Trombosis venosa profunda (TVP)
¿Qué es la trombosis venosa profunda (TVP)?
La trombosis venosa profunda es la formación de un coágulo de sangre (trombo) en una de las venas profundas del cuerpo. Se produce con más frecuencia en las venas de la pantorrilla, del muslo y de la pelvis. Tiene gran importancia en ortopedia, porque la cirugía mayor de las articulaciones, las fracturas de la extremidad inferior y la inmovilidad prolongada aumentan de forma notable el riesgo de TVP. Un coágulo puede permanecer en la vena de la pierna, o un fragmento puede desprenderse y viajar hasta el pulmón; por este motivo, la TVP se toma en serio tanto por sus síntomas locales como por la embolia pulmonar potencialmente mortal que puede causar.
¿Cómo se forma un coágulo de sangre?
La aparición de un coágulo en una vena se explica clásicamente por tres factores, que a menudo coinciden en los pacientes ortopédicos.
- Enlentecimiento del flujo sanguíneo: el reposo prolongado en cama, la inmovilidad tras una cirugía o una escayola enlentecen el flujo de sangre en la pierna.
- Daño de la pared venosa: una cirugía o una lesión pueden dañar la superficie interna de la vena e iniciar la formación de un coágulo.
- Mayor tendencia a la coagulación: algunas enfermedades, medicamentos, el embarazo y los trastornos hereditarios hacen que la sangre coagule con más facilidad.
¿Cuáles son los factores de riesgo?
Entre los principales factores que aumentan el riesgo de TVP figuran la edad avanzada, los antecedentes personales o familiares de TVP o de embolia pulmonar, el cáncer, el tabaquismo, el exceso de peso, el embarazo, el tratamiento hormonal o la píldora anticonceptiva y los trastornos hereditarios de la coagulación. En los pacientes ortopédicos, las fuentes de riesgo más destacadas son la cirugía mayor (sobre todo la prótesis de cadera y de rodilla), las fracturas de la extremidad inferior y la inmovilidad prolongada. Las situaciones que combinan traumatismo y cirugía, como las fracturas de cadera, elevan aún más el riesgo, y por eso las medidas preventivas se planifican desde el principio.
¿Cómo aparecen los síntomas?
En ocasiones, la TVP puede evolucionar sin síntomas, y eso forma parte de lo que la hace peligrosa. Cuando existen, los hallazgos más frecuentes son hinchazón, dolor o sensibilidad dolorosa en una pierna, enrojecimiento o cambio de color de la piel, calor al tacto y una sensación de dureza o de «cordón» a lo largo de la vena. El dolor suele comenzar en la pantorrilla y puede aumentar al estar de pie o al caminar. Una hinchazón de una pierna tras una cirugía o una fractura mayor de lo esperado debe valorarse con atención para descartar una TVP.
Embolia pulmonar: una urgencia
En algunos casos, el primer signo de una TVP es una embolia pulmonar, que se produce cuando el coágulo viaja hasta el pulmón y constituye una urgencia potencialmente mortal. Si aparecen falta de aire repentina, dolor torácico agudo (sobre todo si empeora al respirar), latidos rápidos del corazón, tos o tos con sangre, debe buscarse ayuda médica de urgencia sin demora. Estos síntomas pueden aparecer incluso sin una hinchazón evidente de la pierna, por lo que deben tomarse en serio.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración, apoyadas por pruebas de imagen. La ecografía dúplex (Doppler) es el método más habitual, seguro y sin radiación para diagnosticar la TVP. En casos seleccionados puede utilizarse una venografía por resonancia magnética para examinar con detalle las venas de la pelvis y del muslo; hoy en día rara vez se necesita la venografía clásica. Los análisis de sangre como el dímero D ayudan a valorar la probabilidad de un coágulo en situaciones de baja probabilidad, pero no establecen el diagnóstico por sí solos. Pueden solicitarse estudios adicionales de la coagulación cuando se sospecha una predisposición.
Tratamiento: anticoagulantes
Los objetivos principales del tratamiento de la TVP son impedir que el coágulo crezca, prevenir la embolia pulmonar, reducir la formación de nuevos coágulos y minimizar el riesgo de complicaciones a largo plazo. La base del tratamiento es la medicación anticoagulante (que hace la sangre más fluida); el médico elige el fármaco, la dosis y la duración adecuados según la situación del paciente. Como conllevan un riesgo de sangrado, estos medicamentos deben utilizarse siempre bajo supervisión médica y no deben iniciarse ni suspenderse por decisión propia. En casos graves, seleccionados y de alto riesgo, pueden considerarse tratamientos avanzados destinados a disolver directamente el coágulo.
Tratamientos avanzados y filtro de vena cava
En situaciones seleccionadas en las que el tratamiento anticoagulante no es eficaz o no puede utilizarse por el riesgo de sangrado, puede colocarse un filtro en la vena principal (la vena cava). Este dispositivo busca impedir que los coágulos que se desprenden de la pierna lleguen al pulmón. La decisión de utilizar un filtro es individual y se toma solo ante indicaciones concretas, junto con los especialistas correspondientes. En casos avanzados y sintomáticos también pueden considerarse métodos intervencionistas para disolver el coágulo.
Prevención en la cirugía ortopédica
En la cirugía ortopédica mayor, prevenir la TVP es tan importante como tratarla, y por lo general se combinan varios métodos. Moverse pronto y levantarse de la cama es una de las medidas sencillas más eficaces, porque ayuda a los músculos de la pierna a favorecer el flujo sanguíneo. Pueden añadirse medias de compresión o dispositivos de compresión neumática intermitente y, cuando es necesario, anticoagulantes a dosis preventivas. El plan de prevención se personaliza según el tipo de cirugía, el nivel de riesgo del paciente y el riesgo de sangrado. En los procedimientos mayores de la rodilla y de la cadera, estas medidas forman parte de la atención habitual; por ejemplo, en la cirugía de prótesis articular que se trata en la sección sobre el tratamiento de la artrosis de rodilla, la prevención se planifica desde el principio.
A largo plazo: el síndrome postrombótico
Incluso cuando se trata, la TVP puede afectar a largo plazo a la función de las venas en algunos pacientes. En este cuadro, llamado síndrome postrombótico, la pierna afectada puede presentar hinchazón persistente, sensación de pesadez, dolor, cambios de color de la piel y, en los casos avanzados, úlceras. Cumplir el tratamiento anticoagulante, utilizar medias de compresión cuando procede y realizar un seguimiento regular ayudan a reducir este riesgo. Esta valoración también forma parte del seguimiento tras una cirugía por un problema de rodilla o de la pierna.
¿Cuándo debe consultar a un médico?
Una hinchazón, un dolor, un enrojecimiento o un calor nuevos en una pierna deben valorarse sin demora, sobre todo si hay antecedentes recientes de cirugía, fractura o inmovilidad prolongada. La falta de aire repentina, el dolor torácico, los latidos rápidos del corazón, la tos o la tos con sangre pueden indicar una embolia pulmonar y requieren ayuda médica de urgencia. Para que valoren un problema ortopédico o un periodo postoperatorio, puede contactar con el Prof. Asoc. Dr. Serkan Sürücü.