Fracaso de la estabilización del hombro y pérdida ósea
¿Qué significa que una estabilización del hombro haya fracasado?
El término «fracaso» describe un resultado que requiere una nueva valoración; no es un juicio sobre el paciente. Una verdadera inestabilidad recidivante puede consistir en una nueva luxación completa, una subluxación parcial, aprensión en posiciones vulnerables del brazo o una sensación repetida de deslizamiento tras una reparación previa. El dolor o la rigidez persistentes pueden aparecer sin que el hombro llegue a desplazarse y reflejar, en cambio, un daño del cartílago, una patología del manguito rotador, un hombro congelado, la irritación por el material implantado u otro diagnóstico. Estos cuadros no deben agruparse automáticamente. La información general sobre el hombro ayuda a situar la inestabilidad entre otras causas de los síntomas. Una revisión cuidadosa busca identificar qué ocurre ahora, por qué la estrategia original ya no ofrece la función prevista y qué objetivos son importantes para el paciente.
¿Por qué puede reaparecer la inestabilidad?
Los síntomas pueden reaparecer tras una nueva lesión o una carga repetida, pero la recidiva suele ser multifactorial. Es posible que la primera operación no abordara una pérdida ósea combinada de la glena y de la cabeza humeral, una lesión de Hill-Sachs «off-track», una laxitud generalizada, una cápsula distendida o un labrum insuficiente. El tejido puede no cicatrizar, o los anclajes, tornillos, injertos, túneles de perforación y otro material pueden aflojarse, desplazarse o irritar la articulación. Una infección puede simular dolor, rigidez o fracaso. Las crisis epilépticas y otras enfermedades neurológicas pueden generar fuerzas involuntarias potentes y requieren un tratamiento médico coordinado. La rehabilitación y el momento o las exigencias de la vuelta al deporte también influyen en el entorno mecánico, pero la recidiva no debe reducirse a culpar al paciente por su cumplimiento. La luxación recidivante de hombro merece una revisión basada en la causa.
Pérdida ósea bipolar y el «glenoid track»
La pérdida ósea puede afectar a ambos lados de la articulación. La parte anterior de la glena puede perder parte de su reborde de soporte, mientras que la lesión de Hill-Sachs se forma como una muesca por compresión en la cabeza humeral. Estos defectos se valoran conjuntamente, porque un defecto moderado a cada lado puede interactuar durante la abducción y la rotación externa. El concepto de «glenoid track» (recorrido glenoideo) estima si la muesca humeral sigue apoyada en la cavidad disponible. Una lesión «on-track» tiene menos probabilidades de engancharse en el reborde; una lesión «off-track» puede encajarse y hacer palanca sobre la cabeza hacia delante. Las mediciones orientan la planificación, pero también importan los métodos de imagen, la forma de un injerto previo, el deporte, la laxitud y la calidad del tejido. Ningún porcentaje aislado es un umbral universal para todas las decisiones de revisión.
Informes previos, historia clínica y exploración física
Los informes quirúrgicos previos, los datos de los implantes, las imágenes y los registros de rehabilitación pueden aclarar qué se reparó, si se realizó un procedimiento óseo y cómo evolucionaron los síntomas. La historia clínica distingue una nueva luxación traumática de una aprensión progresiva, del dolor sin desplazamiento y de la rigidez. También recoge el control de las crisis epilépticas, la laxitud del tejido conectivo, los síntomas de infección, la exposición deportiva o laboral y las prioridades del paciente. La exploración valora el rango de movimiento, la aprensión, la dirección de la inestabilidad, la laxitud generalizada, la función del manguito rotador y de la escápula, la sensibilidad dolorosa y los signos de artrosis o rigidez. El médico comprueba los pulsos, el color y la temperatura de la mano, la sensibilidad y la función motora, porque el nervio axilar, el plexo braquial y los vasos pueden verse afectados por una luxación o por una cirugía previa.
Radiografía, TC 3D, resonancia magnética y pruebas de infección
Las radiografías muestran la posición de la articulación, la artrosis, las fracturas, la ubicación del injerto y algunos problemas del material implantado. La TC tridimensional es especialmente útil para definir la pérdida ósea de la glena y de la cabeza humeral, la forma e integración de un injerto previo, la posición de tornillos o anclajes y el hueso disponible para planificar la revisión. La resonancia magnética (RM) evalúa el labrum, la cápsula, el manguito rotador, el cartílago y otros tejidos blandos; puede elegirse una artro-RM cuando el detalle capsulolabral es importante y los artefactos metálicos permiten interpretarla. Si es posible una infección, pueden ser necesarios análisis de sangre dirigidos y una punción articular antes de otra operación. No todos los pacientes necesitan todas las pruebas. Las imágenes deben compararse con estudios previos e interpretarse junto con los síntomas y la exploración, no utilizarse como un motivo aislado para operar.
¿Siempre es necesaria una cirugía de revisión?
La revisión no es automática ante el dolor, la aprensión o incluso una alteración en las imágenes. Un paciente sin desplazamientos repetidos puede beneficiarse de un tratamiento del dolor específico para su diagnóstico, de la adaptación de la actividad y de una rehabilitación orientada al movimiento, la fuerza del manguito rotador, el control de la escápula y la confianza. El tratamiento médico es necesario cuando una infección, un trastorno epiléptico no controlado u otra enfermedad sistémica está generando el riesgo. Algunos pacientes aceptan modificar su actividad en lugar de asumir los riesgos adicionales de una revisión. La cirugía cobra más peso cuando una inestabilidad sintomática recidivante limita la vida diaria, el trabajo o el deporte; se identifica una causa estructural corregible, y el beneficio esperado es razonable en relación con el tejido, el hueso y el estado de salud general. La toma de decisiones compartida debe incluir la opción de continuar con el tratamiento no quirúrgico.
Opciones de revisión de partes blandas dirigidas a la causa
Cuando el soporte óseo es adecuado y el labrum y la cápsula siguen siendo reparables, una revisión de la reparación de Bankart con desplazamiento o plicatura capsular puede restablecer la tensión y el rodete del labrum. Puede añadirse un remplissage ante una lesión de Hill-Sachs relevante, fijando la cápsula posterior y parte del infraespinoso dentro del defecto, de modo que sea menos probable que este se enganche en el reborde glenoideo. Es un complemento, no un sinónimo de la reparación de Bankart, y puede influir en la rotación. Los anclajes y el material sueltos o prominentes pueden requerir retirada o recolocación, mientras que un tejido nativo insuficiente puede hacer que la reparación directa sea poco fiable. La página sobre la reparación de Bankart explica el procedimiento primario de partes blandas. Una estabilización de revisión requiere un plan nuevo y no simplemente repetir la colocación previa de anclajes.
Latarjet, bloque óseo libre y reconstrucción capsulolabral
El procedimiento de Latarjet transfiere la apófisis coracoides, con el tendón que lleva unido, a la parte anterior de la glena. Un bloque óseo libre utiliza otra fuente de injerto para reconstruir el reborde de la cavidad, sobre todo cuando la coracoides no es adecuada, un injerto previo ha fracasado o se necesita una reconstrucción mayor. Ningún enfoque es automáticamente superior; la elección del injerto, la cirugía previa, la geometría ósea, el riesgo neurológico y la conversación entre cirujano y paciente determinan la idoneidad. La cirugía con injerto óseo plantea cuestiones de fijación, integración y reabsorción del injerto. La reconstrucción capsulolabral utiliza tejido de injerto cuando la cápsula o el labrum nativos son irreparables, y aborda un problema distinto del aporte óseo. La información general sobre la revisión de la estabilización del hombro sitúa en contexto estas opciones dirigidas a la causa. Pueden combinarse de forma selectiva, pero cada una tiene objetivos y complicaciones propios.
Cuando la artrosis o un daño irreparable cambian el plan
Las luxaciones repetidas, el material prominente y las operaciones previas pueden dañar el cartílago articular. Una artropatía por inestabilidad avanzada y dolorosa, un colapso importante de la cabeza humeral, una insuficiencia del manguito rotador o una superficie articular irreparable pueden hacer improbable que otro procedimiento de estabilización resuelva el principal problema de dolor y función. En un paciente seleccionado, el tratamiento de preservación articular, el tratamiento del material implantado o una artroplastia de hombro pueden entrar en la conversación en lugar de la reconstrucción de la inestabilidad, o además de ella. La prótesis no es una respuesta habitual a la recidiva y puede no resolver los síntomas causados principalmente por laxitud o por eventos neurológicos. La información general sobre la artrosis de hombro explica la valoración del dolor y la rigidez relacionados con el cartílago. La elección depende de la edad, la actividad, el hueso remanente, la función del manguito, el origen del dolor y los objetivos del paciente. Las expectativas deben distinguir entre mejorar la estabilidad y eliminar toda fuente de dolor o rigidez.
Planificación preoperatoria, anestesia y pasos del procedimiento
La planificación revisa la causa de la recidiva, las incisiones, los implantes y los injertos previos, el hueso disponible para la fijación, el riesgo de infección y las enfermedades del paciente. El equipo valora si la operación puede requerir artroscopia, un abordaje abierto, la retirada de material, una reparación de partes blandas, un remplissage o una reconstrucción ósea. La estabilización de revisión se realiza por lo general bajo anestesia, y se considera de forma selectiva un bloqueo regional para controlar el dolor. Durante la cirugía se valoran la integridad de la reparación previa y el cartílago, se trata el material que obstaculiza y se reconstruye el defecto de tejido o de hueso elegido. Cuando es necesario, se da forma a un injerto y se fija, aunque la técnica y la fijación varían. El objetivo es una articulación centrada y estable protegiendo los nervios, los vasos, el cartílago y el hueso remanente, no un resultado garantizado.
Rehabilitación protegida y criterios de vuelta a la actividad
Un cabestrillo y la restricción del movimiento del hombro protegen el tejido reparado o el injerto óseo durante la cicatrización inicial. Las restricciones varían según el tipo de revisión, la fijación, la calidad del injerto y los procedimientos asociados. La rehabilitación progresa desde el movimiento de la mano y el codo y el movimiento protegido del hombro hacia el control activo, la recuperación del rango de movimiento, el fortalecimiento del manguito rotador y de la escápula, la resistencia y la carga específica de cada tarea. Pueden utilizarse imágenes de control para valorar la posición e integración del injerto antes de cargas mayores. La vuelta al trabajo o al deporte se basa en criterios: el hombro debe mostrar una cicatrización estable, un movimiento funcional, fuerza y resistencia adecuadas, una mecánica controlada, ausencia de inestabilidad recidivante o de aprensión significativa, y una exposición gradual y satisfactoria a las tareas. Un calendario por sí solo no puede establecer que se está preparado.
Riesgos, reintervención y signos de alarma
Los riesgos incluyen inestabilidad recidivante, rigidez, dolor persistente, infección, sangrado, lesión de nervios o vasos sanguíneos, daño del cartílago, irritación o fallo del material, fractura y complicaciones anestésicas. Los procedimientos óseos conllevan además riesgo de ausencia de consolidación, mala posición, reabsorción o fractura del injerto, y de artrosis posterior; puede ser necesaria otra operación. Consulte sin demora si presenta fiebre, supuración, aumento del enrojecimiento o del dolor, una mano fría o con cambio de color, nuevo entumecimiento o debilidad, pérdida de movimiento de los dedos, dificultad para respirar u otra luxación. No intente recolocar usted mismo un hombro luxado. Una crisis epiléptica con lesión, pérdida de conocimiento o síntomas neurológicos persistentes requiere una valoración urgente.