desgaste extenso de toda la superficie articular; tienen sentido en defectos focales rodeados de cartílago sano. En segundo lugar, el tejido de reparación que producen la mayoría de las técnicas no es idéntico al cartílago hialino original: a menudo se comporta más bien como fibrocartílago, con una resistencia mecánica y un comportamiento a largo plazo distintos. Cómo se originan estos defectos y cómo se valoran los síntomas se explica en la página de lesión del cartílago de la rodilla.
Por qué el cartílago no cicatriza por sí solo
El cartílago articular no tiene vasos sanguíneos, ni vasos linfáticos, ni inervación; se nutre principalmente por difusión desde el líquido articular. Sin aporte sanguíneo, las células y los factores de crecimiento que normalmente ponen en marcha una respuesta de cicatrización no pueden llegar a la zona lesionada, por lo que la capacidad natural de reparación es muy limitada. Los defectos superficiales limitados a la capa de cartílago no suelen rellenarse por sí solos y pueden ensancharse por sus bordes con el tiempo.
La situación cambia algo cuando un defecto llega hasta el hueso subcondral situado debajo: las células de la médula ósea pueden entonces formar un tejido de reparación que rellena el hueco. Sin embargo, ese tejido es sobre todo fibrocartílago, menos resistente a la carga que el cartílago hialino y propenso a adelgazarse. Como el propio cartílago no tiene terminaciones nerviosas, un defecto puede pasar desapercibido al principio; el dolor suele proceder del hueso subcondral, del revestimiento articular y de la cápsula. Por eso la intensidad de los síntomas y el tamaño de un defecto no siempre son proporcionales.
¿Quién es candidato y quién no?
La indicación se basa en varios factores valorados conjuntamente y no en una sola medida: el tamaño y la profundidad del defecto, su localización (un cóndilo femoral de carga, la tróclea o la cara posterior de la rótula), la edad y las exigencias de actividad del paciente, si los síntomas coinciden realmente con el defecto, si la pierna está bien alineada o se desvía en varo o en valgo, si se ha conservado el tejido meniscal y si los ligamentos son competentes. El mejor candidato suele ser un adulto activo, joven o de mediana edad, con un único defecto contenido, una alineación aceptable, meniscos y ligamentos funcionales y capacidad para completar una rehabilitación larga.
Por el contrario, un desgaste extenso que afecta a gran parte de la superficie articular, las lesiones enfrentadas a ambos lados de la articulación, la edad avanzada con baja demanda de actividad, una enfermedad general no controlada, una infección articular activa, un exceso de peso importante, el tabaquismo y las situaciones en las que no puede seguirse una rehabilitación prolongada reducen el beneficio esperado u orientan hacia otro plan. Cuando el desgaste es generalizado, el objetivo pasa de rellenar un defecto a controlar los síntomas; esos pasos se describen en la página de tratamiento de la artrosis de rodilla.
Valoración y pruebas de imagen antes de la cirugía
La valoración comienza con la historia clínica: dónde se localiza el dolor, los episodios de hinchazón, enganche o bloqueo y la dificultad en los movimientos con carga, como subir escaleras o ponerse en cuclillas. La exploración valora los puntos dolorosos, el líquido dentro de la articulación, la amplitud de movimiento, la fuerza muscular, la alineación y la estabilidad ligamentosa.
Las radiografías en carga muestran el espacio articular, la anatomía ósea y cualquier signo de desgaste establecido; cuando es necesario, se utiliza una telerradiografía de toda la pierna para medir el eje mecánico y cuantificar cualquier desviación. La RM delimita los bordes y la profundidad del defecto, muestra cambios en el hueso subcondral como edema o quistes y valora los meniscos y los ligamentos. Aun así, el tamaño real de una lesión y la calidad del cartílago circundante a veces solo se aclaran al examinar la articulación, por lo que el plan puede organizarse deliberadamente por fases en torno a una artroscopia de rodilla diagnóstica.
Técnicas de reparación del cartílago
Ninguna técnica es superior para todos los pacientes. La elección tiene en cuenta el tamaño y la profundidad del defecto, su localización, si el hueso subyacente está afectado, la edad y las expectativas del paciente y los procedimientos previos. Las principales opciones son:
- Estimulación de la médula ósea (microfracturas y sus variantes): se realizan pequeños orificios o canales en el hueso subcondral del fondo del defecto para que las células de la médula formen un coágulo y, dentro de él, un tejido de reparación. Es una técnica relativamente sencilla y se realiza en un solo tiempo, pero el tejido que se forma es mayoritariamente fibrocartílago, y suele reservarse para defectos pequeños y contenidos.
- Trasplante de autoinjerto osteocondral (OATS, mosaicoplastia): se extraen cilindros de hueso y cartílago de una zona de la propia rodilla del paciente que no soporta carga y se trasladan al defecto. La ventaja es que la superficie trasplantada es auténtico cartílago hialino; los límites son la cantidad finita de tejido donante y la posibilidad de molestias en la zona de extracción, por lo que es adecuado para defectos pequeños y medianos.
- Trasplante de aloinjerto osteocondral: un bloque de hueso y cartílago de donante procedente de un banco de tejidos se modela para que encaje en el defecto y se implanta. Como no hay que sacrificar ninguna zona donante, es una opción para lesiones más grandes y para defectos en los que también se ha perdido el hueso situado bajo el cartílago; la disponibilidad del injerto, las condiciones de conservación y la integración del injerto con el hueso receptor son las cuestiones decisivas.
- Métodos celulares (ACI y MACI): un proceso en dos tiempos. Se toma una pequeña muestra de cartílago sano durante una artroscopia y las células se multiplican en el laboratorio; en el segundo tiempo se introducen en el defecto, directamente o sembradas sobre una membrana. Estos métodos se plantean para defectos más grandes y requieren dos operaciones, un intervalo de espera y un apoyo de laboratorio especializado.
- Complementos biológicos: el plasma rico en plaquetas o los productos celulares derivados de la médula ósea se comentan a veces como complemento del tratamiento quirúrgico en casos seleccionados. Por sí solos no rellenan un defecto del cartílago, la evidencia que los respalda es dispar y no se presentan como un requisito rutinario.
Corrección de los problemas asociados
Un defecto del cartílago rara vez es un hallazgo aislado, e incluso la mejor técnica rinde por debajo de lo esperado si no se corrige el entorno mecánico que lo rodea. Una desviación de la alineación de la pierna concentra la carga en el compartimento dañado y sigue sometiendo a tensión la zona reparada; en pacientes cuidadosamente seleccionados se planifica, en la misma intervención o en un tiempo aparte, una osteotomía de rodilla que desplaza la carga hacia el compartimento más sano. La pérdida de tejido meniscal también concentra la carga en una zona pequeña, por lo que se valora cualquier rotura de menisco y, siempre que es posible, se elige una solución que conserve el tejido.
La competencia de los ligamentos es el tercer factor determinante. Si la rodilla falla repetidamente, el tejido de reparación se somete a fuerzas de cizallamiento mucho antes de haber madurado, por lo que un problema asociado como una rotura del LCA se trata junto con el procedimiento de cartílago o antes de él.
Anestesia y duración
El procedimiento puede realizarse con anestesia general o raquídea, a menudo con un bloqueo regional que ayuda a controlar el dolor posterior. Un procedimiento artroscópico para un defecto pequeño es relativamente breve, mientras que un trasplante de injerto abierto, la implantación de un aloinjerto, el segundo tiempo de un método celular o una osteotomía simultánea alargan considerablemente la operación. Algunos pacientes se van a casa el mismo día, mientras que quienes se han sometido a procedimientos adicionales pueden preferir un ingreso hospitalario breve. No se promete una duración fija; el plan se explica de antemano según el alcance de la operación.
El primer periodo tras la cirugía
El principio rector de la fase inicial es proteger el tejido de reparación que aún no ha madurado. El permiso para apoyar peso depende de la técnica y de la localización del defecto: en las lesiones de una superficie femoral de carga se utilizan muletas y una carga limitada durante un tiempo, mientras que las lesiones de la cara posterior de la rótula o de la tróclea a menudo permiten apoyar peso mientras una rodillera limita cuánto se dobla la rodilla. El dolor y la hinchazón se controlan con frío, elevación y la medicación adecuada, y la herida se mantiene seca.
Evitar la inmovilidad completa es tan importante como la protección. Los movimientos del tobillo, las contracciones de los músculos del muslo y el movimiento pasivo o asistido de la rodilla dentro de la amplitud permitida se inician pronto. En algunos protocolos se utiliza un aparato de movilización pasiva continua (CPM) para favorecer un movimiento controlado precoz, pero la evidencia sobre su beneficio es discutida y no es un requisito para todos los pacientes.
Rehabilitación
La rehabilitación avanza por etapas y se guía por los objetivos alcanzados más que por el calendario. La primera etapa busca controlar la hinchazón, recuperar la amplitud de movimiento y volver a activar el cuádriceps. Después se aumenta la carga paso a paso, con fortalecimiento en cadena cerrada y trabajo de equilibrio y propiocepción apoyados por los músculos de la cadera y del tronco. Más adelante, a medida que se normaliza la calidad de la marcha, se introducen la resistencia y una carga dinámica controlada.
El tejido de reparación tarda meses en madurar, por lo que la desaparición precoz del dolor no es, por sí sola, un motivo para aumentar la carga. El ritmo del programa se individualiza según el tamaño del defecto, la técnica utilizada, los procedimientos realizados al mismo tiempo y la respuesta del paciente.
Vuelta al deporte
La vuelta al deporte se decide según criterios medibles y no según una fecha. Los principales son la desaparición duradera de la hinchazón y del derrame, una amplitud de movimiento sin dolor cercana a la del otro lado, una fuerza de los músculos del muslo cercana a la de la pierna no afectada y una simetría aceptable en las pruebas de salto y recepción sobre una sola pierna.
La progresión hacia esos criterios sigue una secuencia: carrera en línea recta, después cambios de dirección, luego ejercicios específicos del deporte y, por último, actividades de contacto o de alto impacto. El tiempo necesario varía mucho según la técnica, el tamaño y la localización del defecto y los procedimientos asociados de osteotomía, menisco o ligamentos, por lo que no se da una fecha fija de vuelta.
Riesgos y complicaciones
La cirugía del cartílago tiene sus propios riesgos: hinchazón y derrame prolongados, rigidez por limitación del movimiento o adherencias, infección, trombosis venosa profunda, problemas de cicatrización de la herida y un dolor que no mejora tanto como se esperaba. También hay problemas propios de cada técnica: formación de quistes o crecimiento óseo excesivo en el hueso subcondral tras la estimulación de la médula ósea, molestias en la zona donante tras el trasplante de autoinjerto, integración incompleta de un aloinjerto y deslaminación o hipertrofia del injerto tras los métodos celulares.
En algunos pacientes los síntomas no mejoran lo suficiente y se hace necesario otro procedimiento. Los riesgos varían según la técnica elegida, el tamaño y la localización del defecto, la calidad del tejido, la alineación y los factores propios del paciente, por lo que las expectativas se comentan abiertamente antes de la cirugía.
Alternativas y factores que influyen en el resultado
No todos los defectos del cartílago necesitan cirugía. La modificación de la actividad, el control del peso, el fortalecimiento dirigido y la fisioterapia, las ayudas para caminar cuando son necesarias y el control del dolor constituyen el primer paso para muchos pacientes. Cuando la afectación se generaliza y gran parte de la superficie articular está afectada, la valoración se amplía para incluir la prótesis parcial o total de rodilla. La reparación del cartílago es una opción para pacientes seleccionados entre esos dos extremos; no puede afirmarse que sustituya a la prótesis articular ni que la haga innecesaria en todos los casos.
El resultado depende del tamaño, la profundidad y la localización del defecto, del tiempo de evolución de los síntomas, de la edad y el nivel de actividad del paciente, del peso corporal, del tabaquismo, de la alineación de la pierna, del estado de los meniscos y de los ligamentos, del grado de desgaste articular asociado y del seguimiento de la rehabilitación.
¿Cuándo debe consultar al médico?
Después de la cirugía deben valorarse sin demora el aumento del enrojecimiento, la supuración de la herida, la fiebre, un dolor que empeora progresivamente, una hinchazón rápida de la rodilla, el dolor y la hinchazón de una sola pantorrilla o una falta de aire repentina. Antes de la cirugía, un dolor de rodilla que no cede con el reposo, los episodios repetidos de hinchazón, enganche o bloqueo y la dificultad para subir y bajar escaleras justifican una valoración adecuada. Para que se valore un problema del cartílago de la rodilla, puede ponerse en contacto con el Prof. Asoc. Dr. Serkan Sürücü.