Rotura de ligamentos de la rodilla
¿Qué es una rotura de ligamentos de la rodilla?
La rodilla es una articulación de carga formada por el hueso del muslo (fémur), el hueso de la pierna (tibia) y la rótula. Cuatro ligamentos principales unen estos huesos, limitan cuánto puede moverse la articulación en cada dirección y la mantienen estable bajo carga.
Cuando un ligamento se estira más allá de lo que puede tolerar, sus fibras se dañan; con una fuerza mayor, esto se convierte en una rotura parcial y, en el extremo, en una rotura completa. El tejido ligamentoso tiene un riego sanguíneo limitado, por lo que la capacidad de curación varía considerablemente de un ligamento a otro. La molestia que los pacientes describen con más frecuencia tras una rotura es la sensación de que la rodilla «falla» con determinados movimientos, que es como se percibe la inestabilidad.
Una lesión de ligamentos de la rodilla puede afectar a un solo ligamento o, cuando el traumatismo es de alta energía, a varios ligamentos a la vez. Esta distinción condiciona tanto la urgencia de la valoración como todo el plan de tratamiento, por lo que es la primera cuestión que hay que aclarar.
Los cuatro ligamentos principales de la rodilla y su función
Cada ligamento tiene una función distinta, un mecanismo de lesión típico y su propio comportamiento de curación. Saber qué ligamento está roto determina en gran medida cómo se planifica el tratamiento.
- Ligamento cruzado anterior (LCA): impide que la tibia se deslice hacia delante y rote en exceso. Es el ligamento de la rodilla que se rompe con más frecuencia y suele lesionarse en un movimiento de torsión o de giro sin contacto.
- Ligamento cruzado posterior (LCP): impide que la tibia se deslice hacia atrás. Suele lesionarse por un golpe en la parte delantera de la pierna con la rodilla doblada, como al golpear el salpicadero en un accidente de coche.
- Ligamento colateral medial (LCM): limita la apertura de la rodilla por su cara interna (estrés en valgo). Se lesiona por una fuerza aplicada en la cara externa de la rodilla y, como tiene un buen riego sanguíneo, muchos grados curan sin cirugía.
- Ligamento colateral lateral (LCL) y esquina posterolateral: frenan la apertura por la cara externa (estrés en varo) y la rotación externa. Estas estructuras se lesionan con menos frecuencia, pero cuando la lesión pasa inadvertida compromete el resultado de la cirugía de los ligamentos cruzados, y puede presentarse junto con una lesión del nervio peroneo.
¿Por qué se rompen los ligamentos de la rodilla? Factores de riesgo
La mayoría de las roturas de ligamentos de la rodilla se producen en un único episodio identificable. La dirección de la fuerza aplicada sobre la rodilla determina en gran medida qué ligamento cede.
- Deportes con cambios bruscos de dirección, giros y caídas tras un salto: fútbol, baloncesto, balonmano y esquí.
- Un golpe directo en la cara interna o externa de la rodilla, frecuente en los deportes de contacto.
- Un impacto en la parte delantera de la pierna con la rodilla doblada, como en un accidente de tráfico o en una caída directa sobre la rodilla.
- Las caídas desde altura, los accidentes de moto y las colisiones de vehículos de alta energía, que pueden romper más de un ligamento a la vez.
- El desequilibrio de fuerza entre el cuádriceps y los isquiotibiales y una estabilización débil de la cadera y del tronco.
- Un control neuromuscular deficiente que deja que la rodilla se hunda hacia dentro al caer de un salto y en los cambios de dirección.
- Una lesión previa de ligamentos de la rodilla o una cirugía de ligamentos anterior.
- La fatiga, un aumento brusco de la carga de entrenamiento en poco tiempo y un calzado o una superficie de juego inadecuados.
- La laxitud articular generalizada (hipermovilidad) y una mala alineación importante de la pierna.
Síntomas y gradación de las lesiones de ligamentos
Los síntomas suelen empezar en el momento de la lesión y se hacen más evidentes en las horas siguientes. A menudo, los pacientes pueden describir con exactitud cómo se produjo la lesión.
- Un chasquido que se oye o se nota en el momento de la lesión, referido sobre todo en las roturas del LCA.
- Una hinchazón rápida en las primeras horas, que suele indicar sangrado dentro de la articulación (hemartros).
- Dificultad para apoyar peso sobre la pierna, cojera o imposibilidad total de caminar.
- Fallos de la rodilla al girar o cambiar de dirección y una falta general de confianza en la articulación.
- Imposibilidad de estirar o doblar del todo la rodilla, con disminución de la movilidad.
- Dolor a la palpación a lo largo del ligamento lesionado, en la cara interna o externa de la rodilla.
Las lesiones de ligamentos se gradúan según cuánto se abre la articulación al forzarla durante la exploración:
- Grado 1 (esguince): las fibras se dañan a nivel microscópico. Hay dolor y dolor a la palpación, pero no hay una apertura significativa en las pruebas de estrés.
- Grado 2 (rotura parcial): el ligamento está parcialmente roto. Las pruebas de estrés producen una apertura evidente, pero todavía se nota un tope firme.
- Grado 3 (rotura completa): el ligamento ha perdido su continuidad. Las pruebas de estrés muestran una apertura marcada sin tope.
La intensidad del dolor no indica el grado de la lesión. Tras una rotura completa, el dolor inicial a menudo se calma considerablemente, mientras que la inestabilidad persiste. Por tanto, que desaparezca el dolor no significa que el ligamento haya curado.
Rotura aislada o lesión multiligamentosa: por qué importa la diferencia
En una lesión aislada solo se afecta un ligamento. Suele producirse durante la práctica deportiva, con una fuerza moderada, y el resto de estructuras de la rodilla sigue proporcionando sujeción. Cuando se rompen a la vez dos o más ligamentos principales, la lesión se clasifica aparte como lesión multiligamentosa de la rodilla; suele deberse a un traumatismo de alta energía y puede acompañarse de una luxación de rodilla.
Una lesión multiligamentosa o una luxación de rodilla es una urgencia. Tanto la arteria poplítea, detrás de la rodilla, como el nervio peroneo, en su cara externa, están en riesgo. Aunque la luxación se haya reducido sola antes de que el paciente llegue al hospital, puede seguir habiendo una lesión vascular, por lo que los pulsos y la función nerviosa se comprueban repetidamente.
- Un pie frío, pálido o de color alterado, la ausencia de pulsos o una diferencia clara entre las dos piernas.
- La imposibilidad de levantar el tobillo y los dedos del pie (pie caído) o el entumecimiento del dorso del pie.
- Una deformidad evidente de la rodilla o una apertura excesiva en más de una dirección.
- Una tensión en la pantorrilla que aumenta rápidamente, con un dolor desproporcionado respecto a la lesión.
Si aparece cualquiera de estos hallazgos, la valoración urgente no debe retrasarse. Una rodilla luxada nunca debe manipularse para recolocarla fuera de un centro sanitario.
Problemas que pueden confundirse con una rotura de ligamentos
La hinchazón repentina, el bloqueo y la sensación de fallo no siempre se deben a un ligamento roto. Una rotura de menisco tiende a producir dolor a la palpación en la interlínea articular y bloqueos, mientras que las lesiones del cartílago causan enganches y un dolor que aumenta al apoyar peso. Los pacientes también describen a menudo una luxación de rótula como «se me salió la rodilla», y puede confundirse con una rotura de ligamentos.
En pacientes de más edad o con una densidad ósea reducida, una lesión similar puede producir una fractura que afecte a la superficie articular en lugar de una rotura de ligamentos. La imposibilidad de estirar activamente la rodilla orienta más bien hacia una rotura del tendón rotuliano o del tendón del cuádriceps. Estos problemas no se excluyen entre sí: una rotura del LCA puede producirse junto con una rotura de menisco y una lesión del LCM en el mismo episodio.
¿Cómo se diagnostica una rotura de ligamentos de la rodilla?
La valoración comienza con una historia clínica detallada: el mecanismo de la lesión, si se oyó un chasquido, con qué rapidez se hinchó la rodilla, si se podía apoyar peso y los problemas previos de rodilla.
En la exploración, la rodilla lesionada se compara siempre con la sana, y cada ligamento se valora con sus propias pruebas.
- La prueba de Lachman y el pivot shift valoran el ligamento cruzado anterior.
- La prueba del cajón posterior y el signo del hundimiento posterior de la tibia indican una lesión del ligamento cruzado posterior.
- El estrés en valgo aplicado con la rodilla totalmente estirada y a 30 grados de flexión explora el ligamento colateral medial; el estrés en varo explora el ligamento colateral lateral.
- La prueba del dial ayuda a identificar una lesión de la esquina posterolateral.
Las radiografías muestran fracturas, fragmentos óseos arrancados por un ligamento (avulsiones) y cualquier ensanchamiento del espacio articular. Las radiografías de estrés permiten medir cuánto se abre la articulación bajo carga. La resonancia magnética muestra los ligamentos junto con los meniscos, el cartílago y las contusiones óseas, y es fundamental para cartografiar el patrón de lesión en los casos multiligamentosos. Cuando se sospecha una luxación de rodilla o una lesión vascular, se vigilan los pulsos y, cuando está indicado, se solicitan pruebas de imagen vascular como la angio-TC.
Opciones de tratamiento sin cirugía
No todas las roturas de ligamentos de la rodilla necesitan cirugía. Los objetivos de la fase inicial son calmar la hinchazón y el dolor, recuperar la movilidad y limitar la pérdida de fuerza de los músculos del muslo.
- Protección, frío, elevación y compresión en los primeros días para controlar la hinchazón.
- Apoyo parcial con muletas, guiado por el dolor y por el grado de la lesión.
- Una rodillera articulada que limita los movimientos que fuerzan el ligamento lesionado.
- Recuperación precoz y controlada de la movilidad; la inmovilización prolongada es la causa más frecuente de rodilla rígida.
- Analgesia a corto plazo junto con un programa de fortalecimiento progresivo supervisado por un fisioterapeuta.
La mayoría de las lesiones aisladas del LCM y algunas lesiones aisladas seleccionadas del LCP evolucionan bien con este enfoque. En una rotura completa del LCA, el tratamiento sin cirugía puede valorarse en pacientes con menor demanda de actividad que no piensan volver a deportes con giros y cuya rodilla no falla. No hay pruebas establecidas de que las infiltraciones o los tratamientos biológicos hagan que un ligamento roto vuelva a unirse, y no se ofrecen como tratamiento de la propia rotura.
Ejercicio y rehabilitación
La rehabilitación determina el resultado tanto en los pacientes tratados sin cirugía como en los que se operan. El programa suele seguir estas etapas:
- Controlar la hinchazón y el dolor y recuperar la extensión completa de la rodilla.
- Activación precoz del cuádriceps para evitar la atrofia muscular.
- Fortalecimiento progresivo, con ejercicios de estabilización de la cadera y del tronco añadidos al programa.
- Entrenamiento del equilibrio y de la propiocepción (el sentido de la posición articular).
- Reintroducción controlada de la carrera, los cambios de dirección y la técnica de caída tras el salto.
- Ejercicios específicos del deporte y, una vez cumplidos los criterios, vuelta al entrenamiento con contacto.
El paso de una etapa a otra se basa en objetivos y no en fechas: la rodilla no debe estar hinchada, la movilidad debe igualar a la del otro lado, la fuerza debe acercarse a la de la pierna sana y las pruebas de salto deben ser equilibradas. Un aumento del dolor y de la hinchazón que persiste al día siguiente significa que la carga fue excesiva.
¿Cuándo es necesaria la cirugía?
La decisión de operar sopesa qué ligamento está roto, el grado de la rotura, las posibles lesiones asociadas de menisco, cartílago o hueso y la edad, la profesión y los objetivos de actividad del paciente. La cirugía suele valorarse en las siguientes situaciones:
- Una rotura completa del LCA en un paciente cuya rodilla falla y que quiere volver a deportes con giros o a un trabajo físicamente exigente.
- Las lesiones por avulsión, en las que el ligamento se ha arrancado junto con un fragmento de hueso.
- Las lesiones de alto grado del ligamento cruzado posterior y de la esquina posterolateral que dejan una inestabilidad importante.
- La inestabilidad persistente tras una lesión multiligamentosa o una luxación de rodilla.
- Una rodilla que sigue fallando pese a haber seguido con constancia un programa sin cirugía.
- Las lesiones asociadas que deben tratarse en la misma intervención, como una rotura de menisco reparable.
La cirugía de ligamentos de la rodilla se planifica como una reparación del ligamento lesionado o como una reconstrucción con injerto, según la naturaleza de la lesión. Los ligamentos arrancados con hueso y las lesiones agudas de la esquina posterolateral pueden ser adecuados para una reparación, mientras que los ligamentos cruzados rotos en su porción media suelen reconstruirse. En las lesiones multiligamentosas, tratar los ligamentos en una sola operación o por fases depende del estado general del paciente y de la movilidad de la rodilla.
El momento de la cirugía forma parte de la decisión. Operar antes de que se haya calmado la hinchazón y se haya recuperado la movilidad aumenta el riesgo de rigidez postoperatoria. Por otro lado, una lesión vascular, una lesión abierta o una luxación de rodilla que no puede reducirse no admiten ningún retraso.
Tiempo de recuperación y vuelta al deporte
El tiempo de recuperación depende del ligamento lesionado, del grado de la rotura y del tratamiento elegido. Una lesión aislada del LCM de bajo grado puede permitir volver a la actividad cotidiana en unas semanas, mientras que tras una reconstrucción del LCA la vuelta a los deportes con giros y de contacto suele llevar más de nueve meses. Las lesiones multiligamentosas tardan todavía más, y la prioridad inicial es recuperar la movilidad y la fuerza muscular.
Los principales factores que influyen en el resultado son el daño asociado de menisco y cartílago, la alineación de la pierna, el cumplimiento del programa de rehabilitación, la edad, la cirugía previa de rodilla y las situaciones que retrasan la curación, como el tabaquismo y la diabetes.
La vuelta al deporte se decide según criterios medibles y no según el calendario. No tener dolor no significa que la rodilla esté preparada para soportar carga, y volver antes de cumplir los criterios aumenta claramente el riesgo de una nueva lesión.
Prevención de las lesiones de ligamentos de la rodilla
No todas las lesiones de ligamentos de la rodilla pueden prevenirse, pero la preparación del deportista marca una diferencia real, sobre todo en las roturas sin contacto.
- Siga un programa de entrenamiento neuromuscular que combine la técnica de caída tras el salto, el trabajo de equilibrio y el fortalecimiento de la cadera y del tronco.
- No se salte el calentamiento antes de los entrenamientos y los partidos.
- Mantenga el equilibrio de fuerza entre el cuádriceps y los isquiotibiales.
- Aumente el volumen y la intensidad del entrenamiento de forma progresiva y evite los ejercicios de alto riesgo cuando esté fatigado.
- Elija un calzado adecuado a la superficie de juego y haga ajustar correctamente las fijaciones de los esquís.
- Complete la rehabilitación tras cualquier lesión previa de rodilla en lugar de abandonarla cuando se calme el dolor.
¿Cuándo debe acudir al médico?
Una valoración precoz tras una lesión de ligamentos de la rodilla garantiza que no pasen inadvertidas las lesiones asociadas y que la rehabilitación empiece en el momento adecuado.
- Oyó un chasquido en el momento de la lesión o la rodilla se le hinchó rápidamente en las primeras horas.
- No puede apoyar peso sobre la pierna ni caminar más de unos pocos pasos.
- La rodilla le falla al girar o cambiar de dirección, o simplemente no le resulta fiable.
- No puede estirar ni doblar del todo la rodilla.
- La hinchazón y el dolor no se calman en unas semanas o reaparecen una y otra vez.
- Tiene entumecimiento, debilidad, frialdad o cambio de color en el pie: acuda a urgencias sin demora.
Para que se valoren sus síntomas de rodilla, puede ponerse en contacto con el Prof. Asoc. Dr. Serkan Sürücü; también puede consultar los demás problemas que se tratan en cirugía de rodilla.