Réparation du cartilage du genou
Qu’est-ce que la réparation du cartilage du genou ?
Le cartilage articulaire est le tissu lisse, blanc et légèrement élastique qui recouvre les extrémités des os formant l’articulation du genou. Il répartit les charges sur une large surface et permet aux surfaces articulaires de glisser l’une sur l’autre avec très peu de frottement. La réparation (ou restauration) du cartilage du genou désigne l’ensemble des méthodes chirurgicales utilisées pour combler une perte de substance de cette surface, réduire la douleur et le gonflement et améliorer la tolérance du genou aux charges. Pour situer ces méthodes parmi les autres problèmes du genou, la présentation générale du genou est un bon point de départ.
Deux distinctions comptent dès le départ. D’abord, ces méthodes n’ont pas été conçues pour une usure étendue de la surface articulaire ; elles ont du sens pour des lésions focales entourées de cartilage sain. Ensuite, le tissu de réparation obtenu par la plupart des techniques n’est pas identique au cartilage hyalin d’origine : il se comporte souvent davantage comme un fibrocartilage, avec une résistance mécanique et un comportement à long terme différents. La façon dont ces lésions apparaissent et dont les symptômes sont évalués est présentée sur la page lésion du cartilage du genou.
Pourquoi le cartilage ne cicatrise pas de lui-même
Le cartilage articulaire ne possède ni vaisseaux sanguins, ni vaisseaux lymphatiques, ni nerfs ; il est nourri principalement par diffusion à partir du liquide articulaire. En l’absence de vascularisation, les cellules et les facteurs de croissance qui déclenchent normalement une réponse de cicatrisation ne peuvent pas atteindre la zone lésée ; la capacité naturelle de réparation est donc très limitée. Les lésions superficielles limitées à la couche cartilagineuse ne se comblent généralement pas d’elles-mêmes et peuvent s’élargir sur leurs bords avec le temps.
La situation change quelque peu lorsqu’une lésion atteint l’os sous-chondral sous-jacent : des cellules de la moelle osseuse peuvent alors former un tissu de réparation qui comble la perte de substance. Ce tissu est toutefois principalement un fibrocartilage, moins résistant aux charges que le cartilage hyalin et susceptible de s’amincir. Comme le cartilage lui-même ne comporte pas de terminaisons nerveuses, une lésion peut rester silencieuse au début ; la douleur provient généralement de l’os sous-chondral, de la membrane synoviale et de la capsule. C’est pourquoi l’intensité des symptômes et la taille d’une lésion ne sont pas toujours proportionnelles.
Qui est candidat, et qui ne l’est pas ?
L’indication repose sur plusieurs facteurs évalués ensemble plutôt que sur une mesure isolée : la taille et la profondeur de la lésion, sa localisation (condyle fémoral en zone d’appui, trochlée ou face postérieure de la rotule), l’âge et les exigences d’activité du patient, la concordance réelle entre les symptômes et la lésion, l’axe de la jambe (normal ou dévié en varus ou en valgus), la préservation du tissu méniscal et la compétence des ligaments. Le meilleur candidat est généralement un adulte jeune ou d’âge moyen, actif, présentant une lésion unique et circonscrite, un axe acceptable, des ménisques et des ligaments fonctionnels, et capable de mener à bien une longue rééducation.
À l’inverse, une usure étendue touchant une grande partie de la surface articulaire, des lésions en miroir des deux côtés de l’articulation, un âge avancé avec de faibles exigences d’activité, une maladie générale non contrôlée, une infection articulaire active, un surpoids important, le tabagisme et les situations où une longue rééducation ne pourra pas être suivie réduisent tous le bénéfice attendu ou orientent vers un autre plan. Lorsque l’usure est généralisée, l’objectif passe du comblement d’une lésion à la prise en charge des symptômes ; ces étapes sont présentées sur la page traitement de l’arthrose du genou.
Bilan et imagerie avant l’intervention
Le bilan commence par l’anamnèse : localisation de la douleur, épisodes de gonflement, d’accrochage ou de blocage, et difficulté lors des mouvements en charge comme les escaliers et l’accroupissement. L’examen recherche les points douloureux, un épanchement articulaire, et évalue l’amplitude articulaire, la force musculaire, l’axe et la stabilité ligamentaire.
Les radiographies en charge montrent l’interligne articulaire, l’anatomie osseuse et d’éventuels signes d’usure installée ; si nécessaire, une radiographie de toute la jambe (pangonogramme) permet de mesurer l’axe mécanique et de quantifier une éventuelle déviation. L’IRM précise les contours et la profondeur de la lésion, montre les modifications de l’os sous-chondral comme un œdème ou des kystes, et évalue les ménisques et les ligaments. Malgré cela, la taille réelle d’une lésion et la qualité du cartilage environnant n’apparaissent parfois clairement qu’à l’inspection de l’articulation ; le plan peut donc être volontairement organisé en plusieurs temps autour d’une arthroscopie du genou diagnostique.
Les techniques de réparation du cartilage
Aucune technique n’est supérieure pour tous les patients. Le choix tient compte de la taille et de la profondeur de la lésion, de sa localisation, de l’atteinte éventuelle de l’os sous-jacent, de l’âge et des attentes du patient, ainsi que des interventions antérieures. Les principales options sont :
- Stimulation médullaire (microfractures et leurs variantes) : de petits trous ou canaux sont réalisés dans l’os sous-chondral au fond de la lésion afin que les cellules de la moelle forment un caillot, au sein duquel se développe un tissu de réparation. La technique est relativement simple et réalisée en un seul temps, mais le tissu formé est en grande partie un fibrocartilage, et elle est généralement réservée aux petites lésions circonscrites.
- Autogreffe ostéochondrale (OATS, mosaïcplastie) : des cylindres d’os et de cartilage sont prélevés dans une zone non portante du propre genou du patient et transférés dans la lésion. L’avantage est que la surface transplantée est un véritable cartilage hyalin ; les limites sont la quantité restreinte de tissu donneur et la possibilité de symptômes au site de prélèvement, ce qui la destine aux lésions de petite à moyenne taille.
- Allogreffe ostéochondrale : un bloc d’os et de cartilage provenant d’un donneur et obtenu auprès d’une banque de tissus est taillé pour s’adapter à la lésion, puis implanté. Comme aucun site de prélèvement n’est sacrifié, c’est une option pour les lésions plus étendues et pour celles où l’os situé sous le cartilage a également été perdu ; la disponibilité du greffon, ses conditions de conservation et son intégration à l’os receveur sont les questions déterminantes.
- Méthodes cellulaires (ACI et MACI) : un processus en deux temps. Un petit échantillon de cartilage sain est prélevé lors d’une arthroscopie et les cellules sont multipliées en laboratoire ; lors du second temps, elles sont implantées dans la lésion, soit directement, soit ensemencées sur une membrane. Ces méthodes sont envisagées pour les lésions plus étendues et nécessitent deux interventions, un délai d’attente et un soutien de laboratoire spécialisé.
- Adjuvants biologiques : le plasma riche en plaquettes ou les produits cellulaires issus de la moelle osseuse sont parfois évoqués en complément du traitement chirurgical dans certains cas sélectionnés. Ils ne comblent pas à eux seuls une lésion cartilagineuse, les preuves à leur appui sont mitigées, et ils ne sont pas présentés comme une nécessité systématique.
Corriger les problèmes associés
Une lésion cartilagineuse est rarement isolée, et même la meilleure technique donne de moins bons résultats si l’environnement mécanique qui l’entoure n’est pas corrigé. Une déviation de l’axe de la jambe concentre les charges sur le compartiment lésé et continue de solliciter la zone réparée ; chez des patients soigneusement sélectionnés, une ostéotomie du genou qui reporte la charge vers le compartiment le plus sain est planifiée dans le même temps opératoire ou lors d’un temps séparé. La perte de tissu méniscal concentre de même les charges sur une petite surface ; une déchirure du ménisque est donc évaluée et, chaque fois que possible, une solution qui préserve le tissu est choisie.
La compétence ligamentaire est le troisième facteur déterminant. Si le genou se dérobe de façon répétée, le tissu de réparation subit des contraintes de cisaillement bien avant d’avoir mûri ; un problème associé comme une rupture du LCA est donc traité en même temps que l’intervention sur le cartilage, ou avant celle-ci.
Anesthésie et durée
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, souvent associée à un bloc locorégional pour aider à contrôler la douleur après l’opération. Une intervention arthroscopique pour une petite lésion est relativement courte, alors qu’un transfert de greffe à ciel ouvert, l’implantation d’une allogreffe, le second temps d’une méthode cellulaire ou une ostéotomie simultanée allongent considérablement l’intervention. Certains patients rentrent chez eux le jour même, tandis que ceux qui ont bénéficié de gestes supplémentaires peuvent préférer une courte hospitalisation. Aucune durée fixe n’est promise ; le plan est expliqué à l’avance selon l’étendue de l’intervention.
La première période après l’opération
Le principe directeur de la phase initiale est de protéger un tissu de réparation qui n’a pas encore mûri. L’autorisation d’appui dépend de la technique et de la localisation de la lésion : pour les lésions situées sur une surface fémorale portante, des béquilles et une mise en charge limitée sont utilisées pendant une certaine période, alors que les lésions situées derrière la rotule ou dans la trochlée permettent souvent l’appui, une attelle limitant la flexion du genou. La douleur et le gonflement sont pris en charge par la glace, la surélévation et des médicaments adaptés, et la plaie est gardée au sec.
Éviter l’immobilité complète compte autant que la protection. Les mouvements de la cheville, les contractions des muscles de la cuisse et la mobilisation passive ou assistée du genou dans l’amplitude autorisée sont débutés tôt. Un arthromoteur (mobilisation passive continue, CPM) est utilisé dans certains protocoles pour favoriser une mobilisation précoce et contrôlée, mais les preuves de son bénéfice sont discutées et il n’est pas indispensable pour tous les patients.
Rééducation
La rééducation progresse par étapes et se guide sur les objectifs atteints plutôt que sur le calendrier. La première étape vise à contrôler le gonflement, à retrouver l’amplitude articulaire et à réactiver le quadriceps. La mise en charge est ensuite augmentée progressivement, avec un renforcement en chaîne fermée et un travail d’équilibre et de proprioception soutenus par les muscles de la hanche et du tronc. Plus tard, à mesure que la qualité de la marche se normalise, l’endurance et une mise en charge dynamique contrôlée sont introduites.
Le tissu de réparation met des mois à mûrir ; la disparition précoce de la douleur n’est donc pas à elle seule une raison d’augmenter la charge. Le rythme du programme est adapté à la taille de la lésion, à la technique utilisée, aux éventuels gestes réalisés en même temps et à la réponse du patient.
Reprise du sport
La reprise du sport est décidée sur des critères mesurables plutôt que sur une date. Les principaux sont la disparition durable du gonflement et de l’épanchement, une amplitude articulaire indolore proche de celle de l’autre côté, une force des muscles de la cuisse proche de celle de la jambe saine et une symétrie acceptable aux tests de saut et de réception sur une jambe.
La progression vers ces critères suit une séquence : course en ligne droite, puis changements de direction, puis exercices spécifiques au sport et enfin activités de contact ou à fort impact. Le temps nécessaire varie considérablement selon la technique, la taille et la localisation de la lésion et les éventuels gestes associés d’ostéotomie, sur le ménisque ou sur les ligaments ; c’est pourquoi aucune date fixe de reprise n’est donnée.
Risques et complications
La chirurgie du cartilage comporte ses propres risques : gonflement et épanchement prolongés, raideur due à une mobilité limitée ou à des adhérences, infection, thrombose veineuse profonde, problèmes de cicatrisation de la plaie et douleur qui ne diminue pas autant qu’espéré. Il existe aussi des problèmes propres à chaque technique : formation de kystes ou prolifération osseuse dans l’os sous-chondral après stimulation médullaire, symptômes au site donneur après autogreffe, intégration incomplète d’une allogreffe, et délamination ou hypertrophie du greffon après les méthodes cellulaires.
Chez certains patients, les symptômes ne s’améliorent pas suffisamment et une nouvelle intervention devient nécessaire. Les risques varient selon la technique choisie, la taille et la localisation de la lésion, la qualité des tissus, l’axe du membre et des facteurs propres au patient ; les attentes sont donc discutées ouvertement avant l’intervention.
Alternatives et facteurs influençant le résultat
Toutes les lésions cartilagineuses ne nécessitent pas de chirurgie. L’adaptation des activités, la gestion du poids, un renforcement ciblé et la kinésithérapie, des aides à la marche si nécessaire et la prise en charge de la douleur constituent la première étape pour de nombreux patients. Lorsque l’atteinte devient étendue et qu’une grande partie de la surface articulaire est touchée, l’évaluation s’élargit à la prothèse partielle ou totale du genou. La réparation du cartilage est une option pour des patients sélectionnés entre ces deux extrêmes ; on ne peut pas affirmer qu’elle remplace la prothèse articulaire ou la rend inutile dans tous les cas.
Le résultat dépend de la taille, de la profondeur et de la localisation de la lésion, de l’ancienneté des symptômes, de l’âge et du niveau d’activité du patient, du poids corporel, du tabagisme, de l’axe de la jambe, de l’état des ménisques et des ligaments, du degré d’usure associée de l’articulation et de l’observance de la rééducation.
Quand consulter un médecin ?
Après l’opération, une rougeur croissante, un écoulement de la plaie, de la fièvre, une douleur qui s’aggrave de façon continue, un gonflement rapide du genou, une douleur et un gonflement d’un seul mollet ou un essoufflement soudain doivent être évalués sans délai. Avant toute chirurgie, une douleur du genou qui ne se calme pas au repos, des épisodes répétés de gonflement, d’accrochage ou de blocage et une difficulté dans les escaliers justifient tous une évaluation appropriée. Pour faire évaluer un problème de cartilage du genou, vous pouvez contacter le Pr agrégé Dr Serkan Sürücü.