العلاج بالخلايا الجذعية للركبة
ما هو العلاج بالخلايا الجذعية للركبة، وما الذي ليس هو؟
العلاج بالخلايا الجذعية للركبة تسمية جامعة لحقن مستحضر يحتوي على خلايا داخل مفصل الركبة، وليس اسمًا لإجراء واحد موحَّد. فالمنتجات المعروضة تحت هذا العنوان تختلف اختلافًا جوهريًا في نسيجها المصدر، وفي طريقة معالجتها، وفي ما تحتويه فعلًا، ولذلك فإن المستحضر المحدد المقترح أهم بكثير من المصطلح العام. وتشرح صفحتا العلاج بالخلايا الجذعية في جراحة العظام والعلاجات البيولوجية موقع هذه الحقن إلى جانب الخيارات الأخرى.
أيًّا كان الاسم، لم يثبت أن أيًّا من هذه المستحضرات يبني غضروفًا جديدًا طبيعيًا داخل الركبة. ولا يمكن، استنادًا إلى الأدلة الحالية، الوعد بعكس الخشونة أو استعادة الغضروف المتآكل أو إلغاء الحاجة إلى استبدال مفصل الركبة. والسؤال الواقعي هو ما إذا كان مريض مختار قد يحصل على قدر من التحسن في الألم والوظيفة.
ما المستحضرات التي تُباع تحت هذا الاسم؟
تُطلق العبارة نفسها على منتجات لا يحلّ بعضها محل بعض. ومن المعقول أن تسأل أيها المخطَّط له ولماذا اختير.
- مُركَّز رشافة نقي العظم (BMAC): نقي عظم يُسحب من الحوض، ويُركَّز، ويُحقن في الزيارة نفسها. وهو خليط من أنواع كثيرة من الخلايا والصفائح الدموية والبلازما، لا منتج خلايا جذعية منقّى.
- المستحضرات المشتقة من النسيج الدهني: خلايا تُستخلص من النسيج الدهني للمريض نفسه بمعالجة ميكانيكية أو إنزيمية. ويختلف تركيبها اختلافًا واسعًا بحسب الأسلوب المُستخدَم.
- الخلايا اللحمية المتوسطة المستنبتة (mesenchymal stromal cells): خلايا تُكثَّر في المختبر قبل استخدامها، وتخضع في معظم البلدان لتنظيم يختلف عن المستحضرات الذاتية التي تُحضَّر في اليوم نفسه.
- المنتجات المأخوذة من متبرعين ومنتجات الفترة المحيطة بالولادة: مواد من الغشاء الأمنيوسي أو الحبل السري أو المشيمة. وكثيرًا ما لم تؤكد الاختبارات المستقلة الادعاءات بأنها تحتوي على خلايا جذعية حية.
تقارن النظرة العامة على حقن الخلايا الجذعية في المفاصل بين هذه المجموعات بتفصيل أكبر. ولا يمكن افتراض أن نتيجة مُبلَّغًا عنها لمستحضر ما تنطبق على مستحضر آخر مصنوع من مصدر مختلف وبطريقة مختلفة.
ما الذي يهدف إليه العلاج بشكل واقعي؟
في خشونة الركبة، يكون الغرض المعلن من الحقنة الخلوية هو التأثير في بيئة المفصل وفي الاستجابة للألم بهدف تخفيف الأعراض. والتغيّر في صور الأشعة ليس دليلًا على إصلاح بنيوي؛ فالمقاييس التي يُعتدّ بها هي ألم المريض ومدى حركته ووظيفته اليومية.
ولذلك ينبغي التعبير عن الأهداف بعبارات قابلة للقياس: ألم أقل على الدرج، أو المشي مسافة معينة براحة، أو ليلة أهدأ. أما عبارات مثل «تجديد الغضروف» أو «تجنّب الجراحة كليًا» فليست أهدافًا قابلة للقياس، ولا تدعمها الأدلة الحالية.
ما الذي تُظهره الأدلة في خشونة الركبة؟
الركبة هي المفصل الأكثر دراسة بفارق كبير في ما يخص الحقن الخلوية، ويتناول معظم المنشورات خشونة الركبة. ومع ذلك تختلف الدراسات في المنتج المُستخدَم، ونظام المعالجة، والجرعة، ومرحلة المرض، ومجموعة المقارنة، ومقاييس النتائج، وقد أُجري كثير منها على أعداد صغيرة من المرضى.
تُبلغ بعض الدراسات عن تحسن قصير إلى متوسط الأمد في الألم والوظيفة لدى مرضى مختارين. وبيّنت دراسات أخرى عدم وجود أفضلية واضحة على الدواء الوهمي، أو على حمض الهيالورونيك، أو على العلاج بحقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP). ولا تزال الفائدة طويلة الأمد، والمستحضر الأمثل، والحاجة إلى تكرار الحقن، كلها غير مؤكدة.
لم تتوصل الهيئات المهنية إلى الاستنتاج نفسه. فبعض الإرشادات توصي بعدم الاستخدام الروتيني بسبب غياب التوحيد القياسي والتجارب المقارنة عالية الجودة، بينما تقبل بيانات إجماع خبراء أحدث أن هذا الخيار يمكن مناقشته في حالات مختارة من خشونة الركبة بعد أن تفشل العلاجات الراسخة في تحقيق نتيجة كافية. وهذا ليس مثل الرعاية القياسية المثبتة، ولا يجعل كل مريض مرشحًا له.
من قد يُنظَر في حالته، ومن لا ينبغي له ذلك؟
الحقنة الخلوية ليست علاجًا من الخط الأول وليست جزءًا من الرعاية الروتينية. ولا يمكن مناقشتها عبر اتخاذ قرار مشترك إلا بعد تأكيد التشخيص ومنح العلاجات غير الجراحية الراسخة فرصة عادلة، مع التصريح بعدم اليقين بوضوح.
- يوازن التقييم معًا بين مرحلة الخشونة، وضيق المسافة المفصلية، ومحور الطرف، وتقييد الحركة، ووزن الجسم، والصحة العامة.
- ينبغي أولًا البحث عن سبب الأعراض الميكانيكية مثل الانغلاق أو خذلان الركبة أو الانصباب الكبير.
- الإجراء غير مناسب في حالة عدوى نشطة في المفصل أو الجلد، أو اضطراب نزفي غير معالَج، أو ورم خبيث نشط قيد العلاج.
- في المرض المتقدم مع تلامس العظم بالعظم وتشوّه واضح، من غير المرجح أن تتحقق التوقعات.
في هذه المجموعة الأخيرة، يوفر تقييم استبدال المفصل في الوقت المناسب عادةً تخفيفًا للألم يمكن التنبؤ به أكثر. وتأجيل هذا النقاش أملًا في أن تجعله الحقنة غير ضروري قد لا يفعل سوى إطالة فترة مؤلمة ومقيّدة.
التقييم والتحضير قبل الإجراء
يستند القرار إلى التاريخ المرضي والفحص لا إلى التصوير وحده. وتتناول الاستشارة موضع الألم، ومدة وجوده، وما إذا كان يوقظ المريض ليلًا، والحركات التي تزيده سوءًا، وما جُرِّب من قبل. ويقيّم الفحص مدى الحركة، والتورّم، والثبات، والمحور، والمشية.
تُظهر صور الأشعة السينية مع تحميل الوزن المسافة المفصلية والمحور والنتوءات العظمية؛ ولا يُضاف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) إلا حين تكون تفاصيل الغضروف الهلالي أو الغضروف أو الأربطة قادرة على تغيير الخطة. ويصف دليل علاج خشونة الركبة كيف توجّه هذه النتائج الاختيار بين الخيارات. وحين يكون التهاب المفاصل الالتهابي أو العدوى محتملًا، تسبق تحاليل الدم وبزل المفصل أي حقنة بيولوجية.
يجب الإفصاح مسبقًا عن الأدوية المميعة للدم، والمكمّلات، والحساسية، وأي علاج يؤثر في الجهاز المناعي، ولا ينبغي إيقاف أي دواء دون مشورة طبية. وتسجيل الألم والحركة والوظيفة في نقطة البداية يجعل الحكم على التغيّر الحقيقي في المتابعة أسهل بكثير.
كيف يتم الإجراء
حين يُختار مستحضر من نقي العظم، يكون التسلسل عادةً على النحو التالي، مع إجراء كل خطوة في ظروف معقّمة.
- يُنظَّف الجلد فوق الحوض، ويُعطى مخدر موضعي، ويُحدَّد موضع الأخذ.
- يُسحب نقي العظم بإبرة توضع في العُرف الحرقفي، وغالبًا من أكثر من موضع لتحسين حصيلة الخلايا.
- تُجرى للرشافة عملية طرد مركزي في نظام معالجة مغلق لفصل الجزء الخلوي عن خلايا الدم الحمراء والبلازما الزائدة.
- يُحقن المُركَّز داخل مفصل الركبة، وغالبًا بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو التنظير التألقي (الأشعة المباشرة) للتأكد من موضع الإبرة.
يختلف عدد الخلايا المستخلصة ونوعها بين المرضى وبين الأنظمة، ولا يوجد جهاز يعمل في اليوم نفسه يقدّم جرعة محددة ومضمونة. ومن حق المرضى أن يسألوا عمّا سيُجمع، وكيف سيُعالَج، وما الذي سيُحقن.
يوم الإجراء والرعاية اللاحقة وإعادة التأهيل
يُجرى الإجراء عادةً في اليوم نفسه دون مبيت تحت التخدير الموضعي، وأحيانًا مع تهدئة خفيفة في أثناء سحب نقي العظم. ويستغرق الأخذ والمعالجة والحقن معًا عادةً نحو ساعة إلى ساعتين بحسب النظام المُستخدَم. ولا يُنصح بالقيادة في اليوم نفسه إذا أُعطيت تهدئة أو إذا حُقنت الساق.
من الشائع في الأيام الأولى الشعور بألم في موضع الأخذ وزيادة مؤقتة في ألم الركبة أو إحساس بالامتلاء، ويهدأ ذلك عادةً من تلقاء نفسه. ويكفي في العادة الثلج والمسكنات البسيطة والراحة النسبية. وفي بعض المراكز تُقيَّد مضادات الالتهاب لفترة قصيرة حول موعد الحقنة البيولوجية؛ ولأن الممارسات تختلف، ينبغي اتباع تعليمات الجرّاح المعالج لا قاعدة عامة موجودة على الإنترنت.
الحقنة ليست علاجًا قائمًا بذاته؛ فالنتيجة الوظيفية تعتمد على البرنامج الذي يليها. إذ يُحمى مدى الحركة أولًا، ثم يُعاد بناء قوة العضلة رباعية الرؤوس وعضلات الورك، ويُعاد إدخال التحميل والتمارين الخاصة بالرياضة أخيرًا. ويُخطَّط لكل مريض برنامج مخصّص، والتقدم التدريجي أهم من جدول زمني ثابت لأن أوقات الاستجابة تختلف كثيرًا بين الأفراد.
المخاطر والمضاعفات المحتملة
المخاطر هي مخاطر الحقن داخل المفصل، مضافًا إليها — حين يُؤخذ نقي العظم — مخاطر عملية الأخذ نفسها. وتشمل الألم والكدمات، والنزف أو الورم الدموي، وعدوى المفصل أو الجلد، والنوبة الالتهابية المؤقتة، وإصابة الأعصاب أو الأوعية الدموية القريبة. وقد يستمر الألم في موضع الأخذ من الحوض عدة أيام.
استخدام نسيج المريض نفسه لا يزيل كل المخاطر، لأن التحضير والتداول والإعطاء كلها تحدد التعقيم والمحتوى. وتضيف المنتجات المأخوذة من متبرعين مخاوف تتعلق بانتقال الأمراض وبمعالجة لا يستطيع المريض التحقق منها. ولذلك لا ينبغي أبدًا تقديم المستحضرات الذاتية والمستحضرات المأخوذة من متبرعين على أنها متكافئة.
التكلفة والتغطية التأمينية والواقع التنظيمي
لأن هذه العلاجات لا تُصنَّف في كثير من البلدان رعايةً قياسية مثبتة، فإنها تقع عادةً خارج تغطية التأمين العام والخاص ويدفع المريض تكلفتها. كما أن الوضع التنظيمي للمنتجات ليس موحدًا: فالمستحضرات الذاتية التي تُحضَّر في اليوم نفسه، والخلايا المكثَّرة في المختبر، والمواد المأخوذة من متبرعين تحكمها قواعد مختلفة.
وهذا يعني أن الحقن المتكررة قد تتراكم لتصبح نفقة كبيرة. فالتكلفة، وقوة الأدلة، والخيارات الراسخة المتاحة للمشكلة نفسها، كلها تنتمي إلى النقاش نفسه.
بدائل تستحق المقارنة
قبل الموافقة على حقنة خلوية، من المفيد مراجعة ما يتوفر غيرها للمشكلة نفسها: ضبط الوزن، وتعديل النشاط، وبرنامج تقوية وعلاج طبيعي تحت الإشراف، وتدبير الألم، والدعامات أو النعال الطبية، وحقن الكورتيكوستيرويد أو حمض الهيالورونيك.
لدى مرضى مختارين يكون محور الطرف لديهم غير طبيعي ويقتصر التآكل على حجرة واحدة، يمكن لـقطع العظم التصحيحي للركبة أن ينقل الحمل نحو الجهة الأكثر سلامة من المفصل. وفي المرض المتقدم مع ضيق منتشر في المسافة المفصلية وقيود وظيفية شديدة، قد يقدّم استبدال مفصل الركبة تخفيفًا يمكن التنبؤ به أكثر. ولا يحلّ أي من هذه الخيارات محل غيره تلقائيًا؛ فالقرار يتبع الأعراض والتصوير والصحة العامة والأهداف الشخصية.
متى ينبغي مراجعة الطبيب؟
قبل أي إجراء مخطَّط له، تستدعي الركبة التي تصبح فجأة ساخنة وحمراء ومتورمة بسرعة، أو الحمى، أو الألم الشديد بعد إصابة، أو العجز عن تحميل الوزن، تقييمًا عاجلًا. ولا ينبغي التعامل مع هذه العلامات على أنها نوبة خشونة عادية.
بعد الإجراء، أبلغ دون تأخير عن أي احمرار متزايد، أو إفرازات، أو تفاقم في التورّم أو الألم، أو حمى مستمرة، أو خدر أو ضعف جديد، أو تغيّر في لون الساق، أو صعوبة في التنفس، أو علامات رد فعل تحسسي.
للاطلاع على معلومات عامة عن العلاجات الراسخة لمشكلات الركبة يمكنك مراجعة قسم الركبة، ولتقييم مدى ملاءمة هذا الخيار لك والبدائل المتاحة يمكنك طلب موعد عبر صفحة التواصل.